石慧，王金利，嵇姗，金泓烨，冯俊逸，应站专
(惠山区人民医院, 江苏 无锡 214187)
我国于本世纪初开始实施临床药师制度、并在三级医院配备了一定数量的临床药师，一方面是以诊断和治疗为主的医生在治疗药物的选择和使用上需要药师给予帮助，另一方面是患者需要了解所用药物的作用及方法时需要药师的帮助。慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)发病缓、病程长，反复急性发作会导致患者肺功能出现进行性减退，严重影响生存质量[1]。治疗COPD常用方法有抗感染、抗炎、免疫治疗、氧疗、使用β2受体激动剂、抗毒蕈碱类药物吸入制剂等，其中吸入制剂操作简单、患者使用便捷，COPD患者应用吸入制剂后，药物迅速以高浓度到达靶向部位并发挥药效，同时可减少全身给药导致的药物不良反应[2]。但是，目前仍然有很多患者并不能掌握吸入药物的正确使用方法[3]，或患者依从性差导致药物无法发挥出全部疗效，不利于患者的病情控制。本研究旨在通过临床药师应用“戴明环”(plan-do-check-action，PDCA)的循环管理模式，对使用噻托溴铵粉吸入剂的COPD患者进行干预，从而提高患者的用药依从性、让患者真正掌握吸入剂的正确使用方法和技巧，降低急性发作率，延缓患者的肺功能进一步恶化，使患者的生存质量和劳动能力有所提高；同时能够充分发挥临床药师的职业技能，使临床药学服务落到实处，提高医、护、患对药学服务的满意度。
1 资料与方法
1.1 资料
研究对象为2019年1月—2020年12月呼吸内科收治的80例COPD患者，随机分为对照组和观察组各40名。对照组男33例、女7例，年龄61～86岁、平均(73.78±6.5)岁，病程1～21年、平均(8.3±3.1)年；观察组男32例、女8例，年龄60～88岁、平均(72.75±7.3)岁，病程1～20年、平均(8.1±3.0)年。两组患者在年龄、性别、病程等一般资料上具有可比性，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)符合COPD诊治指南(2013)中COPD诊断标准[4]；(2)年龄≥60岁；(3)排除仍未控制的急性加重期COPD，无慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺源性心脏病、青光眼等；(4)患者意识清楚，认知正常，经本人和家属同意签订知情同意书。
1.2 方法
两组患者均常规给予止咳、化痰、抗感染、吸氧、营养对症支持治疗，同时给与噻托溴铵粉吸入剂治疗，两组患者均随访12周。对照组患者由责任医生或护士讲解噻托溴铵粉吸入剂的使用方法和技巧，在首次用药前和出院时各指导1次，并根据操作进行评分。患者如有疑问及时询问医生或护士。观察组患者由临床药师运用 PDCA 循环的方法对COPD患者进行噻托溴铵粉吸入剂的正确使用方法和技巧的用药教育。计划(plan)成立以科主任为组长的质量持续改进(continuous quality improvement，CQI)小组，组员为1～2名临床药师。认真学习PDCA管理的相关内容和实施方法，与医护人员及患者、家属沟通，分析既往COPD患者使用噻托溴铵粉吸入剂过程中出现过的问题，并制定用药宣教沟通单及评分量表。执行(do)在COPD患者住院期间，临床药师对观察组患者进行“面对面”、“一对一”的用药教育和指导：通过发放吸入制剂的用药教育手册、吸入方法图片展示、观看视频等多种形式为患者详细讲解，强调长期、规律、坚持使用吸入制剂的重要性；临床药师亲自为患者进行示范操作后让患者操作，根据其操作情况进行第1次评分，患者出院当日再次让患者操作后进行第2次评分。在患者出院后定期电话随访，检查患者是否正确使用吸入剂的操作。
1.3 观察指标
于首次用药时和出院当日使用噻托溴铵粉吸入剂操作步骤评分量表[5]对两组患者吸入剂的操作进行评分，统计两次评分情况，比较两组患者操作步骤的正确性；比较两组患者在首次用药时、治疗12周时的用药依从性情况，根据用药依从性评分量表(表1)进行评分，得分越高表明用药依从性越好，得分≥9分为高依从性，<9分为低依从性；随访记录两组患者治疗12周内COPD急性发作总次数；比较两组COPD患者在使用噻托溴铵粉吸入剂前(治疗前)及治疗12周时(治疗后)1秒用力呼气量(forced expiratory volume in 1 second, FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity,FVC)以及FEV1占预计值百分比(forced expiratory volume in one second as percentage of predicted volume,FEV1%pred)。
表1 用药依从性评分量表
1.4 统计学方法
2 结果
2.1 两组各年龄段患者操作步骤评分
对照组由医生或护士讲解噻托溴铵粉吸入剂的操作方法、观察组由临床药师进行用药教育，指导患者进行操作，并分别在首次操作后和出院当日再次操作后对步骤正确性进行评分。结果显示：观察组各年龄段的患者操作正确性评分均有提高(P>0.05)，对照组>79岁患者人群前后两次评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
表2 两组各年龄段COPD患者噻托溴铵粉吸入操作步骤正确性评分
2.2 用药依从性
分别于首次用药时、治疗12周时对两组患者对噻托溴铵粉吸入剂的用药依从性进行评分，结果显示，观察组患者的用药依从性明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表3。
表3 两组患者用药依从性比较分]
2.3 在治疗12周内的急性发作情况
随访12周，记录两组患者在使用噻托溴铵粉吸入剂治疗12周内的急性发作情况。结果显示，观察组患者在12周内急性发作的次数、发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表4。
表4 两组患者治疗12周内急性发作发生情况比较
2.4 噻托溴铵粉吸入剂吸入前和治疗12周时FEV1、FVC、FEV1% pred值
结果显示，观察组患者在治疗12周后FEV1、FVC、FEV1%pred较治疗前明显升高(P<0.05)。见表5。
表5 两组患者治疗前、治疗12周时FEV1、FVC、FEV1%pred值(n=40)
3 讨论
COPD是一种常见的呼吸内科慢性疾病，在社会的老龄化、雾霾、大气污染越来越重、主动和被动吸烟等因素的影响下，COPD的发病率明显升高。对于COPD的患者来说，反复发作、迁延不愈的病情，使患者的生存质量受到很大影响，同时也成为家庭和社会的负累。COPD患者的肺功能无法完全逆转，但是可以采用药物预防急性发作和减轻发作症状，减少发作次数，以维持肺功能[6]。噻托溴铵粉吸入剂是长效抗胆碱能药物，可以与平滑肌的M3受体结合产生扩张支气管平滑肌的作用，同时可以24 h持续抑制乙酰甲胆碱诱导的支气管收缩作用[7]，主要用于COPD患者的维持治疗，减少COPD急性加重，改善患者的肺功能[8-9]，但需要患者坚持长期用药。在COPD患者的用药过程中存在很多问题可能导致其中断治疗或者症状控制不佳，如患者的用药方法不正确、用药断断续续或仅仅是发作时才用药等依从性不高的情况，因此临床药师如果能在COPD患者用药期间进行有效的干预，使患者提高用药依从性，让患者能够坚持长期、规律、正确使用吸入制剂，可以有效减少COPD患者的急性发作次数，提高其生存质量。
20世纪50 年代初, 美国曼哈顿着名的质量管理专家爱德华.戴明提出一种标准化、程序化、科学化的管理方式，由计划(plan)、执行(do)、检查(check)、处理(action)四个阶段的循环反复形成PDCA 循环，又称“戴明环”。PDCA 循环被广泛用于医疗和护理、药学、病案管理、感染管理、临床技能培训等各领域，可以有效提高工作效率、管理质量、医疗安全等[10-17]。PDCA管理模式是一种普遍适用的管理哲学，可以使管理质量在不断的发现问题、解决问题的循环过程中向上提升[18]。通过运用 PDCA 循环管理可以持续提高临床药学的工作效率，减少临床不合理用药情况，持续改善临床药学的管理质量[19]。有研究发现，在临床药师咨询服务中开展PDCA 循环管理模式，能够及时发现服务中存在的问题，可以尽快制定对策，使服务质量得到明显改进[20]。李军[18]经过研究之后认为，PDCA 循环管理能够显着提高住院患者对雾化吸入疗法的依从性，对改善患者预后起到重要作用。
本研究中临床药师通过PDCA循环管理，对应用噻托溴铵粉吸入剂治疗的COPD患者在用药过程中的正确性、依从性进行分析，查找影响因素，并针对主要原因开展一系列药学服务，如发放吸入剂用药教育手册及操作图片、观看操作视频、亲自为患者进行“一对一”、“面对面”的示范操作、纠正患者错误的使用方式等，确保患者能够完全掌握噻托溴铵粉吸入剂的使用方法，提高患者用药的正确性。本研究结果显示，临床药师通过PDCA循环管理模式对COPD患者的用药正确性进行干预后，与对照组相比，观察组的患者用药正确性有了明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)。
为了提高患者的用药依从性，临床药师坚持每日药学查房，如实记录患者的理解和接受情况，及时询问前1天吸入剂的使用情况并要求患者当场进行演示，多与家属沟通交流使其重视并督促患者，使患者逐步形成规律正确的用药习惯。对于部分因经济条件差导致用药依从性差的患者，临床药师耐心为其讲解COPD疾病的基本常识，使患者理解规律及按时使用吸入制剂的意义，有效减少急性发作次数及住院次数。CQI小组每月召开小组会议，及时发现问题并寻找原因，临床药师针对检查阶段发现的问题进行真因分析，制定用药教育的重点，在下一个PDCA 循环中进行解决。本研究结果显示，临床药师通过PDCA循环管理模式对COPD患者的用药依从性进行干预后，与对照组相比，观察组的患者用药依从性明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)；随访12周发现，观察组的患者急性发作发生的人数、次数和发作率均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；同时也发现，经过临床药师的有效干预，与对照组相比，观察组患者在治疗12周后FEV1、FVC、FEV1%pred较前明显改善(P<0.05)。
临床药师应用PDCA 循环对患者用药过程进行全程动态分析评估，可以及时有效的解决患者在用药过程中出现的问题，使患者更容易理解和接受用药宣教，从而提高患者用药的正确性和依从性；在提高患者生存质量的同时，也使患者对药学服务更加满意及信任，使临床药师的职业价值得以充分体现，对临床药学服务的发展起到重要的促进作用。
