史珊怡，关睿骞，于志国**
(1.黑龙江中医药大学附属第二医院 治未病科，黑龙江 哈尔滨 150001；2.黑龙江中医药大学附属第二医院 推拿四科，黑龙江 哈尔滨 150001)
腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是指患者腰椎间盘内髓核、纤维环、或软骨板发生的一种退行性病变，临床主要为腰部以下不同部位发生不同程度疼痛，严重者可出现大小便功能障碍。目前对LDH的治疗，主要分为保守治疗与临床手术治疗2种方案，大部分患者采取保守治疗[1]。保守治疗方法包括按摩、推拿、中药热敷等很多种类，亦有采用传统的五段拔伸推拿法对腰椎间盘突出的患者进行治疗，可有效减少椎间盘的退行性病变，对患者的病情也具有一定的改善作用[2-3]。使用五段拔伸推拿法对患者进行治疗时，由于患者对疼痛的耐受能力不一，故而对部分患者存在治疗效果相对一般的情况。中医病因学认为，损伤和风寒湿邪是致病的外在因素，血瘀、寒凝、湿滞是致病的内在因素，无论是外伤瘀血还是风寒湿邪，均可造成腰部的瘀血或风寒湿邪合而为痹造成的腰部阻滞经络、不通则痛，基于以上病因学的中药热敷法也逐步被应用于LDH的治疗[4-6]，但关于五段拔伸推拿法联合中药热敷对腰椎间盘突出症治疗的研究较少，本研究采用五段拔伸推拿法联合中药热敷对60例腰椎间盘突出症患者进行治疗，观察其治疗效果，报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2017年1月-2018年6月进行治疗的120例LDH患者，均符合文献[6]关于LDH 的诊断标准。纳入标准：(1)符合文献[7]诊断标准，(2)年龄16 ～70 岁，(3)CT或 MRI检查确诊为LDH。排除标准：(1)腰椎间盘突出合并椎管狭窄，(2)存在严重心脑血管疾病患者，(3)妊娠妇女，(4)精神疾患，(5)不能全程参与者。所有患者均签署研究和治疗同意书。所有患者采用随机数字表法分为对照组和研究组，每组60例；对照组采用五段拔伸推拿法进行治疗，研究组采用五段拔伸推拿法联合中药热敷进行治疗。
1.2 治疗方法
对照组参考文献[8-11]进行治疗，第一步按摩患侧足踝部，减轻腿部神经的压力及损伤，调整其筋膜、肌肉、神经；第二步按摩患侧骶尾部，调整其患侧骨盆、骶髂关节；第三步按压患侧承扶穴处缓解大腿后外侧疼痛麻木及承扶穴局部疼痛；第四步按压患侧委中穴处(或阳陵泉穴处)，改善患者小腿后外侧疼痛麻木；第五步按压患侧承山穴缓解小腿后外侧疼痛麻木、足部外侧疼痛麻木，每步操作5 min，可酌情适当加减，以患者感觉轻松透热为度；每次25 min(1次/d)，28 d为一个疗程。研究组在使用五段拔伸推拿法进行处理后进行中药热敷，经验方为透骨草20 g，当归、川芎、川乌、防风、牛膝、乳香、红花各15 g，独活、羌活、细辛各12 g，肉桂8 g。将上述药物研磨成粉，加入少许清水进行熬制，熬药时长90 min，获取浓缩溶液，加入少量松节油及蜂蜜调制成糊状，再次加热后敷于患处。根据患者局部疼痛点不同选择不同的热敷点，每次热敷时长10 min(1次/d)，28 d为一个疗程。
1.3 观察指标
收集患者入院时性别、年龄、高血压史、糖尿病史、高血脂症史、吸烟史、饮酒史等基础资料，比较2组患者治疗前及治疗28 d时的VAS疼痛评分及JOA腰背痛评分、腰背伸肌群生物力学指标，比较两组患者治疗28 d时的临床治疗效果。(1)VAS疼痛评分：总分为11个级别，用数字0～10表示，0表示无痛，10代表疼痛最强烈；采集时，病人根据自身疼痛的实际情况，对应者选取一个数字以代表患者自身疼痛程度[12]。(2)JOA腰背痛评分法为LDH的综合评价标准，主要包括主观症状、临床体征、日常活动、膀胱功能4个部分，最高分29分，最低0分，分数越低表明病情越重[13]。(3)腰背伸肌群生物力学指标包括腰背伸状态下峰力矩、平均功率及腰背屈伸比。(4)疗效判断[14-15]，痊愈为临床症状及体征完全消失、可以正常抬腿、对生活和工作无影响，好转为腰痛等临床症状及体征明显缓解、可正常抬腿、对工作无影响、但仍有轻微症状，未愈为临床症状及体征均无显着的缓解。总有效率=(痊愈+好转)/总例数×100%。
1.4 统计学分析
2 结果
2.1 一般基础资料
两组患者性别、年龄、高血压史、糖尿病史、高血脂症史、吸烟史、饮酒史的一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。
2.2 VAS及JOA评分
治疗前，2组患者VAS及JOA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗28 d时，2组患者VAS评分较治疗前显着降低，JOA评分较治疗前显着升高，差异有统计学意义(P<0.05)，且研究组患者VAS评分显着低于对照组患者，JOA评分显着高于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表1 两组患者一般基础资料比较Tab.1 Clinical characteristics of patients with LDH between the control and study groups
表2 两组患者治疗前后VAS评分和JOA评分Tab.2 Comparison of VAS and JOA scores of patients with LDH before and after treatment between the control and study
2.3 腰背伸肌群生物力学指标
治疗前，2组患者腰背伸状态下的峰力矩、平均功率、腰背屈伸比比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗28 d时，2组患者腰背屈伸比较治疗前显着降低，峰力矩、平均功率较治疗前显着升高(P<0.05)，且研究组患者腰背屈伸比显着低于对照组患者，峰力矩、平均功率显着高于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。
表3 两组患者治疗前后腰背伸肌群生物力学指标比较Tab.3 Comparison of biomechanical indexes of lumbar dorsal extensor groups among patients with LDH before and after treatment between the control and study groups
注：(1)与同组治疗前比较，P<0.05 ；(2)与对照组治疗后比较，P<0.01 。
2.4 临床治疗效果
结果显示，2组患者临床治疗效果比较，研究组显着高于对照组，差异有统计学意义(Z=20.341，P<0.01)。见表4。
表4 2组患者治疗后临床治疗效果比较Tab.4 Comparison of clinical effects after treatment between the control and study groups
注：(1)与对照组比较，P<0.01。
3 讨论
LDH作为目前临床上的一种常见疾病，该病患者常以腰部以下不同部位发生不同程度疼痛为主要临床症状，严重者可出现大小便失禁，对患者的生活质量具有较大的影响，故而备受人们关注。目前，就该病的治疗方案而言，临床上有保守治疗与手术治疗2种，通常情况下，患者因经济、术后恢复等原因常选择保守治疗。保守治疗方法包括按摩、推拿、中药热敷等诸多种类，其中推拿因对医院的医疗设备和医疗人员的要求相对较低，因而被广泛使用[16]。但是，有相关研究显示，由于不同LDH患者耐受疼痛的能力不同，推拿仅能满足部分腰椎间盘突出患者的需求，该方式对LDH患者的治疗效果非常有限[17]。
本研究结果显示，两组患者治疗前后VAS评分和JOA评分差异显着。说明对于LDH患者，无论采取何种治疗方法，其疼痛程度及椎间盘病变在一定程度上均会得以改善。原因在于保守治疗可调节患者腰椎内外平衡，促使髓核还纳，从而有效缓解因椎间盘突出压迫神经所形成的疼痛。同时，治疗后研究组患者VAS评分显着低于对照组，JOA评分显着高于对照组；分析原因为对照组患者使用的治疗方法为五段拔伸推拿法，该方法可有效改善病变部位的血液循环，松弛局部肌肉，推拿过程中通过调整手用力的角度可调节腰椎内外平衡，从而在一定程度上减少突出椎间盘对神经的压迫，从而缓解临床症状，减轻患者疼痛[18]；但研究组还进行了中药热敷处理，从中医角度上看，所谓不通则痛，腰腿疼是因筋骨不健或受扭挫而致经络痹阻所导致，在本研究自拟的中药组方中，透骨草具有祛风湿、止痛等作用；川芎、当归具有补血和血敛阴、活血柔筋止痛等作用；牛膝具有强筋壮骨、疏通关节活血化瘀等作用，常用于治疗下半身腰膝关节疼痛；川乌驱逐寒湿、温经止痛的药效尤为明显，适用于治疗LDH患者寒湿痹痛等不良症状。防风则主要用于外感风寒，头痛身痛或风湿痹痛，骨节酸痛患者；红花则具备活血通经、散瘀止痛，其发挥药效主要通过影响心血管系统得以实现，同时红花还具有抗炎消肿的作用，对LDH产生的肿痛缓解效果显着；独活是祛风湿的药物，对肢体风湿痹痛有很好的治疗效果；羌活的药效与防风具有一定相似之处，但相同剂量下其药效强于防风；细辛和肉桂的药效侧重于解表散寒、祛风止痛等[19]。总体而言，该经验方可改善病变部位的血液循环，发挥促进骨形成、抗炎、止痛等作用。
本研究还发现，两组患者治疗前后腰背伸状态下峰力矩、平均功率、腰背屈伸比差异显着。说明对于LDH患者，两种方法均会使患者腰背伸肌群生物力指标均得到一定程度的提升。原因在于推拿治疗可在一定程度上促使突出椎间盘复原，从而减轻对神经的损伤，增加神经对病变部位肌肉的控制[20]。同时，治疗后研究组腰背伸状态下峰力矩、平均功率显着高于对照组患者，腰背屈伸比显着低于对照组患者。分析原因为研究组在推拿的基础联合使用了中药热敷，热敷方式将中药辅料加热后置于病变部位，可以更好松解局部组织，从而缓解神经根黏连或卡压情况，最终改善椎间盘的生物力学关系，使其各项参数回归正常状态；同时热效应对患者局部组织的刺激效果还有助于局部免疫反应的调节，减少局部炎症介质，最终促使组织功能恢复[21-22]。
本研究还发现，研究组患者临床疗效显着优于对照组患者，其中研究组治疗有效患者所占比例(95.00%)显效患者明显高于对照组(83.33%)，该组数据进一步证实了研究组疗法的优势性。
综上所述，相比单一使用五段拔伸推拿法而言，五段拔伸推拿法联合中药热敷对LDH患者进行治疗的效果更佳，患者症状改善也相对较为明显。但是本研究仍有一定局限性，由于尚未对患者进行长期随访观察，观测指标也相对有限，不能依靠已有资料推断研究组临床疗法发挥优势的具体机制及长期效果，后续研究有待进一步验证与探究。
