徐媛， 潘光辉， 左石， 李海洋
(贵州医科大学附属医院 器官移植科， 贵州 贵阳 550004)
肝移植(liver transplantation，LT)是终末期肝病及肝脏肿瘤的重要治疗手段之一，因手术时间长、创伤大以及术后使用免疫抑制剂等因素，使得患者免疫调节机制紊乱，从而增加了术后排异或感染的风险[1]。白细胞介素-2(interleukin-2，IL-2)、IL-6、IL-8及IL-10是由多种细胞来源又具有多向性作用细胞因子[2]，具有刺激T细胞增殖活化、炎症反应、免疫应答以及免疫调节方面的作用[3-6]，但这些细胞因子与LT患者术后CRP、PLT血清学表达之间的关系缺乏确切地研究结果[7-8]。本研究收集了145例LT术后患者的一般情况以及术后第1天时IL-2、IL-6、IL-8、IL-10、总胆红素(total bilirubin，TB)、直接胆红素(direct bilirubin，DB)、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、降钙素原(procalcitonin，PCT)等血清学指标，分析其发生感染的危险因素，并探讨IL 4项与CRP、PCT之间的相关性，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 一般资料
以2018年1—6月145例行LT术患者作为研究对象，男109例、女36例，年龄19～72岁、平均51.75岁；其中肝癌79例(54.5%)、乙肝后肝硬化47例(32.4%)、酒精性肝硬化5例(3.4%)、原发性胆汁性肝硬化3例(2%)、自身免疫性肝病3例(2%)、多囊肝3例(2%)、肝豆状核变性2例(1.4%)、药物性肝功能损害2例(1.4%)。根据围手术期感染情况分为感染组(n=15)和非感染组(n=130例)。纳入标准：(1)行经典原位肝移植患者；(2)年龄≥18岁；(3)术前术后规范使用免疫抑制剂。排除术后48 h死亡或自请出院患者。
1.2 研究方法
1.2.1治疗方法 在全身麻醉下行肝移植手术，术中予0.9%氯化钠注射液100 mL+甲泼尼龙500 mg静滴后，开放门静脉前予0.9%氯化钠注射液100 mL +巴利昔单抗20 mg静滴。术后第1天甲泼尼龙240 mg静滴，后每日减量40 mg，直至用量为20 mg后改为口服维持。胃肠道功能恢复后，按病人体质量及CYP3A5基因分型予相应剂量的他克莫司胶囊+吗替麦考酚酯胶囊口服。
1.2.2观察指标 收集两组患者的年龄、性别、原发疾病、是否合并乙肝病毒感染等一般情况以及术后第1天的IL-2、IL-6、IL-8、IL-10、TB、DB、PT、CRP以及PCT等血清学指标。所有血标本均在LT术后第1天清晨空腹采集，抽取不抗凝静脉血3 mL，血标本室温静置 约1 h，3 000 r/min离心10 min 后分离血清，检测IL-2、IL-6、IL-8、IL-10、CRP、PTC、TB及DB等血清学实验指标。按患者术前肝功能Child-Pugh分级[9]将患者术前肝功能情况分为A级(5～6分)、B级(7～9分)以及 C级(≥10分)，按术中出血量分为少量(出血<500 mL)、中等量(出血500～1 000 mL)、大量(出血量>1 000 mL)。
1.3 统计学方法
用 SPSS 20.0 软件进行数据分析。非正态分布计量资料以M(P25,P75)形式记录，计数资料以n(%)形式记录，组间各计量指标采用Mann-Whitney检验进行组间比较，计数指标采用χ2检验进行比较；若为连续变量，用Kruskal- Wallis秩和检验得出, 如计数变量理论数<10，用Fisher精确概率检验得出；条件回归法对单因素分析中具有显着性意义变量进行多因素logistic回归分析，探究鉴别术后感染的相关因素；P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
两组LT患者的性别、年龄、原发病以及是否合并乙肝等情况比较，差异无统计学意义 (P>0.05)，见表1。
表1 两组患者的一般情况比较Tab.1 Comparison of general data between two groups
2.2 血清学指标
两组LT患者静脉血中TB、DB、PT以及CRP比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其中感染组患者血清TB、DB高于非感染组，感染组PT高于非感染组、CRP低于非感染组(P<0.05)。见表2。
表2 两组LT患者血清学指标比较[M(P25,P75)]Tab.2 Comparison of serological indexes between two groups[M(P25,P75)]
2.3 术前肝功能分级与术中出血量
两组LT患者术前肝功能Child-Pugh分级比较，差异有统计学意义(P<0.05)；而术中出血量等级比较，差异无统计学意义 (P>0.05)。见表3。
表3 LT后感染组与非感染组患者术前肝功能分级及术中出血量比较Tab.3 Comparison of preoperative liver function grading and intraoperative blood loss between infection and non-infection groups after LT
2.4 LT患者围手术期发生感染的独立危险因素
将LT患者TB、DB、PT、CRP以及Child-pugh分级纳入logistic回归分析，结果显示，DB、CRP是LT患者围手术期发生感染的独立危险因素(P<0.05)。见表4。
表4 LT患者围术期发生感染危险因素logistic回归分析Tab.4 Logistic regression analysis of risk factors for perioperative infection in patients with LT
2.5 IL 4项与PCT、CRP的相关性分析
Spearman相关性分析显示，IL-6与CRP水平呈负相关(r=-0.397，P<0.001)，IL-10与CRP水平呈负相关(r=-0.431，P<0.001)；IL-2与PCT水平呈正相关(r=0.247，P=0.006)。见表5。
表5 LT术后患者IL 4项与PCT、CRP的相关性Tab.5 The association of 4 types of interleukins with PCT and CRP in patients after LT
3 讨论
有报道LT术后的患者，术前Child-Pugh评分、冷缺血时间、术前生化指标、手术时间、术后生化指标等因素，可能增加术后排异或感染的风险[10]。有研究发结果显示，现总白细胞计数、TB、早期胆道并发症、CRP是 LT 后早期感染并发症的独立预测因素[11]，移植后早期脓毒症患者生存率低，脓毒症发生率与移植前血清PCT水平相关[12]。IL-2、IL-6、IL-8及IL-10是多种细胞来源又具有多向性作用的细胞因子，可在急性炎症反应期诱导肝脏合成多种炎性介质，产出包括CRP在内的大量急性相蛋白，参与感染时固有免疫的识别和激活途径[13]。但是目前对这4种细胞因子在肝移植术后的机体内环境中表达及其与感染发生的关系缺乏研究，因此，本研究对145例LT患者的IL 4项进行了收集和分析，观察其在LT术后病人中的表达，试图寻找移植术后感染患者的IL 4项与感染相关指标的关系。
一般认为，IL-8是来自单核细胞的诱导性趋化因子，IL-10的功能是通过抑制IL-6和促进IL-4的分泌来实现的，但它们之间的相互作用目前仍未有明确报道[14-15]。而在感染的预测方面， Zant等[16]认为IL-6可以为术后细菌脓毒症的检测提供较好的动力学依据。监测IL-2等细胞因子产生的T细胞变化，有利于根据个人的实际感染风险定制免疫抑制和预防措施[17]。本研究发现IL-6、IL-10与CRP均呈负相关，这与理论上IL-6参与全身炎症反应、是肝脏急性反应期的主要诱导因子、可刺激肝脏和上皮细胞分泌CRP等传统观念有所不同[18]。LT病人术前术后使用激素及舒莱，阻断了IL-2受体链从而阻断反应性T细胞的信号传导，导致虽然IL-6升高但靶信号受阻[11]，因此CRP不能及时表达。而IL-10作为免疫抑制因子，能够抑制Th-1和巨噬细胞的活化[19]，通过抑制IL-2、TNF等炎症因子释放，减少CRP在血浆中的表达[20]。PCT在人体内的稳定性较好，因此在IL-2升高时，合成的PCT直接释放入血，使得IL-2与PCT的表达成正相关关系[21]。这与本研究的结果是相符合的。本研究还发现DB及CRP为感染的独立影响因素，DB升高将增加患者的感染风险，CRP与感染呈负相关。这可能与患者在使用免疫抑制剂后，反应性T细胞的信号传导受到较彻底的阻断有关，CRP的合成降低从侧面也反应出患者较强的免疫抑制程度[22-23]。
综上所述，CB、CRP是LT术后患者发生感染的独立危险因素，早期联合监测LT患者外周血白介素4项(IL-2、IL-6、IL-8、IL-10)、CRP以及PCT水平变化可能有利于临床评估患者的感染风险。
