张万义， 孟庆伟， 胡卫民， 苏燕玲
(1.房山区良乡医院 急诊科， 北京 102401； 2.房山区良乡医院 神经内科， 北京 102401； 3.房山区良乡医院 综合内科， 北京 102401)
脑梗死是临床常见的心脑血管疾病，是由于脑部的血管狭窄或者阻塞，造成局部血供被阻断、导致局部的神经组织缺血缺氧坏死，患者可出现神经功能障碍[1]。脑梗死患者往往起病急、病情进展快，有较高的致残率和致死率，必须及时诊断和积极治疗，降低病死率[2]。有研究发现心脏功能与脑梗死的发生存在一定的相关性[3]，心功能不全者发生脑梗死的几率远高于心功能正常者，心脏疾病已成为脑梗死发生的第3大独立危险因素，合并有心功能不全的急性脑梗死患者的预后更差、病死率更高，且容易复发[4]，因此了解急性脑梗死的患者心功能，有助于对脑梗死病因的判断，也有利于评估其预后[5]。脑利钠肽(BNP)是目前用于心衰诊断的参考指标，也是临床判断早期心源性脑梗死的重要指标[6]。BNP的前体N-末端脑力肽前体(NT-proBNP)具有浓度高、半衰期长、更容易检测及灵敏性高的优点[7]，但目前关于NT-proBNP与急性脑梗的相关研究较少，本研究检测120例老年急性脑梗死患者入院时血浆NT-proBNP水平，分析不同原因脑梗死患者及不同美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分患者血浆NT-proBNP水平，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2017年2月-2018年3月接收的120例老年急性脑梗死患者作为研究组，年龄60～82岁，平均(70.0±2.1)岁，其中男67例、女53例，合并有高血压59例、糖尿病47例；患者均符合全国第四届脑血管病学术会议通过的脑梗死诊断相关标准，经过头颅CT、磁共振成像(MRI)等影像学检查证实，家属知情同意。排除合并有严重的肝肾功能衰竭、严重的心力衰竭或心律失常、最近3个月内发生急性心肌梗死者及严重贫血者。根据ORG10172急性卒中治疗试验(TOAST)的病因分型标准将120例老年急性脑梗死患者分为大血管动脉粥样硬化性脑梗死37例、小血管闭塞性脑梗死35例、心源性脑梗死32例及病因不明性脑梗死16例。另外选取同期收治的老年缺血性脑血管病患者110例作为对照组，其中男62例、女48例，年龄60～84岁、平均(71.2±2.4)岁，其中合并有高血压52例、糖尿病41例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1血浆NT-proBNP检测 所有受检者均在入院时采取空腹静脉血，采用电化学发光法检测血浆NT-proBNP水平。
1.2.2神经功能缺损评定 研究组患者采用NIHSS进行评定其神经功能缺损程度，根据NIHSS评分将患者分为轻度神经功能缺损(≤7分)和重度神经功能缺损(>7分)2个等级。
1.3 观察指标
比较2组患者血浆NT-proBNP水平，比较大血管动脉粥样硬化性脑梗死、小血管闭塞性脑梗死、心源性脑梗死及病因不明性脑梗死患者的血浆NT-proBNP水平及死亡率，比较NIHSS评分≤7分及>7分脑梗死患者血浆NT-proBNP水平，采用Logisitic回归分析心源性脑梗死的独立危险因素。
1.4 统计学方法
2 结果
2.1 各类脑梗死患者的基础疾病
120例老年急性脑梗死患者中，心源性脑梗死患者13例发生房颤(40.6%)，房颤发生率显着高于其他3种类型脑梗死患者，差异有统计学意义(P<0.05)；而各类脑梗死患者并发症(高血压及糖尿病)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
2.2 血浆NT-proBNP水平
结果显示，研究组患者血浆NT-proBNP水平为(304.52±19.27)ng/L、对照组为(124.77±10.53)ng/L，研究组显着高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；如表2所示，心源性脑梗死患者血浆NT-proBNP水平显着高于其他3种类型的脑梗死患者，差异有统计学意义(P<0.05)，而其他3种类型的脑梗死患者血浆NT-proBNP水平间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；如表3所示，NIHSS评分>7分的重度神经功能缺损脑梗死患者的血浆NT-proBNP水平显着高于NIHSS评分≤7分的轻度神经功能缺损脑梗死患者，差异有统计学意义(P<0.05)。
表1 不同类型脑梗死患者的基础疾病比较
注：(1)与心源性脑梗死比较，P<0.05。
表2 不同类型脑梗死患者血浆NT-proBNP水平
注：(1)与心源性脑梗死比较，P<0.05。
表3 不同神经功能损伤程度脑梗死患者血浆NT-proBNP水平比较
注：(1)与NIHSS评分≤7分比较，P<0.05。
2.3 不同类型脑梗死患者死亡率
对不同类型脑梗死患者的死亡率进行比较发现，心源性脑梗死患者的死亡率显着高于其他3种类型，差异有统计学意义(P<0.05)，而其他3种类型 脑梗死患者的死亡率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。
表4 不同类型脑梗死患者的治疗结果比较
注：(1)与心源性脑梗死比较，P<0.05。
2.4 心源性脑梗死患者相关危险因素分析
采用多因素Logisitic回归纳入心源性脑梗死患者年龄、性别、吸烟史、饮酒史、心房纤颤及NT-proBNP因素进行分析，结果显示，年龄、心房纤颤及NT-proBNP为心源性脑梗死的独立危险因素(P<0.01)。见表5。
表5 心源性脑梗死的主要危险因素分析
3 讨论
脑梗死是由多种因素诱发的疾病，主要有动脉粥样硬化、高血压、心脏病及血流动力学变化等[8-9]。患者在出现脑梗死后，因为应激反应产生很大的改变，使得局部的血管和神经组织受到严重破损，一些具备生物活性的肽类物质进一步被释放出来，导致部分血管开始收缩，进而使得缺血更加严重。脑梗死是神经内科疾病，患者脑组织处于持续缺血状态会导致严重后果，因此患者急性发作期给以治疗可以大幅减轻脑组织坏死程度以及神经功能缺损程度[10-11]。BNP在机体脑、心肺以及脊髓等组织中广泛存在，在心脏中的含量最高，一旦心肌受到损伤、坏死，心室合成及释放的BNP更多。因此，在脑梗死患者的临床治疗过程中，患者BNP含量变化与疾病间的关系备受重视[12-13]。
NT-proBNP是BNP激素在进行原分裂以后的N端片段，具有浓度高、容易检测及半衰期较长的优点，比BNP激素具有更强的敏感性[14]。人体血浆NT-proBNP水平是反馈心肌缺血的一个重要敏感性指标，能够作为心肌疾病判定的早期依据[15-16]。有研究显示，PNT-proBNP水平与脑梗死有一定的关系，NT-proBNP与BNP不会在正常人和脑出血患者样本中表达升高，而在慢性伴慢性心力衰竭(HF)患者、急性脑梗死患者及脑梗死伴HF患者样本中均明显升高(P<0.01)，升高程度与HF的严重程度有关，并且脑梗死的面积越大，患者的病情就会更严重，血浆NT-proBNP水平就会越高[17]。本研究结果显示，急性脑梗死患者的血浆NT-proBNP水平显着高于缺血性脑血管患者，且NIHSS评分>7的重度神经功能缺损脑梗死患者的血浆NT-proBNP水平显着高于NIHSS评分≤7的轻度神经功能缺损脑梗死患者，这一结果与既往文献相符，提示血浆NT-proBNP水平能在一定程度上反映出急性脑梗死患者的神经功能损伤程度[18-19]。另外本次研究还发现病因不同的脑梗死患者的血浆PNT-proBNP有很大不同，其中心源性脑梗死患者的血浆NT-proBNP水平升高非常显着，与其他3种类型比较，具有明显差异(P<0.05)。分析应该是由于心源性脑梗死多数是由房颤引起，而房颤引起的栓塞多为大面积脑梗死，因此心源性脑梗死患者中血浆NT-proBNP值比其他3种类型脑梗死患者要显着升高[20]。此外，结果还显示心源性脑梗死患者的死亡率显着高于其他3种类型的脑梗死患者(P<0.05)，提示心源性脑梗死患者的预后更差，需要临床予以鉴别，从而予以针对性治疗。近年来，血浆NT-proBNP已成为预测心源性脑梗死的热点，目前临床上将其应用于心衰的诊断和预后，并且现在有希望对心源性脑梗死的诊断和预后做出预测[21]。本研究中，对纳入的32例急性心源性脑梗死患者，收集包括心脑血管疾病的相关危险因素及患者早期发病时的血浆NT-proBNP值进行回归分析，研究发现患者性别、吸烟史、饮酒史、高血压病史、糖尿病病史对预测心源性脑梗死无明显统计学意义，而患者年龄、发病早期血浆NT-proBNP值及房颤为心源性脑梗死的主要危险因素。房颤是心源性脑梗死的主要发病因素，伴有房颤的脑梗死患者中约52%由房颤引起，而且房颤导致的脑梗死更加严重，并且增加脑梗死复发的风险[22]。随着年龄的增加，房颤发生的风险也增加，因此在本研究中，年龄是心源性脑梗死的主要危险因素之一，即随着年龄的增长，心源性脑梗死的风险就越大。但本次研究纳入的样本量较为有限，因此结果可能存在偏颇，还需要大样本研究进行验证。
综上所述，急性脑梗死患者早期行血浆NT-proBNP水平检测，可有效帮助诊断脑梗死的不同类型，特别是对心源性脑梗死的诊断。
