曲安奈德喷鼻对CRS切除术后患者鼻黏膜纤毛传输功能、Eos及IL-33的影响*

王娜娜， 李玲霞， 延青， 苗伟

(延安大学附属医院 耳鼻喉科， 陕西 延安 716000)

慢性鼻-鼻窦炎(chronic rhinosinusitis，CRS)属鼻腔慢性化脓性炎症，是常见耳鼻喉科疾病，病因复杂，常累及多个鼻窦，临床症状表现为鼻塞、嗅觉障碍及头疼等，病情严重者可导致呼吸道感染加重，甚至发生颅内感染，难以根治，严重影响患者生活质量[1]。鼻内镜下切除术是治疗CRS的有效手段，可有效清除患者病变组织、恢复鼻窦解剖结构及生理功能[2-3]。临床研究表明，嗜酸性粒细胞(eosinophils，Eos)浸润会释放多种炎症因子而损害纤毛传输功能，白细胞介素33(interleukin 33，IL-33)则会诱导Eos浸润，从而加重鼻窦内分泌物潴留、细菌滋生和黏膜炎症的发生发展[4-6]。CRS术后使用曲安奈德鼻喷雾剂进行治疗，可有效控制Eos浸润、IL-33水平及纤毛传输功能[7-8]，但临床研究较少。因此，本研究对360例CRS患者进行对比研究，探讨了CRS切除术后曲安奈德喷鼻对患者鼻黏膜纤毛传输功能、Eos浸润及IL-33的影响，为CRS切除术后治疗提供经验参考，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年9月—2020年9月收治的360例CRS患者作为研究对象，要求符合《CRS诊疗指南》的诊断标准[9]，并经内窥镜、X线或CT扫描确诊，符合鼻内镜切除手术适应证并接受鼻内镜手术，入组前1周内无使用其他药物治疗，无鼻部手术史，治疗依从性良好；同时排除合并严重肝肾等重要器官功能障碍者、合并恶性肿瘤疾病和自身免疫性疾病者、合并其他呼吸系统疾病者、妊娠期和哺乳期妇女、合并严重精神障碍和认知功能障碍者、试验药物禁忌症者。CRS患者男237例、女123例，年龄31～77岁、平均(47.35±11.84)岁，病程1～7年、平均(3.85±0.68)年，既往有CRS家族史者97例。按随机数字表法将360例CRS患者均分为对照组和观察组，2组患者一般临床资料构成见表1。所有患者均签署研究知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1手术方法 2组患者均由同一医疗团队进行鼻内镜下腺样体切除术，具体方法为：患者局麻，内窥镜下切除鼻腔内病变组织，清除鼻腔内分泌物，保留正常鼻腔黏膜，矫正鼻窦腔内变异结构，以膨胀海绵填塞支撑，建立鼻腔通气及设置引流，术后常规抗感染治疗。

1.2.2药物治疗 对照组患者CRS切除术后第7天开始采用生理盐水(国药准字S10870001，北京天坛生物制品股份有限公司)灌洗鼻腔，1次/d；观察组患者CRS切除术后第7天开始采用曲安奈德(国药准字H20051175，昆明源瑞制药有限公司)喷鼻治疗，初始剂量为220 μg，逐渐降至110 μg，1 次/d。2组患者均连续使用3个月。

1.3 观察指标

1.3.1临床疗效评价[10]2组患者治疗3个月时进行临床疗效评价：显效为临床症状完全消失，鼻内镜检查无脓性分泌物、鼻窦口开放良好、鼻窦腔黏膜上皮化；有效为临床症状明显改善，鼻内镜检查见少量脓性分泌物、鼻窦腔黏膜轻度肿胀或见少量肉芽组织形成；无效为临床症状无改善或加重；将显效和有效合计为总有效，计算总有效率[总有效率=(显效人数+有效人数)/治疗人数×100%]。

1.3.2鼻黏膜纤毛传输功能指标测量 2组患者于治疗前和治疗3个月时采用糖精清除试验测量鼻黏膜纤毛清除率(nasal mucociliary clearance rate，NMCR)、鼻黏膜纤毛清除速度(nasal mucociliary clearance speed，NMCS)及鼻黏膜纤毛传输速度(nasal mucociliary transmission speed，NMTS)评价鼻黏膜纤毛传输功能。

1.3.3鼻黏膜Eos计数 2组患者于治疗前和治疗3个月时采用扩鼻器扩鼻，以拭子采集鼻黏膜组织标本，制造包蜡块并切片，行苏木精-伊红(hematoxylin-eosin，HE)染色和免疫组织化学显色，随机选取5个视野采用光学显微镜进行Eos计数。

1.3.4血清IL-33检测 2组患者于治疗前和治疗3个月时采集空腹静脉血5 mL，离心后取上清液备检。采用酶联免疫法检测IL-33水平，所有操作严格按照试剂盒(北京GenWay Biotech公司)说明书进行。

1.3.5不良反应 观察2组患者治疗期间出现的恶心、咽干及头疼等不良反应情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般临床资料

2组患者性别、年龄等一般临床资料比较，差异均无统计意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 观察组与对照组患者的一般临床资料Tab.1 General clinical data of observation group and control group

2.2 临床疗效

观察组患者总有效率高于对照组，差异有统计意义(P<0.05)。见表2。

表2 观察组与对照组患者的临床疗效[n(%)]Tab.2 Clinical efficacy of observation group and control group[n(%)]

2.3 鼻黏膜纤毛传输功能

治疗前，2组患者NMCR、NMCS及NMTS比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前相比，2组患者治疗后NMCR、NMCS及NMTS均明显提升，差异均有统计学意义(P<0.001)；与对照组相比，观察组患者治疗后NMCR、NMCS及NMTS均明显提升，差异均有统计意义(P<0.001)。见表3。

表3 观察组与对照组患者治疗前后NMCR、NMCS及Tab.3 NMCR, NMCS, and NMTS of observation group and control group before and after treatment

2.4 鼻黏膜Eos计数和血清IL-33水平

治疗前，2组患者Eos计数和血清IL-33水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前相比，2组患者治疗后鼻黏膜Eos计数和血清IL-33水平均明显下降，差异均有统计学意义(P<0.001)；与对照组相比，观察组患者治疗后鼻黏膜Eos计数和血清IL-33水平均明显下降，差异均有统计学意义(P<0.001)。见表4。

表4 观察组与对照组患者治疗前后鼻黏膜Eos计数和血清IL-33水平Tab.4 Eos count and serum IL-33 levels of observation group and control group before and after treatment

2.5 不良反应

观察组患者不良反应总发生率与对照组比较，差异无统计意义(P>0.05)。见表5。

表5 观察组与对照组患者不良反应的发生情况[n(%)]Tab.5 The occurrence of adverse reactions in observation group and the control group[n(%)]

3 讨论

CRS是鼻窦黏膜和鼻腔的慢性炎症，发病率较高且反复性发作，属于耳鼻咽喉科的难治性疾病。Chang等[11]认为，CRS发病机制较复杂，与免疫功能紊乱、鼻腔上皮细胞功能障碍及致病菌感染等诸多因素相关。目前，鼻内镜手术是治疗CRS常用且有效的手段，通过高分辨率可视冷光源进行微创手术，可有效切除鼻窦病变组织、恢复窦道同期功能、改善临床症状，具有视野清晰、操作精确、创伤小及最大限度保护鼻腔内部结构等优点[12-14]。尽管鼻内镜切除术能够稳定患者血液流变学状态、减轻应激反应、促进鼻腔上皮细胞恢复、缩短鼻窦腔黏膜上皮化时间、保护鼻腔及黏膜组织，但变态反应及炎症反应在术后依然存在持续性作用，影响手术效果[15-17]。因此，尽管鼻内镜切除术对治疗CRS有比较高的疗效，但术后复发风险依然较高。赵耀新等[18]认为，鼻内镜切除术仅能为慢性炎症转归提供必要前提条件，并不能直接清除鼻窦黏膜炎症。故此，CRS切除术后需结合药物治疗才能提高手术疗效和患者预后。

本研究对CRS切除术后患者采用曲安奈德喷鼻治疗，相较于仅以生理盐水灌洗，其无论是临床总有效率，还是对患者鼻黏膜纤毛传输功能、Eos浸润及IL-33炎症因子水平，均有显着改善效果。尽管在不良反应发生率上，术后采用曲安奈德喷鼻治疗的患者略高于使用生理盐水灌洗的患者，但差异无统计学意义(P>0.05)。这主要是因为，作为中效糖皮质激素的曲安奈德具有持久且强效的抗炎、收缩血管及抗瘙痒等功能，通过喷鼻给药可使药物与鼻腔病变部位充分接触，从而大大促进了CRS患者术后恢复[19-21]。CRS的鼻黏膜病变表现为大量炎症细胞浸润，产生不同炎症因子及趋化因子，促进鼻息肉的产生和生长，从而加速鼻塞程度进展[22-23]。Eos由辅助型T细胞2(T helper 2 cell，TH2)细胞产生，其释放的毒性阳蛋白可对鼻黏膜细胞进行选择性浸润，损伤上皮细胞，加重鼻黏膜组织的炎症损伤，而且随着Eos浸润程度升高可致组织肿胀而阻塞窦口、迁延病情而影响术后恢复[24]。鼻黏膜纤毛的传输功能可以对吸入呼吸道的气体颗粒进行过滤，对鼻腔内聚集的致病菌进行清理，同时还可以对吸入气体的温度与湿度起到调节作用。曲安奈德促进鼻部血管收缩，可有效改善患者鼻黏膜纤毛传输功能。IL-33是IL家族的促炎因子，对Eos、TH2等多种细胞活化具有诱导作用，进而参与并促进机体炎症反应[22]。IL-33参与炎症反应主要通过激活Eos和肥大细胞而产生TH2细胞因子实现的。刘汝洋等[23]的研究也证实，IL-33可促进嗜酸性粒细胞性鼻息肉和非嗜酸性粒细胞性鼻息肉产生和生长，从而改变患者鼻腔局部解剖结构而引发CRS。从上面分析结果可以看出，术后曲安奈德喷鼻治疗可显着降低Eos计数和IL-33表达水平，说明CRS术后患者机体炎症及细胞浸润状况得到明显控制及改善，故而促进NMCR、NMCS及NMTS显着提高，降低了患者术后复发的风险，从而最终大幅提高了手术的临床总有效率。

综上所述，CRS切除术后采用曲安奈德喷鼻治疗，有助于患者鼻黏膜纤毛传输功能显着提升、嗜酸性粒细胞浸润及机体炎症状态改善，临床疗效显着，且不良反应不明显，值得临床予以推广应用。