栗媛 张丽华 李小威 蒋友旭 牛少辉 潘壮 许慧艳

【摘要】目的 探讨在老年射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）患者中性别、BMI与甲状腺激素的相关性。方法 选取398例老年患者，其中HFpEF组200例、对照组（无心力衰竭）198例，记录并比较对照组与HFpEF组一般资料、甲状腺激素（FT3、FT4、TSH）、脑钠肽前体水平并进行相关性分析。将HFpEF组分为女性肥胖组、女性非肥胖组、男性肥胖组、男性非肥胖组，分别比较各组甲状腺激素（FT3、FT4、TSH）水平并进行相关性分析。结果 与对照组相比，HFpEF组FT3降低（t=-14.251，P < 0.05）、TSH升高（t=8.650，P < 0.05），FT4无明显差别（t=0.282，P > 0.05），且脑钠肽前体与FT3呈负相关（r=-0.518，P < 0.05），与TSH呈正相关（r=0.381，P < 0.05）;HFpEF组中女性患者FT3、TSH在肥胖组与非肥胖组间比较差异有统计学意义（t=9.510，P < 0.05;t=-2.948，P < 0.05），且BMI 与TSH呈正相关（r=0.606，P < 0.01），与FT3呈负相关（r= -0.641，P < 0.01），FT4在组间无相关性（|r|<0.3，P > 0.05）;男性中，TSH在肥胖组与非肥胖组间比较差异有统计学意义（t=-6.847，P < 0.05），但BMI与FT3、FT4、TSH均无明显相关性（|r|均<0.3，P均> 0.05）。结论 女性与肥胖是导致老年HFpEF发生的危险因素，可能与FT3、TSH的变化有关。

【关键词】老年人;射血分数保留的心力衰竭;性别;体质量;甲状腺激素

【Abstract】Objective To investigate the correlation between gender， body mass index （BMI） and thyroid hormone in elderly patients diagnosed with heart failure with preserved ejection fraction （HFpEF）. Methods A total of 398 patients（≥65 years old） admitted to the Department of Cardiology and Geriatric Ward of the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University from January 2017 to March 2018 were enrolled and were divided into the HFpEF group （n=200） and control group （without heart failure， n=198）. The general data， the levels of thyroid hormones （FT3， FT4 and TSH） and NT-proBNP were recorded and statistically compared between the HFpEF and control groups. Correlation analysis was carried out. HFpEF patients were further divided into four subgroups including the female obesity， female non-obesity， male obesity and male non-obesity groups. The thyroid hormone levels （FT3， FT4 and TSH） were statistically compared among four subgroups. Correlation analysis was performed.  Results Compared with the control group， the FT3 level was significantly decreased （t = -14.251， P < 0.05）， the TSH level was considerably increased （t = 8.650， P < 0.05） and the FT4 level did not significantly differ （t = 0.282， P > 0.05） in the HFpEF group. NT-proBNP was negatively correlated with FT3 （r = -0.518， P < 0.05）， whereas positively correlated with TSH （r = 0.381， P < 0.05）. In the HFpEF group， the FT3 and TSH levels significantly differed between the female obesity and non-obesity subgroups （t = 9.510， P < 0.05;t = -2.948， P < 0.05）. BMI was positively correlated with TSH （r = 0.606， P < 0.01）， whereas negatively correlated with FT3 （r = -0.641， P < 0. 01）. No significant correlation was observed between BMI and FT4 in each group （|r| < 0.3， P > 0.05）. The TSH level significantly differed between the male obesity and non-obesity subgroups （t = -6.847， P < 0.05）， but there was no significant correlation between BMI and FT3， FT4 and TSH （all |r| < 0.3， all P > 0.05）.  Conclusions Female and obesity are risk factors for the incidence of HFpEF in the elderly patients， which are probably associated with changes in the FT3 and TSH levels.

【Key words】Elderly;Heart failure with preserved ejection fraction;Gender;Body mass index;Thyroid hormone

心力衰竭是各种心脏疾病发展的终末阶段。在心力衰竭人群中，有近半数心力衰竭患者的LVEF是大于或等于50%的，而这类心力衰竭被定义为射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）[1]。近些年来，射血分数下降的心力衰竭（HFrEF）发病率呈下降的趋势，但HFpEF的发病率却在逐渐上升，特别以老年女性、肥胖患者为主，其发病机制尚不清楚，且无特殊治疗方法，多以经验治疗为主，所以预后不比HFrEF患者好，甚至猝死风险更大，给社会及个人带来了沉重的负担。既往有研究表明甲状腺激素对心脏舒张功能有影响，而心脏舒张功能障碍为HFpEF的主要特点及诊断依据，甲状腺激素减少可导致心肌重构加重且恶化，从而促进 HFpEF的发生与发展，同时性别、体质量的变化也影响甲状腺激素的水平[2]。因此推测老年女性、肥胖患者易发生HFpEF可能与甲状腺激素的变化有关，但目前这方面的研究却很少。本研究就性别、肥胖及甲状腺激素与老年HFpEF的相关性进行探讨。

对象与方法

一、研究对象

选取2017年1月至2018年3月在郑州大学第二附属医院心内科及老年病房住院的老年患者为研究对象。经筛选共398例患者纳入研究，其中 HFpEF 组患者200 例，对照组患者198例（同期因其他疾病住院，无心力衰竭症状及体征）。根据BMI（中国参考标准：BMI≥28 kg/m2定义为肥胖）将HFpEF组分为女性肥胖组（61例）、女性非肥胖组（63例）、男性肥胖组（42例）和男性非肥胖组（34例）。所有入选患者均知情同意。

纳入标准：①HFpEF诊断根据2016年欧洲心脏病协会急慢性心力衰竭诊疗指南：a.具有心力衰竭症状和（或）体征;b.左心室收缩功能正常：LVEF≥50%;c.脑钠肽前体水平>125 pg/ml;d.存在心脏结构和功能受损的客观证据：左心房扩大和左心室肥厚，但左心室不大，舒张功能不全[经胸超声心动图测定各房室内径、左室壁厚度、二尖瓣舒张早期血流峰值速度（E）、舒张晚期血流峰值速度（A）及比值（E/A）、二尖瓣环舒张早期运动速度（e）及 E/e比值等对左室舒张功能不全进行诊断]，NYHA心功能分级Ⅱ ～ Ⅳ级[3-4]。②年龄≥65 岁;③近3个月内未接受抗炎、糖皮质激素及免疫抑制剂的治疗。排除标准：瓣膜性心脏病、限制性心肌病、AMI、心肌炎、心包疾病、严重肝肾疾病、自身免疫性疾病、肿瘤、甲状腺疾病以及服用影响甲状腺功能药物者。

二、方 法

所有入选本研究的患者于入院后记录其年龄、性别、身高、体质量、吸烟情况、合并高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、糖尿病、心房颤动及服用心血管疾病药物等一般资料;经胸超声心动图检测心脏各项指数;次日晨起空腹抽取静脉血标本，应用电化学发光法测定血清中甲状腺激素（FT3、FT4、TSH）水平，应用化学发光酶免疫分析法测定脑钠肽前体水平。

三、统计学处理

所有数据采用SPSS 21.0进行统计学分析。计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分数（%）表示，组间比较采用χ2检验。计量资料间的相关性采用Pearson相关分析，各危险因素与HFpEF发生的相关性采用多因素Logistic回归分析。相关关系的判定 |r|≥0.95为显着性相关;0.8≤|r| < 0.95为高度相关;0.5≤|r|<0.8为中度相关;0.3≤|r| < 0.5为低度相关;|r| < 0.3为关系极弱，认为不相关;r = 0为无线性相关。P < 0.05为差异有统计学意义。

结果

一、HFpEF组与对照组一般资料比较

2组患者年龄、LVEF、吸烟情况、服用心血管疾病药物情况、合并高血压病、糖尿病的比率差异无统计学意义（P均 > 0.05），HFpEF组患者中女性比例、合并冠心病、心房颤动及BMI高于对照组，差异均有统计学意义（P均 < 0.05），见表1。

二、HFpEF组与对照组实验室指标比较

与对照组比较，HFpEF组患者FT3降低，TSH升高，lg脑钠肽前体升高，差异均有统计学意义（P均< 0.05），Pearson相关分析显示lg脑钠肽前体与FT3呈中度负相关（r = -0.518，P < 0.001），与TSH呈低度正相关（r = 0.381，P < 0.001），2组FT4水平比较差异无统计学意义（P > 0.05），见表2。

以是否发生HFpEF为因变量，以年龄、性别、BMI、吸烟、高血压病、糖尿病、冠心病、心房颤动等因素为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示性别、BMI、心房颤动、冠心病均是发生HFpEF的危险因素（P < 0.05），见表3。

三、以性别和BMI对HFpEF组患者进行分层比较

在女性中，FT3、TSH水平在肥胖组与非肥胖组间差异有统计学意义（P均< 0.05），且BMI 与FT3呈中度负相关（r = -0.641， P < 0. 001），BMI 与TSH呈中度正相关（r = 0.606， P < 0. 001），FT4在组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）;在男性中，TSH在肥胖组与非肥胖组间比较差异有统计学意义（P< 0.05），FT3、FT4在组间比较差异无统计学意义（P均> 0.05），且BMI与FT3、FT4、TSH均无关（P均> 0.05），见表4、5。

讨论

心力衰竭属于心脏“癌症”，是大多数心血管疾病的晚期表现，多年来心力衰竭的治疗没有很大的进展，尤其是药物治疗，许多大型临床试验均以“阴性结果”结束。HFpEF指的是一组具有典型心力衰竭症状与体征且LVEF正常，主要以心脏舒张功能障碍、顺应性减退、僵硬度增高为特征的疾病。HFpEF因其涵盖人群的特异性及病理生理机制的多样性及复杂性，目前仍没有公认的诊断标准，使其不管是药物治疗还是器械治疗方面均缺少确切有效改善临床预后的循证医学证据，现多以对症治疗为主。有研究显示，HFpEF已成为心力衰竭病死率的首要原因[5-6]。HFpEF患者以女性和老年人为主，国外有专家分析了超过两万名的老年心力衰竭患者，在HFpEF患者中，超过79%为女性，且常合并肥胖、高血压病、冠心病、糖尿病等。随着老龄化社会的快速进展，HFpEF患者越来越多，严重阻碍人们生活质量的提高，因此对HFpEF发生发展的病理生理机制的研究变得越来越重要。

目前认为HFpEF的发生主要是由于心肌病理性重构引起左心室顺应性降低和舒张期主动松弛能力受损而导致左心室舒张功能障碍、心搏量减少，从而发生心力衰竭[7]。现国内外已有多项研究发现女性比男性更容易发生HFpEF[8]。其原因可能包括：①男性与女性心脏结构的差别，随着年龄的增加，女性的左心室舒张期弹性和血管僵硬度的增加较男性更加明显，而血管僵硬度增加被认为是HFpEF发生的一个主要危险因素，因此，女性较男性更易患HFpEF;②男性与女性后负荷增加的反应性变化及敏感程度不同，女性心肌肥厚多表现为向心性肥厚，左室腔体积减小，男性心肌肥厚多表现为离心性肥厚，左心室腔增大，且对于后负荷的变化，女性心室肥厚的速度和恢复的程度都高于男性，因此女性心肌对于压力的变化较男性更敏感;③雌激素，据报道女性HFpEF在绝经后的发病率上升明显，提示雌激素的减少与女性HFpEF发生有重要关系，许多动物实验都表明雌激素缺乏与左心室舒张功能相关，使用雌激素替代治疗可使心脏搏出量增加，改善心肌收缩力[9]。同时肥胖是心血管疾病、糖尿病、肿瘤等多种疾病的危险因素，可以使HFpEF发生的风险增加，从本研究可发现HFpEF组女性患者明显多于男性患者，且BMI在2组间存在明显差异，进一步证实了以上观点。

既往研究表明心力衰竭的发生发展过程中伴有神经内分泌系统的异常变化，其中甲状腺激素发挥重要的作用，曾有多篇文献提及血浆FT3具有心脏保护作用，甲状腺功能减退使心肌、血管的重塑发生改变，导致心力衰竭[10]。而对于TSH的作用，多年来许多学者都持保留态度，但也有研究发现血浆TSH水平异常也可能与心力衰竭的发生有重要关系，且有部分学者认为TSH是临床结局的独立预测因子[11]。本研究发现FT3、TSH值在HFpEF组与对照组均有显着差异，且FT3水平与脑钠肽前体呈负相关，TSH水平与脑钠肽前体呈正相关，表明FT3、TSH均与HFpEF的发生相关，且随着心力衰竭程度的加重，可伴有FT3的降低、TSH的增加，故临床工作中检测HFpEF患者血清中的FT3、TSH对了解患者的病情，给予相关治疗指导有重要意义。

肥胖发生的主要原因是能量代谢失衡，而甲状腺激素可增加基础代谢率，因此甲状腺功能降低，可降低机体代谢，甚至甲状腺激素（FT3、FT4）正常也可能导致肥胖，其中可能是因为TSH的作用。相关文献曾有报道，在女性肥胖人群中有明显的FT3及TSH的改变[12-13]。目前性别差异在心力衰竭的研究过程中开始逐渐被重视，在不远的将来必定会有更多的研究成果出现，更好的服务于不同的人群;同时肥胖正在全球流行，因其与甲状腺激素、心力衰竭之间的关系，可使更多人关注肥胖与心力衰竭的相互影响， 了解两者的关系，为控制体质量提供理论依据，不仅可以早期预防，也可以开拓新的治疗方法。本研究为单中心研究，样本量不多，会存在偏倚的可能性，为进一步探讨其中的关系，可能还需要更多中心参加、更大样本的研究。

综上所述，本研究发现在HFpEF中，女性患者FT3、TSH值在肥胖组与非肥胖组间均有明显差异，且与BMI具有相关性，而FT3与TSH又证实与HFpEF的发生有关，可推测女性患者易发生HFpEF的原因还可能与甲状腺激素的变化（FT3降低、TSH增高）有关，且与肥胖具有相关性。

参 考 文 献

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（收稿日期：2018-12-10）

（本文编辑：杨江瑜）