张婷， 张巧愉， 赵航， 李玉萍**， 张素敏， 毛春燕
(1.中国人民解放军陆军第73集团军医院妇科, 福建 厦门 361000； 2.贵州医科大学 分子生物学实验室， 贵州 贵阳 550004)
输卵管因素导致不孕而就诊的育龄妇女中，输卵管积水原因占比高达30%[1]，由于输卵管积水症状的特殊性，其积水会逆流回宫腔，引起慢性子宫内膜炎的发生[2]，加上机械冲刷及胚胎毒性最终不利于胚胎的着床，目前临床可采用多种手术方式治疗输卵管积水，如多孔腹腔镜下输卵管切除术、宫腔镜下积水输卵管栓堵术、或单孔腹腔镜下输卵管切除术[2-4]，多孔腹腔镜下输卵管切除术为传统的手术方式，单孔腹腔镜输卵管抽芯切除术(laparoendoscopicsing-site surgert, LESS)则因其手术切口较为隐蔽、还兼顾了切口的美观性等优点而成为目前最容易被患者接受的一种手术方式[3]。目前，关于如何减少术中输卵管结构的损伤及卵巢血供的影响，从而降低卵巢功能损害的风险，增加术后受孕机率，国内外研究尚少。本文通过比较经脐单孔腹腔镜输卵管抽芯切除术与传统多孔腹腔镜输卵管切除术的治疗效果及对卵巢功能的影响，为临床进行输卵管手术提供借鉴，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2018年1月—2021年1月就诊的输卵管积水患者100例，按照随机数字表方法将研究对象分为实验组(采用单孔腹腔镜输卵管抽芯切除术)和对照组(多孔腹腔镜输卵管切除术)，所有手术均在医院妇科进行。纳入标准：(1)符合参考文献[4]关于输卵管积水的诊断标准，(2)术前相关检查无禁忌症;(3)所有手术均经患者同意并签署知情同意书自愿手术。排除标准 ：(1)有严重精神障碍性疾病;(2)重度肥胖[体质量指数(BMI)>35 kg/m2];(3)全身麻醉风险高的患者及其他无法配合完成手术患者;(4)既往曾接受过双侧或单侧输卵管整形术、双侧或单侧输卵管切除术。
1.2 手术方法
两组患者、完善术前检查，排除相关手术禁忌症。对照组患者行多孔腹腔镜输卵管切除术：全身麻醉并行气管插管，取膀胱截石位、常规消毒铺巾，在脐孔周围0.5 cm处穿刺，建立气腹，腹内压维持在10～12 mmHg；于脐孔上缘作弧形切口长1.0 cm，置入传统腹腔镜观察盆腹腔情况，并于麦氏点及脐、反麦氏点连线中点处分别做手术切口0.5～1 cm，以 trocar 穿刺、取出针芯，将各类手术器械依次置入穿刺器[5]，双极电凝输卵管系膜及间质部并剪断，予0/2可吸收线“8”字缝合双侧宫角，必要时电凝各处手术创面并止血[5]。实验组行经脐单孔腹腔镜下输卵管抽芯切除术：麻醉及消毒方式同对照组，于脐部正中心经皮肤切开20～25 mm的纵向切口，采用文献[6]的手套端口进腹系统穿刺、建立人工气腹(气腹压力同对照组)；腹腔镜直视下将穿刺针从前腹壁(避开膀胱)向输卵管浆膜层和管腔之间分次注入约20 mL灭菌注射盐水，在输卵管表面肿胀时，采用超声刀由输卵管伞端向输卵管间质部沿浆膜层做一个纵向切口，直至显露输卵管管芯，沿该切口将输卵管管芯与浆膜分离直至同侧宫角处，再用超声刀完整切除整条输卵管管芯(标本送病理检查)。术后检查手术创面，采用双击电凝出血点或使用0/4可吸收线沿输卵管对其浆膜进行纵向连续缝合，若出血不多，该缝合步骤可省略。
1.3 观察指标
比较2组患者输卵管轻度、中度和重度积水情况，观察输卵管外观病理特征(轻度或中度及重度粘连所占比例，轻度或中度粘连主要包含无粘连或者膜样粘连、重度粘连主要包含致密粘连或输卵管僵硬及伞花缺失)，记录手术时间、术中出血、肛门排气时间及住院时间，观察术后感染、切口疝、渗液以及盆腔包裹性积液等并发症的发生情况；于术前及术后第1个月月经周期的第3天采集外周静脉血检测卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone， FSH)、雌二醇(estradiol，E2)水平，同时采用阴道超声检查窦卵泡数[7]；采用Prince-Henry 5级评分法[8-9]比较2组患者术后第1天切口疼痛程度，静息时剧烈疼痛、难以忍耐为4分，静息时偶尔疼痛、可以忍耐为3分，深呼吸时有疼痛、安静状态下无疼痛为2分，偶尔有疼痛为1分。
1.4 统计学方法
2 结果
2.1 一般资料
两组输卵管积水患者年龄、BMI、不孕年限、FSH、E2、及窦卵泡数等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。
表1 两组输卵管积水患者一般资料比较
2.2 术中输卵管积水程度和病理特征
结果显示，两组输卵管积水患者中，输卵管轻度及中度积水与重度积水占比比较、轻度及中度粘连与重度粘连占比比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 两组患者输卵管积液量及粘连程度[n(%)]
2.3 手术时间、术中出血、肛门排气时间及住院时间
2组患者手术均顺利完成，没有中转开腹病例，手术成功率均为100%，但实验组中有1例病例因盆腔粘连重加用一个5 mm辅助trocar。统计结果显示，实验组患者手术时间长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者术中出血量、肛门排气时间及住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 两组患者手术时间、术中出血、肛门排气时间及住院时间比较
2.4 并发症
两组输卵管积水患者术后均没有发生切口疝，实验组出现切口感染3例、切口渗液2例、盆腔包裹性积液2例，并发症发生率为12.00%；对照组中出现切口感染、盆腔包裹性积液各2例，切口渗液1例，并发症发生率为10.00%；2组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，并发症经对症治疗后均临床治愈。
2.5 血清FSH、E2水平及卵巢窦卵泡数
结果显示，2组输卵管积水患者术前血清FSH、E2水平及卵巢窦卵泡数比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1个月时，2组患者血清FSH水平与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)，血清E2水平较术前升高、卵巢窦卵泡数量较术前降低，实验组患者的这些变化更显着，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。提示术后1个月时2组患者的卵巢功能均有所下降，对照组的卵巢功能下降更明显。
表4 两组患者术前及术后1个月时血清FSH、E2水平及卵巢窦卵泡数
2.6 术后的疼痛评分
结果显示，实验组术后第1天切口疼痛程度评分等级高于对照组，差异有统计学意义(Z=2.039，P=0.041)。见表5。
表5 两组输卵管积水患者术后第一天疼痛评分
3 讨论
“微创式手术”是近年来手术方式发展过程中的一种趋势。近年来，妇科临床中的治疗性腹腔镜已经有了巨大的发展。尤其是腹腔镜下的输卵管治疗手术，该手术创伤小，恢复快，术时手术视野暴露充分，光线充足，图像放大，便于辨认微小病变，使输卵管手术效果更趋完美[10-11]。既往的多项研究均证明了腹腔镜手术作为一种新兴的手术方法，其在治疗干预中，最大限度的保证了腹腔内环境的稳定状态和完整性[12]。
目前，临床常用的术式为腹腔镜下多孔输卵管切除术及经腹输卵管切除术；这两种手术方式均使用了类似的方法来切除输卵管，即电凝和切割。有文献报道，使用电凝跟切割的方式对输卵管和卵巢相关血管系统的损伤及影响是可能相似，如果输卵管切除术改变了流向卵巢的血流，从长远来看，可能会导致不必要的副作用，例如卵巢功能下降、排卵异常、甚至绝经期提前[13]。王婉童等[14]观察到双侧输卵管切除术后卵巢储备功能降低。王咏莲等[15]发现，与传统的输卵管切除术相比，输卵管非手术治疗不会影响卵巢功能，而且能很好的提高临床妊娠率。与接受腹腔镜输卵管切除术治疗的对象相比，先前接受过腹腔镜取芯输卵管切除术并随后接受胚胎移植的患者的临床受孕率显着提高[16]。以上文献结论与本文研究结果相类似；在本次研究中，两种手术方案均取得了成功，但输卵管抽芯切除组的患者术后卵巢功能较输卵管切除术更好，且差异具有统计学意义。这可能是与以下几个原因有关：80%卵巢支部分与卵巢动脉几乎以相等的血液供应卵巢；输卵管与卵巢解剖位置邻近，卵巢动脉分支、子宫动脉上行分支的卵巢支在输卵管系膜区相互吻合形成弓状血管网；在传统的输卵管切除术中，完全切断了其余卵巢血供，使得卵巢血供完全来自子宫动脉，导致卵巢功能会发生严重改变[17]。本文的抽芯切除术的方式，保留了输卵管系膜血管网的完整性及侧支循环，从而降低了因为血供异常导致的卵巢功能的减退。
本次研究中，2种术式皆未产生发生切口疝，并发症主要为感染、渗液及腹腔脏器粘连，两组的并发症比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示两种手术的安全性没有明显差异。但实验组的手术时间较对照组略长(P<0.05)。产生这种原因可能是因为单孔腹腔镜病例数不多，手术器械使用不熟练，以及单孔腹腔镜手术“筷子效应”的操作熟练程度相关；但即使如此，其术中出血量、肛门排气时间以及住院时间与对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05)，说明单孔腹腔镜下输卵管抽芯切除术是安全，可行的。张艳萍[18]的研究也提示：若医师在积累一定的单孔腹腔镜手术经验后，克服单孔腹腔镜手术中的“筷子效应”，在保证手术效果的同时，能最大程度的缩短手术时间，进一步减少术后创伤及不良反应。另外，本次研究中，实验组术后第1天的切口疼痛程度高于对照组，这与张坤等[19]研究相似。通过相关文献分析，导致该结果的原因可能跟单孔腹腔镜肚脐切口需要分层缝合，因缝线而产生的异物不适感增加有关；另外，也不排除术后疼痛与患者预期不同而增加疼痛评分可能[20]。发展单孔腹腔镜的初衷是因为“肚脐”这个自然腔道，其神经及血管的分布较少，切口隐蔽，能在一定程度上保证术后伤口美观性的最大化，从而提高患者的满意度；且该手术方式的手套进腹系统除了可根据腹部切口皮下脂肪的厚度进行调节，同时，还有额外带有弹性的3～4个通道允许将直径为 3 ～15 mm的器械引入腹腔，而不会出现 CO2气体泄漏。且在手术结束后通过接解除手套端口外侧的缝线，可以轻松快速的移出该系统，并取出切除的组织做进一步的病理检查。随着缝合技巧的改进，或者术后加用局部浸润麻醉药物，可减少切口疼痛等该类现象的发生。
综上所述，若把握好合适的手术适应症，单孔腹腔镜下输卵管抽芯切除术可以用于治疗输卵管积水，且与传统多孔腹腔镜下输卵管切除术相比，更能防止卵巢功能降低的风险,安全、可行、有效，前景广阔，具有临床推广价值。
