郑福明 王东洲 吴明升 管微 曲扬
【关键词】 腰椎管狭窄症;宫颈癌;腰痛
Neurological pain induced by lumbar spinal stenosis complicated with postoperative cervical cancer pain： a case report Zheng Fuming， Wang Dongzhou， Wu Mingsheng， Guan Wei， Qu Yang. Department of Orth-opedics， the Scecond Hospital of Jilin University， Changchun 130041， China
Corresponding author， Qu Yang， E-mail： 272216812@ qq. com
【Abstract】 The incidence of lumbar and lower extremity pain caused by the tumor invasion into the lumbar muscles after cervical cancer surgery has been rarely reported. It is likely to make a misdiagnosis and mistreatment when the patient also presents with degenerative lumbar changes on the image. In this article， the diagnosis and treatment of one patient suffering from lumbar spinal stenosis with a history of cervical cancer were reported. After the lumbar decompression surgery， the symptoms of lumbar and lower extremity pain were not mitigated. Postoperative PET/CT examination prompted the signs of tumor recurrence. Relevant symptoms were alleviated after local radiotherapy. This case prompts that the causes of pain should be identified for patients who suffer from lumbar spinal stenosis with a history of cervical cancer.
【Key words】 Lumbar spinal stenosis;Cervical cancer;Lumbar pain
腰椎管狭窄症常见于65岁以上的老年患者，由于腰椎的退行性病变引起腰椎管及神经根孔的狭窄，进而对腰椎的神经根和血管产生压迫，出现间歇性跛行和腰部及腿部的酸痛、麻木，严重者可有下肢的肌力下降[1]。宫颈癌的发病率居女性恶性肿瘤的第2位，原位癌高发年龄为30 ～ 35岁，浸润癌为45 ～ 55岁。近年宫颈癌的发病有年轻化的趋势，其转移途径以直接蔓延及淋巴结转移为主，当肿瘤细胞侵袭腰部肌群和腰骶神经根时亦会发生类似腰椎管狭窄的腰腿痛症状，易出现误诊、误治[2]。本文报道1例以腰腿痛为主诉的患者，其有宫颈癌史，又同时合并左侧肾积水、腹腔双侧淋巴囊肿等，病情复杂。经过诊治后，最终确诊其疼痛为宫颈癌的癌性疼痛。该病例临床少见，诊断复杂，现结合患者临床特点及相关文献进行回顾及深部剖析，旨在为相关疾病的诊治提供参考。
病例资料
一、病史及体格检查
患者女，50岁。因“腰痛伴左下肢放散痛3个月”于2018年7月11日收入我院。其于2017年11月因宫颈癌（Ⅱa期，中分化鳞状细胞癌）于我院妇外科行广泛性子宫切除术、双侧卵巢输卵管切除术、盆腔淋巴结切除术、腹主动脉旁淋巴取样、腹股沟深淋巴结切除术、盆腔粘连松结术及盆腔冲洗引流术，宫颈癌术后病理回报：中分化鳞状细胞癌，浸润至宫颈深层，病灶直径大于4 cm，未见确切脉管侵犯，双侧附件、阴道段端及子宫旁组织未见癌，分泌型子宫内膜，淋巴结均未见癌转移，病理学TNM分期T1bN0Mx。术后分别于2017年12月、2018年1月、2018年2月行3次化学治疗，3次化学治疗均采用紫杉醇脂质体（力朴素）300 mg联合洛铂52 mg化学治疗方案。患者既往鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）结果分别为：0.9 ng/ml（宫颈癌术前，2017年11月7日）、0.8 ng/ml （第1次化学治疗前，2017月12月14日）、0.5 ng/ml（第2次化学治疗前，2018年1月8日）、0.6 ng/ml（第3次化学治疗前，2018年2月6日）。该患者未行放射治疗。3个月前患者无明显诱因出现腰痛症状，与活动无明显相关，向左侧臀部、大腿后侧及小腿外侧放射，并有间歇跛行症状，行走约30 m活动受限，当时在我院行腰椎MRI示腰3椎体略前移，腰3 ～ 4、腰4 ～ 5椎间盘不同程度后突，向后压迫硬膜囊呈弧形腰椎管狭窄，建议择期手术治疗。
体格检查：生命体征稳定。患者跛行步态，腰椎活动明显受限，左下肢凹陷性水肿。左下肢小腿外侧、足背皮肤感觉减退，左侧胫骨前肌肌力Ⅲ级;左侧踇长伸肌肌力Ⅲ级，余肌力Ⅴ级。其他体格检查未见异常。
二、实验室及辅助检查
血常规、肝功能、肾功能、粪常规、尿常规均未见异常，未行肿瘤标志物检查。阴道彩色多普勒超声（彩超）：双下腹部囊性包块，右侧附件区见8.9 cm×5.5 cm无回声区，左侧附件区见6.2 cm
×5.2 cm无回声区，见图1。双下肢肌电图结果示：腰骶神经病变，主要累及腰4、腰5神经根。
三、诊治经过
结合患者症状、体征及腰椎影像学检查，经过全科术前讨论，一致认为患者腰腿痛症状为腰椎管狭窄症相关，排除手术禁忌证后，于2018年7月16日予全身麻醉下行腰椎后路椎板减压间盘摘除植骨融合椎弓根钉棒内固定术，手术过程顺利，术后腰椎正侧位X线片无异常。
术后患者左下肢疼痛感觉较术前有所缓解，肌力同术前，术后第2日，患者自述术前症状复现。给予NSAID止痛及热敷、推拿等物理治疗后，疼痛未见缓解。完善术后盆腔增强MRI，结果示左侧腰大肌、髂腰肌内后方可见范围较广的不规则形长T1长T2信号，内可见分隔，边界不清，增强扫描可见边缘及分隔强化，见图2。考虑患者疼痛的可能原因：淋巴囊肿产生压迫？与肾积水有关？宫颈癌复发？经全科会诊讨论决定，完善泌尿系检查明确诊断，同时行妇科减压处置，若病情未见好转，完善PET/CT。患者行双侧肾囊肿穿刺引流1周后，左下肢明显消肿，但疼痛仍未见缓解，多次穿刺引流液行病理检查仅见少量淋巴细胞，未见恶性细胞。静脉泌尿系造影示左侧肾盂、肾盏、输尿管未显影。最后于8月9日为患者完善PET/CT检查，结果示左盆腔局部糖代谢增强，见图3。复查肿瘤标志物，结果示SCC 1.81 ng/ml，神经原性特异性烯醇化酶（NSE）42.29 ng/ml，
综上考虑患者肿瘤复发，左侧输尿管、腰大肌、髂腰肌及左侧髂骨局部受侵，转入吉林大学中日联谊医院放疗科行左侧髂骨及周围转移灶外照射放射治疗（DT 4 000 cGy/20 f），同期应用洛泊增敏（每次20 mg，每周1次），并行尼妥珠靶向治疗（每次400 mg，每周1次），2周后患者左侧腰部、臀部及左下肢疼痛缓解出院，随访至撰稿日未见复发。
讨 论
宫颈癌是妇女的常见恶性肿瘤之一，近年其发病率有明显的增高及年轻化趋势，宫颈癌的诊治十分复杂，若未能进行规范的诊治和严谨的随访，其病情很容易出现控制欠佳，或者出现复发。回顾本例患者宫颈癌的诊疗过程，术后诊疗过程不规范，术后病理结果示病灶直径大于4 cm，且浸润至宫颈深层，原则上应该补充放射及同期化学治疗。患者术后未进行严格随访，2017年11月行手术后，分别于2017年12月、2018年1月、2018年2月行化学治疗，而后当患者2018年4月出现腰腿痛症状时未及时行妇科全面评估检查。
通过分析本例患者的诊治过程，我们得出以下经验：①应重视患者的病史、仔细分析患者临床症状。以患者疼痛作为切入点，疼痛按其产生机制可以分为伤害性疼痛、神经病理疼痛以及中枢敏化性疼痛[4]。腰椎管狭窄症的典型疼痛表现为神经病理性疼痛，其主要临床特点是疼痛区域、感觉减退区域与病变神经支配区高度一致，且疼痛性质主要表现为烧灼、电击、针刺样疼痛[5]。本例患者的疼痛主要为静息痛，并且有非常明显的痛觉过敏。②面对病情复杂病例，在未找到充分的诊断依据前不应忽视症状之间的联系，如患者术前有左侧肾积水，术后完善PET/CT得知，肾积水是由宫颈癌复发侵犯泌尿系统所致，但术前未将肾积水与宫颈癌相联系[6]。另外，淋巴囊肿为盆腔淋巴结清扫术后的常见并发症，盆腔淋巴囊肿的发生常伴有下肢疼痛、下肢水肿、行走不便、腹胀、排尿困难及感染[7-8]。此2项疾病均与宫颈癌联系紧密，不应忽略其内在联系。③应重视多学科协助诊治恶性肿瘤的重要性，恶性肿瘤病情复杂多样，常常累及多个系统，专科医师诊治经验不足，面对复杂的恶性肿瘤病患，进行全面综合分析相对困难。多学科专家协作组（MDT）已经成为国际诊疗趋势，MDT 诊疗模式是以“患者为中心”的学科群工作方式，针对特定疾病，依托多学科团队，制订规范化、个体化、精准连续的综合治疗方案[9-10]。因此，为了让恶性肿瘤患者得到最适合的治疗方案，有必要在各大医院尽快启动MDT。
综上所述，面对有恶性肿瘤病史的患者，在诊断时一定要遵循整体性原则，纵向全面了解患者病史及诊治经过、横向全方位分析患者目前症状之间的固有联系，培养医师正确的临床思维，加速发展MDT，提高对恶性肿瘤患者的诊疗效率。
参 考 文 献
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（收稿日期：2018-10-25）
（本文编辑：林燕薇）
