激光微创牙冠延长术对牙体缺损的修复效果*

宋彦蓉, 刘洪静, 丁福根, 钟锟

(贵州医科大学 口腔医学院, 贵州 贵阳 550000)

牙冠延长术是一种实用性牙周手术,通过手术方法去除部分牙龈组织和(或)牙槽骨来重建牙冠的生物学宽度,降低牙齿龈缘位置,增大健康牙体组织在口腔中的暴露量,达到后期修复和美学要求[1-2],适用于龋损、牙齿折裂达龈下或修复体刺激生物学宽度等残根残冠需要增加临床牙冠的情况[3]。传统牙冠延长术是先行牙周翻瓣术,再采用高速涡轮机修整去除部分骨组织,虽有一定的治疗效果,但存在手术创伤较大、龈缘切除位置不精确、牙槽骨暴露过多、术中出血较多、手术时间较长等问题,进而导致术后疼痛感较为严重,术后愈合时间过长,且可能引起术后牙龈退缩等并发症[4]。在激光微创牙冠延长术中,激光可以在不翻瓣情况下,使用激光光纤在牙龈龈沟内进行牙槽骨的修整与切除[1],术后无需缝合,充分暴露牙结构的同时减少出血,使微创外科需求得以实现[5],但关于激光微创牙冠延长的确切疗效报道较少。本研究通过与传统牙冠延长术进行对比,观察激光微创牙冠延长术对残根残冠患者术后疼痛程度、龈缘位置(position of gingival margin,PGM)、菌斑指数(plaque index,PLI)、出血指数(bleeding index,BI)、松动度及咀嚼状况等的影响,为牙残根残冠患者的临床治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年1月—2021年10月行牙冠延长术患者48例,随机均分为观察组与对照组。纳入标准:(1)患牙断端位于龈下≤3.0 mm,具保留价值;(2)X 线片显示患牙行根管治疗且根充完善,牙根长度具备桩冠修复的基本条件;(3)患者完成牙周基础治疗,患牙无松动,且口腔卫生保持良好;(4)无全身性疾病、药物过敏史等,妇女无妊娠,无手术相关禁忌证。排除标准:(1)合并高血压、糖尿病患者;(2)合并风湿或类风湿关节炎患者;(3)合并血液疾病、免疫疾病患者;(4)妊娠期或哺乳期女性患者;(5)合并心肺肾功能障碍患者;(6)既往有精神疾病史,或理解能力差,不能进行正常对话和交流患者;(7)1个月内存在感染史患者;(8)因其他原因中断治疗患者。

1.2 治疗方法

1.2.1材料及设备 FOTONA激光(德国)、牙周探针、OM±2350口腔显微镜(中国速迈)、Gracey刮治器(美国豪孚迪)、NSK高速涡轮机(日本)、15号手术刀片和刀柄、松风球钻(日本)、必兰(4%阿替卡因肾上腺素溶液)。

1.2.2治疗方法 观察组采用激光微创牙冠延长术:患者进行口内、口外消毒、铺巾,术区局部麻醉,显微镜辅助下,以激光去除牙体组织断缘以外的多余牙龈;Er:YAG激光LP 模式下修整牙龈软组织,能量80 mJ、功率1.60 W、频率20 Hz、水4% 、气3%,依据患牙情况和美观需求切除牙龈组织,行牙龈成形术;调整 Er:YAG 激光至SSP 模式(能量120 mJ、功率2.40 W、频率20 Hz、水8%、气3%),在不翻瓣的前提下,使激光工作尖与牙体长轴平行,根据修整过的龈缘位置进行牙槽骨修整,去除部分牙槽骨至距断端4 mm位置(使用牙周探针进行测量),而后去除龈瓣内肉芽组织及根面残余牙周膜纤维,防止有再附着形成;最后调节Nd:YAG 激光为MSP模式(功率1.50 W),行术区封口、理疗,不需缝合与拆线。对照组采用传统牙冠延长术,患者口内、口外常规消毒铺巾,术区局部麻醉,翻瓣,暴露牙槽骨;高速涡轮机+球钻标记距断端4 mm处,水平去除牙槽嵴顶至标记点处,手工刮治器去除根面残留牙周纤维组织、肉芽组织,修整牙龈边缘、龈瓣复位至牙槽嵴顶处,缝合。 术后即刻行X线片拍摄。两组患者术后均采用复方0.12%氯己定含漱液含漱1 min,早晚各1次,含漱1周,对照组术后1周后拆线。术后3个月再行X线片拍摄,统计术前术后牙槽骨吸收量,并进行统一标准纤维桩+全瓷冠修复。

1.3 观察指标

1.3.1疗效评价 比较2组患者治疗效果,疗效评价标准[6]:(1)显效为牙龈健康,牙龈切口良好,和相邻牙龈色形质、高度无明显差异,牙槽骨无吸收,患牙无松动度、无牙周袋 ;(2)有效为牙龈颜色较正常,患牙无明显松动现象,牙槽骨存在轻度吸收现象, 根尖无异常;(3)无效为牙龈切口愈合不佳,牙龈退缩或红肿明显,患牙出现松动, 牙槽骨明显吸收。

1.3.2疼痛评价 采用视觉类比量表(visual analog scale,VAS)评分评价,记录2组患者术后第1～7 天的疼痛指数:0～2 分代表疼痛不明显、3～5分代表轻微疼痛、6～8分代表明显疼痛、>8分代表疼痛剧烈不能忍受;每天于相同时间记录1次术后疼痛指数[7]。

1.3.3PGM与牙周指数 (1)PGM:记录2组患者术后 1、4、8及12周时患者的牙唇侧龈缘最低点至牙体组织边缘距离,以第2周作为PGM基线,随后PGM与基线差异越小代表稳定性越好。(2)PLI[8]:采用目测加探查法,记录患牙术后第1、2、4 及8周时受试PLI情况,近龈缘处牙面无菌斑计0分;肉眼不可见,探诊尖发现薄菌斑计1分;龈缘区或牙邻面有肉眼可见中等量菌斑计2分;龈沟内和(或)龈缘区及邻近牙面堆积大量菌斑计3分。(3)BI[9]:记录患牙术后第1、2、4及8周时受试牙的牙龈炎症及牙周探针探入龈沟30 s后的出血量,牙龈健康,无炎症和出血计0分;牙龈颜色出现炎症改变,探诊不出血计1分;探诊后点状出血计2分;探诊后出血沿牙龈缘线状计3分;出血溢出龈沟计4分;自动出血计5分。

1.3.4牙齿松动度 于术后第2周对患牙进行松动度检查,前牙镊夹住切缘,颊舌方向摇动;后牙镊子抵住颌面窝,颊舌或近远中方向摇动,Ⅰ度松动为无松动或松动幅度在1 mm以内;Ⅱ度松动为幅度1～2 mm;Ⅲ度松动:幅度2 mm以上[10]。

1.3.5咀嚼功能 于术后第12周评估患者咀嚼功能,良好为正常咀嚼、无疼痛感及出血;一般为影响正常咀嚼,牙齿松动较为明显;较差为不能正常咀嚼,临床症状无改善[11]。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料

观察组男13例、女性11例,年龄21～59岁、平均(43.04±7.94)岁;前牙4例、前磨9例及磨牙11例。对照组男12例、女12例,年龄23～59岁、平均(44.13±7.46)岁,前牙4例、前磨8例、磨牙12例。2组患者性别、年龄及牙齿位置等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 临床疗效

结果显示,2组患者治疗有效率比较,差异无统计学意义(χ2=0.273,P=0.602)。见表1。

表1 两组牙冠延长术患者临床疗效比较[n(%)]Tab.1 Comparison of clinical efficacy between two groups of patients[n(%)]

2.3 疼痛VAS评分

两组患者术后疼痛VAS评分随时间的推移而逐渐降低,且观察组患者术后第1～6天时的VAS评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);而2组患者术后第7天时的VAS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组牙冠延长术患者术后第1～7天时的疼痛VAS评分比较Tab.2 Comparison of pain VAS scores at postoperative days 1 to 7 between the two

2.4 PGM

结果显示,观察组患者术后2周PGM基本趋于稳定,而对照组患者术后4周PGM才基本趋于稳定,观察组术后2周PGM大于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);2组患者术后4周、8周及12周时PGM比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组牙冠延长术患者术后不同时点的PGM比较Tab.3 Comparison of PGM between the two groups of patients at different postoperative time

2.5 牙周PLI及BI指数

术前,2组患者牙周PLI、BI指数比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后1周时,2组患者牙周PLI、BI指数均分别较术前升高(P<0.05);观察组术后1周和2周时PLI、BI指数低于对照组(P<0.05);两组术后4周及8周时PLI、BI指数比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组牙冠延长术患者不同时点牙周PLI和BI指数Tab.4 Comparison of periodontal PLI and BI indices between the two groups of patients at different time

2.6 牙齿松动度

结果显示,观察组术后12周时的牙齿松动度小于对照组,差异有统计学意义(Z=2.000,P=0.045)。见表5。

表5 两组牙冠延长术患者牙齿松动度比较[n(%)]Tab.5 Comparison of tooth looseness between the two groups[n(%)]

2.7 咀嚼功能

结果显示,两组患者术后12周的咀嚼功能比较,差异无统计学意义(Z=0.751,P=0.453)。见表6。

表6 术后12周时两组牙冠延长术患者术后咀嚼功能比较[n(%)]Tab.6 Comparison of the masticatory function of the two groups at 12 weeks postoperatively[n(%)]

3 讨论

传统牙冠延长术的手术操作复杂且时间较长,其手术步骤包括龈切、翻瓣、软硬组织修整、复位、缝合等,术后患者炎性反应强,疼痛、肿胀较为严重,组织恢复过程长,修复治疗延后[12-13]。牙龈退缩量、术后美学效果是评价微创牙周手术效果的主要指标,其手术创伤越小、保存的软组织越多,术后愈合也好、污染也小。激光微创牙冠延长术的手术操作是使牙槽骨在不翻瓣状况下用激光光纤头完成去除、修整[14]。激光微创外科目的是在精准可控去除骨质的前提下,不对周围浅表软硬及深层组织造成额外损伤[15],而本研究中使用激光微创牙冠延长术治疗后出现牙齿松动的情况较少,可能也与其不翻瓣、去除骨量相对精确、术后组织炎症发生少等有关,传统冠延长通常使用手用器械、高速涡轮机、超声骨刀等去除和修整牙槽骨,术中出血较大、视野受限,存在去骨时震动噪音较大、骨量不易控制、难以精细修整骨形态等问题,加之术中可能会因为机械、产热过多等问题刺激牙槽骨,导致术后骨吸收、牙龈退缩且牙齿出现松动。

本研究中2组患者的治疗有效率比较无明显差异。Korolev等[16]研究显示激光微创牙冠延长术具有较好的凝血功能,可促进组织愈合,减少术后出血,减轻术后肿胀、疼痛反应。本研究中相较于对照组,观察组治疗后第1～6天时的疼痛评分更低,一方面由于传统牙冠延长术翻瓣去骨易损伤牙龈和牙根,因此至少需将相邻两牙位的黏骨膜瓣翻开来暴露术区,同时由于器械限制,难以将龈缘切割的精准度控制在0.5 mm内,而Er激光可被水和羟磷灰石高效吸收且组织穿透深度低,通过表层“微爆破”的作用快速整齐地去除与修整牙槽骨,在有效准确地去除骨质的前提下,不会对周围软硬组织与深层组织造成组织碳化、熔融等损伤,减少伤口愈合时间,提高伤口愈合效果[17],具有安全性高、精确性高、快速的优势,不会使邻近组织温度升高,不影响牙髓、牙周组织,视野清晰,利于修整牙龈及牙槽骨,大大减少疼痛,患者术后愈合较快,术后疼痛相对较轻;另一方面,激光微创牙冠延长术中牙龈组织中的毛细血管和神经末稍能被激光有效封闭,不仅镇痛、止血效果较好,而且也减轻术后组织疼痛肿胀反应、促进恢复[18-19]。有文献显示,患者牙龈在行牙冠延长术后常会出现退缩,且在术后第4～6周消失,过早修复可能导致牙龈退缩,暴露修复体颈缘线,影响美观,也可能导致牙齿松动,牙齿也会因过早受力而松动的更明显[20]。本研究中接受传统手术治疗的患者牙龈位置在术后4周趋于稳定,而接受微创牙冠延长术的患者牙龈位置在术后2周即趋于稳定。Silva 等[21]研究也显示采用激光微创牙冠延长术的患者修复治疗前等待由4～6周缩短到2～3周。

本研究中,观察组术后第1周、第2周PLI、BI指数低于对照组,这是因为口腔卫生不佳是牙龈炎症的易感因素,微创牙冠延长术后第1周患者因术区疼痛、肿胀等原因未能刷牙,导致PLI 值较术前升高,但术后第2周患者经医务人员口腔卫生宣教后,开始注意口腔卫生,并按时刷牙,使PLI值降低,微创牙冠延长术手术杀菌力度大,感染率低,而相较于微创牙冠延长术,常规牙冠延长术患者手术创伤大,术后炎症反应及疼痛、肿胀程度均较重,所需恢复时间较长,PLI 值较高。本研究也显示观察组术后BI指数低于对照组,微创牙冠延长术的术区清晰、明亮,手术精准,减少了视野模糊所致损伤,且手术创口小,出血减少,微创牙冠延长术的操作对牙髓无热损伤,且切割精确,同时毛细血管、神经末梢也得到有效封闭,因此止血效果较好,BI指数相对较低。本研究中观察组术后牙齿松动程度小于对照组,微创手术利用显微器械将牙龈周围软硬组织适当去除,加长临床牙冠高度,可有效降低“黑三角”发生率,减少或减轻组织非必要损伤,牙槽嵴高度精准,可避免过度磨耗造成附着丧失,降低牙齿松动发生风险。本研究中两组患者术后第12周咀嚼功能比较无明显差异,表明2种牙冠延长术均能改善患者的咀嚼功能,且无明显差异。

综上所述,与传统牙冠延长术比较,微创牙冠延长术有利于减轻患者术后疼痛,加快龈缘位置趋于稳定,从而缩短修复治疗前等待的时间,改善术后牙周恢复,减轻牙齿松动度。