王 嵇 戈 欣 傅小芳 华 佳 路 青 华小兰 许建荣 周 滟
根据国家卫生健康委员会《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版 修正版)》[1]的指引，影像学检查是诊断新型冠状病毒肺炎(COVID-19)的重要方法之一，特别是胸部CT检查结果是筛查、确诊为新型冠状病毒(2019-nCoV)感染病例，并评价其预后的主要依据。放射科医务人员在对患者进行影像学检查过程中，有直接或间接接触病原的风险。在防止2019-nCoV感染引起的COVID-19疫情继续传播和扩散的同时，放射科医务人员做好防控工作至关重要。通过查阅各种相关的文件、资料，学习同道的工作经验，并根据本科室现有场地、设备和人员的现状，特制订相应的防控方案。目的在于规范放射科防控流程，避免发生院内交叉感染；并通过分享、交流，接受专家同道的指正，使流程中存在的不合理之处在后续工作中得以不断修正。
1 2019-nCoV的特点及其流行病学特征
2019-nCoV属于β属冠状病毒，有包膜，形态呈圆形或椭圆形，常为多形性，直径60～140 nm。体外分离培养2019-nCoV 96 h左右，即可在人呼吸道上皮细胞内发现该病毒，而其在Vero E6和Huh-7细胞系中分离培养则需约6 d。紫外线和热敏感(56 ℃ 30 min)、乙醚、75%乙醇溶液、含氯消毒溶液、过氧乙酸和氯仿等都可以有效灭活病毒，而氯己定则不能有效灭活病毒[1]。
目前，传染源主要为2019-nCoV感染病例[2-3]，无症状感染者也可成为传染源；人群普遍易感。经呼吸道飞沫和接触传播是该病毒主要的传播途径，气溶胶和消化道等传播途径尚待明确。
2 放射科院内感染防控措施
2.1 建立放射科防控工作组织架构 迅速成立放射科防控小组，由党支部书记和(或)科室行政主任担任组长，科室行政副主任、技师长、护士长、党支部委员作为组员，并设立感染控制员。小组成员分别负责与行政部门协调、与临床医师沟通、物资领取和保管分配、机房建设、岗位调配、消毒防护流程执行、人员培训、员工健康管理、宣传和心理疏导等工作，分工合作，各司其职，使防控工作能更加规范、有序地进行。
2.2 确立相应岗位个人防护级别 针对放射科现有的岗位职责特点进行分类，并将防护级别与该级别所需配备的防护用品、人员要求和岗位分类一一对应[4-11]。各岗位分级防护要求的具体内容见表1。
表1 各岗位分级防护要求
2.3 确定放射科工作人员穿脱防护用品顺序(以二级防护为例)
2.3.1 由清洁区进入半污染区 按7步洗手法完成手卫生后，戴医用防护口罩并检查口罩密闭性，戴一次性隔离帽；随后穿防护服，戴一次性乳胶手套；最后穿一次性鞋套。
2.3.2 由半污染区进入污染区 先穿一次性隔离衣，然后戴一次性乳胶手套，随后戴防护目镜或防护面屏，最后穿一次性鞋套。
2.3.3 由污染区进入半污染区 先按照7步洗手法完成手卫生，随后脱外层鞋套，再次完成手卫生，脱隔离衣和外层手套后，再次完成手卫生，摘防护目镜或防护面屏后，再次完成手卫生。
2.3.4 由半污染区进入清洁区 完成手卫生，脱防护服、内层手套和内层鞋套，进一步完成手卫生，摘一次性隔离帽，继续完成手卫生，摘口罩，再行手卫生[4]。
2.4 相应机房和岗位的消毒要求
2.4.1 发热门诊专用机房
2.4.1.1 专用机房的设立 为防止交叉感染，发热门诊特设立单独的专用数字X线摄影(digital radiography, DR)机房，要求将机房和操作技师的感染控制纳入发热门诊管理。
针对COVID-19的诊断需侧重于胸部CT检查的特点，迅速调配地理位置相对独立的CT机房作为发热门诊患者专用机房。确定发热门诊到专用CT机房的最佳路线，用隔板隔离出发热门诊患者专用检查通道，路径设定为单向流动。临时封闭无关的出入口，与其他区域进行分隔，划分发热患者、普通患者、医护人员的路线，并做好醒目的标识。
2.4.1.2 专用机房的消毒 按照院内感染控制要求明确划分污染区、半污染区和清洁区，均执行严格消毒[4]。
2.4.1.2.1 空气消毒 专用机房配备空气净化消毒机，风量最大可达5 000 m3/h，洁净度最高可达1 000级。可在有人的状态下进行连续动态消毒。在机房无人状态下使用紫外线灯照射行辅助消毒(安装紫外线灯达到的照射强度为平均≥1.5 W/m3，照射时间≥30 min，灯管安装高度为距离地面1.8～2.2 m)，持续开窗和(或)经通风管道通风30 min以上。疑似或者确诊患者检查结束后，予紫外线灯照射辅助消毒1次[5-10]。
2.4.1.2.2 物体表面消毒 使用一次性含过氧化氢的湿巾擦拭患者接触过的设备、床面、容易接触传播源的辐射防护用品、门把手、墙面开关、键盘、鼠标、笔等。疑似或确诊病例检查结束后应立即擦拭消毒其使用过的物品。擦拭消毒防护目镜和面屏，顺序为先里后外。
2.4.1.2.3 地面消毒 机房地面使用2 000 mg/L含氯消毒溶液进行擦拭消毒，遇肉眼可见污染物时，先使用一次性吸水材料完全清除污渍后，再行消毒。用2 000 mg/L含氯消毒溶液对候诊区、走廊通道和附属设施进行擦拭消毒，并可喷洒1 000 mg/L含氯消毒剂进行消毒。
2.4.1.2.4 医疗废物的管理 将所有使用过的一次性防护用品内侧朝外，置于指定的投放处，便于处理和消毒。疑似病例产生的所有废弃物品均按医疗废物进行处置，置于双层黄色垃圾袋中。收集前，医疗废物表面喷洒1 000 mg/L含氯消毒剂，第1层医疗废物袋扎口，再喷洒1 000 mg/L含氯消毒剂；第2层医疗废物袋扎口，放入硬质纸箱并密封，密封后禁止打开，纸箱外套医疗废物袋；最外层应标记“感染性废物”的红色标识[4-11]。
2.4.1.3 专用机房的人员防护标准 采取二级防护。如在机房内进行吸痰、呼吸道采样、气管插管和气管切开等有可能发生患者呼吸道分泌物、体液喷射或飞溅等操作时，必须采取三级防护。
2.4.1.4 专用CT机房的操作流程 整理规范的专用CT机房的相关操作流程(包括从患者由专人带领至机房门口候诊，到技师接待患者开始检查，至最后患者完成检查离开机房后进行消毒)和注意事项，以便每一位工作人员查阅执行。专用CT机房的操作流程和注意事项见图1。
图1 专用CT机房操作流程和注意事项
2.4.2 设立门、急诊呼吸道疾病影像检查专用机房 为最大限度消除有其他途径来源的2019-nCoV感染患者来院检查时的传播隐患，在合适区域设立针对门、急诊呼吸道疾病患者检查的DR机房和CT机房，对需行胸部X线摄片和胸部CT扫描的患者进行集中检查。其他患者安排至另外的设备处完成检查。其消毒标准、防护标准、操作流程等，与发热门诊专用机房相同。
放射科应在2019-nCoV感染筛查中，更加积极主动地发挥影像学检查的作用。门、急诊来源的患者症状更加隐蔽，且多为自行就诊，如其胸部CT检查显示有疑似表现，病例的上报及其进一步就诊流程也需规范。针对这一情况，本文也总结了相应的规范流程，具体内容见图2。
图2 门、急诊来源的疑似病例上报流程和注意事项
2.4.3 床旁摄片 目前，COVID-19确诊和疑似病例的影像学检查主要为胸部CT检查，隔离病房的危重患者则可能需要行床旁摄片。因此，需要在设备、人员、防护标准等方面及时做出相应规定。① 调拨隔离病房专用床旁机。② 相关操作人员采取二级防护。如遇吸痰、呼吸道采样、气管插管和气管切开等有可能发生呼吸道分泌物、体液喷射或飞溅的操作时，必须采取三级防护。③ 床旁机平板探测器用一次性床单包裹，摄片完成后将一次性床单置于指定投放处，并对设备进行消毒处理(用含过氧化氢的一次性湿巾或含75%乙醇溶液的纱布进行擦拭)。④ 防护用品穿脱流程同发热机房。
2.4.4 窗口岗位和其他机房 ① 空气消毒：配备移动紫外线灯，需合理配置以覆盖整个房间，有条件的房间开窗通风；常规消毒应每隔4 h照射1次，每次连续照射30 min，并做好记录。② 物体表面消毒：使用含过氧化氢的一次性湿巾或75%乙醇溶液的纱布进行擦拭；常规擦拭消毒每2 h 1次，并做好记录。③ 地面消毒：机房地面以2 000 mg/L含氯消毒溶液进行擦拭，对候诊区、走廊通道和附属设施喷洒1 000 mg/L含氯消毒剂；常规消毒每4 h 1次，并做好记录。④ 以上工作区域如遇疑似或确诊病例，需立即进行消毒。⑤ 人员防护，按一级防护标准执行。⑥ 操作流程，按日常操作规范和质量控制标准执行。
2.4.5 诊断岗位 ① 诊断区域的空气消毒、物体表面消毒、地面消毒，按窗口和其他机房的标准和频率执行。② 以上工作区域尽量安装门禁，防止外来人员进出。③ 人员防护，按一般防护标准执行。④ 操作流程按日常操作规范和质量控制标准执行。
3 其他建议
① 如果条件允许，建议在发热门诊设立专用的CT机房，真正做到“一门关”的防护要求。疫情期间，尽量配备专职的“发热机房”技师。② 对于发热患者专用机房使用的中央空调，要确认是否与其他机房共用。如果共用，在专用机房使用期间必须关闭中央空调。如医院条件允许，可在专用机房紧急加装负压排气装置。③ 可向全院公布固定电话或24 h开机的值班手机号，非紧急情况下，临床医师可采用网上阅片、电话咨询的方式，避免进入放射科诊断区、操作区[12]。④ 防护物品必须由专人统一管理，每天领取和使用前需清点并做好记录，杜绝浪费。⑤ 完善医务人员的健康管理，早晚各监测其体温1次；做好外出史、接触史的调查。
