以纵膈淋巴结肿大为主要表现的结核病误诊原因分析*

张廷梅

(贵阳市公共卫生救治中心， 贵州 贵阳　550002)

以纵膈淋巴结肿大为主要表现的结核病误诊原因分析*

张廷梅

(贵阳市公共卫生救治中心， 贵州 贵阳550002)

[摘要]目的： 分析纵膈淋巴结结核的误诊原因。方法: 收集19例纵膈淋巴误诊病例结核的影像学、实验室及支气管镜检查资料，分析其误诊的原因。结果: 19例患者肺CT扫描均显示为纵膈及肺门单个或多个肿大淋巴结，多数融合成团块状并与周围组织粘连；15例增强扫描显示淋巴结呈边缘环形强化；伴颈淋巴结肿大2例，HIV感染1例；临床误诊为恶性肿瘤9例，结节病4例，淋巴瘤6例；通过CT引导下病灶穿刺，外科手术等方法可获确诊。结论: CT增强扫描及CT引导下经皮病灶穿刺活检均能有效提高纵隔淋巴结结核诊断的阳性率。

[关键词]结核，淋巴结； 纵膈； 误诊； 诊断； 体层摄影术，X线

结核病在我国的发病人数居全球第2位。对结核病的诊断大都不难，胸内淋巴结结核大部分为原发性结核菌感染后造成的肺门区密度增高、呈团块样或分叶样肿块影[1]。单纯纵隔淋巴结结核的诊断较为困难，易误诊为结节病、淋巴瘤或肺癌淋巴结转移等。本文对2008年1月～2014年12月收治的19例以纵膈淋巴结肿大为主要表现的结核病误诊情况作回顾性分析，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

2008年1月～2014年12月收治的19例纵膈淋巴结结核患者，男6例，女13例，年龄6～67岁，平均32岁。14岁以下2例(10.5%)，15～60岁16例(84.2%)，60岁以上1例(5.2%)。临床症状：发热15例，咳嗽胸闷8例，合并颈部淋巴结肿大2例，体检发现1例，既往有子宫癌病史及HIV感染各 1例。 9例误诊为纵膈型肺癌并淋巴结转移，6例误诊为恶性淋巴瘤，4例首诊为结节病，误诊时间1～3个月。

1.2手术及检查

17例患者作支气管镜检查，10例CT引导下经皮纵膈内病灶穿刺，外科开胸手术及外科胸腔镜手术各2例，伴颈部淋巴结肿大的2例患者均作局部穿刺检查。

1.3观察指标

收集19例CT检查或增强扫描可见患者的影像学、实验室及支气管镜检查资料(包括PPD皮试，痰抗酸菌涂片及培养，血肿瘤标记物、血常规检查、自身免疫抗体、HIV检查、肺CT平扫及增强扫描)，分析其误诊的原因。

2结果

2.1肺CT及增强扫描

19例患者纵膈内均可见2.5～5.5 cm的单个或多个肿大淋巴结，多数融合成团块样并与周围组织粘连，同时累及单侧或双侧肺门5例。增强扫描15例见肿大淋巴结呈典型的边缘环形强化(图1)， 4例为不均匀强化。其中3例患者同时PET/CT检查提示纵膈、肺门肿大淋巴结放射性聚集诊断恶性病变。7例患者肺部可见少量斑片样渗出病变。

2.2实验室检查

19例误诊病例中PPD皮试阳性12例(63.1%)，阴性7例(36.8%)；19例患者血肿瘤标记物及自身免疫抗体检查均(-)；1例HIV(+)。白细胞增高9例，骨髓穿刺4例均为感染性改变；19例患者痰及支气管刷检瘤细胞及抗酸菌检查均(-)。

2.3CT引导下经皮纵膈内肿大淋巴结穿刺

19例误诊病例中行穿刺活检10例， 8例病理为结核性肉芽肿，2例为干酪坏死物，其中4例穿刺物抗酸菌涂片阳性；4例外科手术或胸腔镜探查病理均诊断结核，2例颈淋巴结穿刺诊断为结核。1例行支气管镜检查发现右上支气管腔内肉芽病变，病理提示结核。

注：纵膈内多个肿大淋巴结呈典型边缘环形强化图1　以纵膈淋巴结肿大为主要表现的结核病影像学表现Fig.1　Imaging manifestations of tuberculosis with mediastinal lymph node enlargement as the main manifestation

2.4确诊方法

本组CT引导下经皮纵膈内肿大淋巴结穿刺活检10例， 8例病理诊断为结核性肉芽肿，2例为干酪坏死物，其中4例纵隔穿刺物抗酸菌涂片阳性。颈淋巴结穿刺2例均诊断为结核；4例外科手术或外科胸腔镜探查者术后病理均诊断结核。 17例支气管镜检查患者中1例发现右上支气管腔内肉芽病变，病理证实为结核。

2.5治疗与预后

本组获确诊15例，4例为临床诊断，均用异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联抗结核治疗。疗程18～24个月。已完成治疗17例，经治疗后临床症状消失，纵膈肿大淋巴结明显缩小或消失，3例肺内遗留少量纤维病灶，随访1～2年无复发。已治疗13个月1例，纵膈肿大淋巴结明显缩小。1例合并HIV感染者抗结核及抗病毒治疗无效死亡。

3讨论

纵隔淋巴结结核是结核菌感染淋巴系统后的一种类型，在结核病高发地区并非少见，大部分患者合并肺内结核病灶，痰中可检出结核分枝杆菌，诊断并无困难。本组成年患者为主首诊全部误诊，提示成人原发性结核菌感染后造成的纵膈内淋巴结结核极易误诊。肺CT检查对发现纵膈内病变具有重要意义，有助于明确肿物与周围组织器官的关系，并可推断肿物的性质，有助于鉴别囊性，实性病变[2]。淋巴结核作为纵膈淋巴结肿大较为常见的疾病之一，需与淋巴瘤、结节病、淋巴结转移瘤和巨大淋巴结增生症等疾病鉴别[3]，对纵隔或肺门淋巴结肿大患者除作CT平扫外还应作增强扫描，当淋巴结环型强化、分隔样强化时应考虑淋巴结结核的可能[4]，本组增强扫描显示纵膈内肿大淋巴结呈典型的边缘环形强化者占78.9%，具有较高特异性。误诊原因可能为：(1)成人发现纵膈肺门淋巴结肿大会惯性思维考虑为结节病或恶性肿瘤，认为原发结核感染的可能性小；(2)感染结核后出现的免疫抑制会影响PPD皮试结果而导致误判。(3)2例患儿中1例结核性胸膜炎治疗过程中发生纵膈淋巴结肿大易导致误诊；考虑是结核性胸膜炎的胸膜下病变直接侵犯肺门、纵膈淋巴结的逆行感染[5]。另1例因持续高热并白细胞异常增高误为恶性淋巴瘤，经抗结核治疗后完全恢复正常。

单纯纵隔或肺门淋巴结结核病诊断较为困难，由于纵隔内病灶与支气管不相通，痰抗酸菌检查阳性率不高，PPD皮试仅可作为辅助诊断；伴外周淋巴结肿大者局部穿刺可增加诊断依据。支气管镜检查对于发现管腔内病变有一定作用，此外经支气管镜针吸活检、尤其在超声引导下经支气管镜针吸活检对不明原因纵膈淋巴结肿大具有诊断价值[6-8]。CT引导下经皮纵膈内肿大淋巴结穿刺活检是一种创伤小、阳性率高的检查方法，采用多种途径或多种角度选择不同部位进行穿刺，都能实现前、中后纵膈肿块的成功穿刺[9]。本组10例CT引导下经皮纵膈内肿大淋巴结穿刺活检均准确取得有诊断价值标本。

总之，以纵膈淋巴结肿大为主要表现的结核病易误诊，CT增强扫描及CT引导下经皮穿刺活检可以提高诊断阳性率，结合临床症状及其他多种检查方法能够避免延误诊断。诊断性抗结核治疗对于暂时不能明确诊断的患者益大于弊。

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(2016-03-15收稿，2016-05-28修回)

中文编辑： 吴昌学； 英文编辑： 刘华

Analysis of the Causes of Misdiagnosis of Tuberculosis with Mediastinal Lymph Node Enlargement

ZHANG Tingmei

(GuiyangMunicipalPublicHealthCenter&GuiyangPulmonaryHospital,Guiyang550002,Guizhou,China)

[Abstract]Objective: To investigate the causes of misdiagnosis of tuberculosis of mediastinal lymph node. Methods: Imaging, laboratory, and bronchoscopy data of 19 cases of misdiagnosis of tuberculosis with mediastinal lymph node enlargement were collected and the causes of misdiagnosis were analyzed. Results: The lung CT scans of 19 cases showed that all patients suffered from single or multiple enlarged lymph nodes of the diaphragm and the hilus of lung, with most of lymph nodes fusing into mass and adhering to the surrounding tissue. The enhancement scanning of 15 cases showed the lymph nodes took on marginal ring enhancement. There were 2 cases of cervical lymph node enlargement and 1 case of HIV infection. There were 9 cases of clinically misdiagnosed malignancy, 4 cases of sarcoidosis and 6 cases of lymphadenoma, all of which were confirmed by CT contrast enhanced scan and CT guided percutaneous puncture biopsy, surgery and other methods. Conclusion: CT contrast enhanced scan and CT guided percutaneous puncture biopsy can effectively improve the positive rate of diagnosis of tuberculosis of mediastinal lymph node.

[Key words]tuberculosis，lymph node; mediastinum; misdiagnosis; diagnosis; tomography,X-ray

[中图分类号]R734.5

[文献标识码]A

[文章编号]1000-2707(2016)06-0732-03

DOI:10.19367/j.cnki.1000-2707.2016.06.026

网络出版时间：2016-06-16网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160616.1713.042.html