刘 浪 赵春艳
电子结肠镜检查广泛应用于肠道疾病的筛查、诊断与治疗，被公认为是诊断肠道肿瘤的金标准[1]。接受电子结肠镜检查者的数量逐年增多，调查发现约79%的患者在结肠镜检查中发生结肠结襻[2]，是导致患者结肠镜检查痛苦和满意率较低的主要原因。因此，避免结肠镜检查中发生结肠结襻和有效解襻是提高全结肠插入率和满意率的关键。以下对电子结肠镜检查中结肠结襻的解决策略进行综述。
1 结肠结襻的定义和原因
结肠结襻又称起襻或打襻，是指电子结肠镜检查过程中，出现结肠镜前端不随镜身的推进而前进的现象[3]。根据结肠镜镜身在体内的打襻形状，襻曲被分成N襻、α襻、反α襻等，可通过超声和影像学检查确定。结肠结襻好发于乙状结肠区，其次为横结肠脾区和肝区。影响结肠结襻形成的3个因素是：①结肠在腹腔内生理解剖的游离性特性；②结肠镜本身的软度特性；③结肠镜在游离的肠腔内产生的摩擦力对肠壁和肠系膜变形的影响。结肠结襻可造成结肠镜检查的时间延长，降低检查成功率，使患者疼痛感增加，机体处于高应激反应状态，甚至发生消化道出血、穿孔等严重并发症[4]。
2 解决结肠结襻的方法
2.1 改变患者体位 改变患者体位是提高结肠镜检查效率方便快捷的方法之一[5]。通过改变体位使结肠镜检查过程中肠腔扩张延长，左、右侧卧位或俯卧位时结肠肠腔的角度拉直便于肠镜通过[6]。Ball等[7]指出，在结肠镜检查过程中调整患者体位，针对不同肠段采用不同体位(左、右侧卧位或仰卧位)能够帮助操作者顺利进镜，观察仔细，利于肠息肉的检出。谢宏民等[8]认为，与传统的左侧卧位相比，采用右侧卧位检查时结肠镜到达回盲部的时间显着缩短(365 s比698 s，P=0.005 1)，舒适度(疼痛VAS评分)显着提高(4分比5分，P=0.024)；单因素分析中，与女性左侧卧位时结肠镜检查相比，右侧卧位检查时结肠镜到达回盲部的时间显着缩短(449 s比786 s，P=0.032)。结肠镜检查过程中体位的改变有利于缩短检查时间和提高舒适度，但检查过程中体位的选择仍需考虑个体因素；护理人员应于检查前对患者进行宣教，检查过程中密切观察患者表情，及时与其沟通。
2.2 腹部外压 已有研究[9]证实，腹部外压是临床最常见的解决结肠结襻的方法，运用得当可减少患者的不适和缩短结肠镜到达回盲部的时间。腹部外压分为非特异性外压和特异性外压两种类型[9]。非特异性外压即预防性外压，在腹部的某一部分区域(耻骨上、左下象限、左中腹等)进行加压，使内镜轴推进过程中保持直线以防止襻形成，或将即将形成的襻通过外压限制其扩大。特异性外压即阻拦性外压，操作者在内镜轴推进过程中，内镜图像不随内镜轴推进而前进甚至倒退时，通过腹部触诊定位结襻所在的位置进行加压，推动内镜前端前进。判断腹部外压有效的标准：在内镜轴推进时，图像显示亦为前进。
2.2.1 以患者为主导的自我腹部外压 患者取屈膝平卧位，放松腹部肌肉，自然呼吸，双手轻轻压于腹部，用手指轻轻试探镜身所在体表位置，待操作者将结肠镜镜身在肠腔内拉直时，患者双手或单手用力外压腹壁，并根据自身疼痛程度控制外压力度[10]。外压的有效指标是患者痛感减轻或消失，操作者感到进镜顺利。自我外压为患者的主动配合，可降低其焦虑发生率，检查过程中痛感减轻有利于患者呼吸、心率、血压平稳，从而降低机体的应激反应，使电子结肠镜检查过程顺利进行[4]。患者自我腹部外压在内镜操作者的指挥下进行，并未对外压的手法、力度和持续时间等作详细的教学，由于患者个体差异性较大和缺乏专业知识，且结襻类型较复杂，仅凭患者自我腹部外压提高盲肠插管率尚需进一步商榷。
2.2.2 以护士为主导的腹部外压 以护士为主导的腹部外压解决结肠结襻是目前临床护理广泛应用的方式。国内外专家培训内镜专科护士时，对腹部外压技巧和对肠镜检查过程中不同肠段结襻的理论、解襻技巧进行详尽的专科培训，以达到快速安全检查结肠的目的。国内外护士腹部外压的部位和手法类似，国内护士外压的部位为乙状结肠区、脾区和肝区等[4]。国外的内镜专科对护士提出更高的技术要求，专科培训更加细节化、人性化。Prechel等[11]制作了护士腹部外压手法图片用于内镜专科护士培训。在结肠镜检查时，患者取左侧卧位时，实施自创的“Prechel夹板式外压”能有效减少结襻形成。有研究[12]结果表明，迅速增多的内镜检查人数使护士长时间腹部外压产生疲劳感，造成颈部、背部和上肢的肌肉骨骼损伤。
2.2.3 以外部装置为主导的腹部外压 ①结肠镜外部矫正器(external straightener for colonoscopy，ESC)：为研发设计类外压装置，产自意大利，大小为30 cm×20 cm，长轴端有一似鹰嘴隆起表面光滑的卵圆体坚实的橡胶装置，射线可穿透。ESC应用于结肠镜检查患者左下腹象限，大约为乙状结肠体表投射处，鹰嘴突起部放置于左侧髂窝。患者左侧半俯卧位压住ESC，利用其自身重量，产生连续、恒定、不移动的力量。国外学者将ESC应用于结肠镜检查获得较好的解襻效果，结肠镜到达盲肠的时间明显缩短。然而，ESC的研发制造成本高，不利于在临床推广。②腹部压力装置(a hands-free abdominal compression device，ACD)：随着结肠镜检查的进程，将ACD放置于患者腹部3个不同的部位。患者取俯卧位时，腹部压于装置上，在身体重力作用下,装置提供集中、连续、均匀的外压于结肠肠腔，以防止襻的形成。Schulman等[13]的研究结果显示，结肠镜检查中应用ACD组结肠镜到达盲肠的时间显着短于未应用ACD组(6.38 min比11.8 min，P<0.000 1)。ACD的应用有利于年轻内镜医师的操作和肥胖患者(BMI≥30 kg/m2)顺利接受结肠镜检查。国外研发设计类产品越来越多，专利设计产品成为研究热点之一。目前国内研发产品的应用较少，国外研发设计产品的出现将为国内解决结肠结襻提供新的临床护理工作思路。③腹带类外压装置：腹带是外科手术后患者腹部常用的保护性用具。国外学者最早将弹性绷带绕于行结肠镜检查者的腹部，达到稳定的腹部外压效果，但因操作不便，患者依从性不高。Toros等[14]应用舒适的束腹带，提供有效、稳定的腹部外压。Crockett等[15]将改良版的腹带装置colowrap放置于行结肠镜检查者的脐下小腹四周，该装置由两个部分组成，一是由氯丁橡胶复合材料腹带包裹于下腹部，二是提供了个性化可调节尺寸的尼龙搭扣放置于下腹部左下象限。上述研究结果显示，使用该装置组与不使用该装置组间结肠镜到达盲肠时间的差异无统计学意义，然而亚组分析发现，在BMI 30～40 kg/m2患者中，使用该装置组结肠镜到达盲肠时间显着短于未使用该装置组(4.69 min比6.10 min，P=0.03)。2018年，Yu等[16]将产科腹带应用于结肠镜检查患者，将腹带的主体部分环绕患者下腹部，产生针对乙状结肠区的下腹部外压；腹带的副体是可调节部分，产生针对横结肠区的集中腹部外压。研究结果显示，使用产科腹带组结肠镜到达盲肠的时间显着短于不使用产科腹带组(4 min比5 min，P<0.001)，且安全性更高。
2.3 注水结肠镜检查 注气单人结肠镜检查是目前国内结肠镜检查的主流方式，肠腔内注气后，被检查者有不同程度的腹胀、腹痛等不适。注水结肠镜检查是在进镜过程中以注水方式替代传统注气方式扩充肠管，确定肠腔方向后进镜，顺利到达回盲部。退镜时仍采用传统的注气法，进镜时注入的水在退镜时吸出。注水结肠镜检查已被证实可有效缓解患者在检查中的腹胀、腹痛等不适[17-18]。经典的注水结肠镜检查需配备水泵等设备。李锐强等[19]对经典的注水结肠镜的设备进行改良，用注射器注水替代注水泵。注水结肠镜检查受肠道准备质量的影响较大，粪便堵塞内镜吸引钳道，且退镜过程中需花费大量时间抽吸部分注水，大大限制该技术在临床上的推广。
2.4 影像成像系统 国外内镜中心结肠镜检查的过程中采用X线透视显示结肠结襻二维影像，以及应用内镜磁性显像(magnetic endoscopic imagine，MEI)显示结肠结襻二维或三维影像，对操作者判断结肠结襻出现的时间、种类、镜头位置和其他辅助解襻的有效性和成功率进行研究，发现X线透视和MEI均能提高盲肠插管率[1]。应用X线透视或MEI的操作程序均繁琐复杂，X线透视对患者和医护人员有辐射伤害，且二维图像不能实时显示结襻情况，目前临床已基本不用；应用MEI的三维图像能实时显示内镜在肠腔结襻的具体类型(如N襻、α襻、反α襻等)，但设备成本高，其在国内的应用鲜见报道。
2.5 其他 应用不同的内镜附件设备，如结肠镜前端应用透明帽或镜身应用套管等，以及应用小儿结肠镜或胃镜等也可解决结肠结襻[20]。然而，上述方法在临床实际应用中存在一定的难度，如内镜中心常规无储备小儿结肠镜，应用胃镜检查肠镜长度不够且不符合内镜洗消规范，应用内镜附件设备可延长患者检查的时间。
3 总结与展望
内镜操作医师的操作手法和内镜专科护理人员辅助护理技巧均对成功顺利解决结肠结襻起到非常重要的作用，但结肠镜检查盲肠插管率仍不理想。现阶段国内外腹部外压手法尚无统一标准，腹部外压装置的应用差异性较大，如何克服腹部外压技术的主观性，固定化和量化外压技术，应用腹带，研发各类腹部外压装置，以及针对性应用多种结肠解襻技巧将为实际临床肠镜护理工作提供新思路。
