CHADS2与CHA2DS2-VASC评分在老年非瓣膜病房颤患者抗凝治疗中的评估价值*

于 琦, 庄 梅

(1.贵阳市第一人民医院 心内科， 贵州 贵阳 550002； 2.贵州医科大学附院 心内科， 贵州 贵阳 550004)

心房颤动(Atrial fibrillation，AF)是老年人群最常见的心律失常之一，以缺血性卒中为代表的血栓栓塞性事件是其主要危害[1]，因此预防卒中成为非瓣膜病AF患者综合管理的首要内容。与CHADS2评分相比， CHA2DS2-VASc评分更被欧美指南所推荐[2-4]，但在我国AF患者卒中风险评估中，两种评分系统优劣性比较的具体数据尚不多见。近年，新型口服抗凝药因作用肯定、剂量固定及无需常规监测凝血功能等优势逐渐被认可[5-6]，已广泛应用于老年AF患者，但因其价格昂贵及少有临床试验，用于75岁以上的AF患者较少，口服抗凝药华法林仍然是非瓣膜病75岁以上AF人群抗凝治疗的基石。本研究分别运用CHADS2和CHA2DS2-VASc两种卒中评分、HAS-BLED出血评分量化分析我国老年非瓣膜病AF患者卒中或出血风险，探讨不同评分方法的差异，寻求安全有效的抗栓方案。

1 材料与方法

1.1 对象

收集2014年11月～2015年12月心血管内科门诊及住院的非瓣膜病AF患者100例，平均年龄(72.59 ± 4.99)岁，分为65～74岁及≥75岁两组，所有入选患者签署知情同意书，纳入患者的基础资料见表1。纳入标准：心电图和(或)24 h动态心电图诊断为阵发性、持续性或永久性AF。排除标准：感染性心内膜炎、风湿性心瓣膜病、人工瓣膜置换或瓣膜修补术后及甲状腺功能亢进症合并AF。记录入选患者年龄、性别、既往史(有无心力衰竭、高血压、糖尿病、卒中、短暂性脑缺血发作、其它系统性栓塞、肝及肾功能受损、出血、酗酒、合并药物情况等)。

1.2 方法

1.2.1血栓栓塞风险评估 CHADS2评分系统： 总分6分，其中，年龄≥ 75岁、充血性心力衰竭、高血压病史和糖尿病病史各为1分，脑卒中或TIA史各为2分；≥2分为高危组，1分为中危组，0分为低危组。 CHA2DS2-VASC评分系统： 总分9分，其中，年龄65～74岁、充血性心力衰竭、高血压病史、糖尿病史、血管疾病(心肌梗死、周围血管病和动脉斑块病史)、女性各为1分，年龄≥75 岁、脑卒中或TIA史各为2分；≥2分为高危组，1分为中危组，0分为低危组。

表1 100例老年非瓣膜病AF患者基础资料Tab.1 Baseline data of 100 cases of elderly patients with non-valvular AF

1.2.2出血风险评估 采用HAS-BLED评分：总分9分，高血压、肝功能异常、肾功能异常、卒中、出血、国际标准化比值(International Normalized Ratio，INR)易变、高龄(≥ 65岁)、药物、酒精各1分，≥ 3分定义为出血高风险。其中，“高血压”定义为收缩压>160 mmHg，“肾功能异常”定义为长期透析、肾移植、或血清肌酐≥200 μmol/L，“肝功能异常”定义为慢性肝病或肝功能异常(胆红素高于正常上限的2倍，谷草转氨酶、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶高于正常上限的3倍)，“出血”是指既往出血史和(或)出血易感性，“国际标准化比值易变”指该比值稳定或处于治疗范围内的时间<60 %，“药物、酒精”是指同时应用抗血小板药物、非甾体类抗炎药物或酗酒等。

1.2.3临床事件定义 血栓事件包括卒中、短暂性脑缺血发作、心房血栓或外周血管栓塞，出血事件包括大出血和小出血(大出血指颅内出血、血色素下降超过50.0 g/L及需要输2个单位以上的红细胞，小出血包括除前述情况外的皮下血肿、消化道出血(未达大出血标准)、血痰等。“双向事件”：随访期间既发生血栓事件，也发生出血事件。

1.3 治疗方案

研究对象分别行CHADS2及CHA2DS2-VASc评分，但按CHADS2评分系统下不同的危险分层去选择抗栓方案，低危组患者(CHADS2=0分)不予抗凝治疗，中危组(CHADS2=1分)及高危组(CHADS2≥2分)患者予剂量调整的华法林口服(65～74岁组INR 2.0～3.0，≥75岁INR 1.6～2.5[7])。随访期间，分别观察临床事件在两种评分系统中不同危险分层的发生情况。所有的患者均进行华法林的知识教育，以提高治疗的依从性。

1.4 随访内容

随访(1.0±0.2)年，定期(分别为1、2、3、6、9、12个月)收集患者卒中/TIA、心功能情况、血压、外周血管栓塞、肝肾功能、出血情况、是否使用相互作用的药物、酗酒以及INR值等，同时采用CHADS2、CHA2DS2-VASc及HAS-BLED动态评估患者血栓栓塞及出血风险。

1.5 统计学分析

所有数据采用SPSS 17.0软件进行处理，计数资料用率(%)表示，组间比较采用秩和检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 CHADS2、CHA2DS2-VASC评分的危险分层

与CHADS2评分系统比较，CHA2DS2-VASC评分系统的中、高危组患者比例显着增高，低危组患者比例显着降低(P<0.001)，见表2。

表2 CHADS2、CHA2DS2-VASC两种评分系统的危险分层(n，%)Tab.2 Risk stratification of two kinds of scoring system

2.2 CHADS2、CHA2DS2-VASC评分系统风险分层与临床事件

定期随访患者临床事件的发生情况，结果显示CHADS2评分系统中,随着风险分层的增加,临床事件的发生情况增加(P<0.05)，但卒中事件主要发生在低危组患者，见表3。CHA2DS2-VASC评分系统中，随着风险分层的增加,不良事件的发生情况增加(P<0.001)，见表4。

表3 CHADS2评分系统危险分层与临床事件(n,%)Tab.3 The risk stratification of CHADS2 scoring system and the clinical events

表4 CHA2DS2-VASC评分系统危险分层与临床事件(n，%)Tab.4 The risk stratification of CHA2DS2-VASC scoring system and the clinical events

2.3 HAS-BLED评分与出血事件

随访期间，发生出血事件10例(表5)，HAS-BLED评分≥ 3分患者发生出血事件占总出血事件80%，1分及2分组患者发生出血事件各占总出血事件的10%(P<0.001)，见表5。

表5 HAS-BLED评分与出血事件Tab.5 HAS-BLED scores and bleeding events

3 讨论

随着我国人口不断老龄化,老年AF患者总体数量会更进一步加大。非瓣膜病AF不仅占整个AF患者的65.2%[8],而且其发生卒中事件的概率是正常人的5倍,当患者有卒中及短暂性脑缺血(Transient Ischemis Attack,TIA)史，再次发生卒中事件的概率是正常人的10倍[9]。因此，规范合理的使用卒中评分系统以筛查老年非瓣膜病AF患者中的风险人员以及有效抗凝治疗是预防AF相关性卒中的临床工作重点。

本研究对100例老年非瓣膜病AF患者分别进行CHADS2及CHA2DS2-VASc评分以评估患者的卒中风险。结果显示，从危险分层来看，CHA2DS2-VASc评分系统所筛选的高危人群比例显着高于CHADS2评分系统；将CHADS2评分系统中的低危人群重新采用CHA2DS2-VASc评分后,被界定为中、高危人群。此结论和近年来欧美研究结论相似[10]。从随访期间临床事件的发生情况来看，CHADS2评分系统中低危组患者因未行抗栓治疗，仍有卒中事件的发生，且占总卒中人群的50%，因此，CHA2DS2-VASC评分系统可能较好识别我国老年非瓣膜病AF低危及高危组患者。同时也提示了CHADS2评分系统中的低危组患者并不是正真意义上的“低危人群”， 如按血栓栓塞低风险的预测不予抗栓治疗，可能不足以避免血栓栓塞事件的发生。这也和以欧美人群为对象的研究结果相似[11]。

与CHADS2评分系统比较，CHA2DS2-VASc评分系统更加细化了卒中危险因素，如年龄、性别、外周血管病变等。这样细化是有研究数据支撑的，就年龄相关性而言，Framingham研究表明，AF卒中风险的增加是随年龄增加而呈指数增长[12]；而性别差异对AF患者卒中发生的影响在Lane和Lip[13]的研究中也得到了证实；另外，Olesen等[14]的研究中也提到了外周血管病变对AF患者卒中发生的影响。基于国外的众多研究及本研究的结果，我们认为，CHA2DS2-VASc评分系统对于我国老年非瓣膜病AF患者可能适用，且在AF卒中风险的评估中较CHADS2评分系统可能更具有优势。

在选择抗栓治疗的同时，须平衡抗栓的获益与出血的风险。HAS-BLED是评估出血风险简单易行的评分方法。在本研究的随访期间，发生出血事件共10例，其中评分≥3分患者8例(80%)，与HAS-BLED评分系统中出血高风险预测结果一致。此外，该评分系统中所包含的评估项目，除INR值以外，其余在启动抗凝治疗方案前均可获得，使HAS-BLED评分对出血风险的评估更具预测性。在抗凝治疗前临床医师可通过健康教育和针对性治疗去纠正出血的危险因素，如控制血压、戒酒等手段以减少出血风险，增加非瓣膜病AF患者抗凝治疗的机会，以减少临床事件的发生。因此，CHA2DS2-VASC评分结合HAS-BLED评分能更好地识别双重风险的患者，在此血栓/出血风险评估的基础上，华法林抗凝治疗可能降低我国老年非瓣膜病AF患者的卒中及出血风险。

本研究随访期间，“双向事件”的发生主要集中在高龄组人群，因此，随着年龄的增加，“双向事件”的发生增多，该类患者预后差，更需优化抗栓管理。虽然在华法林抗凝治疗下，随访期间仍有临床事件的发生，但无患者因卒中/出血事件致死。有研究证实，AF患者在有效抗凝治疗中，即使发生卒中，其严重程度以及死亡率也比不抗凝/抗凝不足低[15]。因此，充分的健康教育、合理的抗凝治疗及定期评估卒中/出血风险是老年非瓣膜病AF患者临床受益的关键。本研究也存在一定的局限性。首先，入选的研究样本量相对较少，且未纳入经冠脉造影诊断明确的冠心病患者,对于该类患者尤其是急性冠脉综合征合并AF患者的特殊抗凝治疗数据暂缺；其次，CHA2DS2-VASC评分本身具有一定的主观性，如对血管疾病的评估，患者没有提供相关病史不等同不存在相应的血管疾病，可导致实际评分偏低。另外，因研究周期较短，未追踪患者后续临床事件的发生情况。