李健文 乐 飞 薛 佩
腹腔镜腹股沟疝修补术(laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR)历经30年的发展，术式、医师技术操作水平日趋成熟；而腔镜平台、材料学等相关支撑技术领域仍有较大发展空间。上海交通大学医学院附属瑞金医院(简称瑞金医院)普外科较早开展LIHR，在操作规范的制订、术式的推广和技术的普及等方面完成了一系列工作。从现状看，LIHR开展率稳步上升，且手术疗效显着；但该术式尚存在一些问题，学界就相关问题及其结论尚存在争议，这些问题看似独立却相互关联。如果回顾LIHR的发展历程，或许部分争议更容易得到解答。本文基于LIHR开展历程，结合文献报道和自身经验，针对部分焦点问题阐述个人观点，以供参考。
1 LIHR术式进展与现状
电视腹腔镜技术治疗成人腹股沟疝大约可以追溯到1990年左右，初始术式较多，有腹腔镜网塞充填、内环口成型、腹腔镜腹腔内补片修补术(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)等多种方法。1991年和1993年，经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal hernia repair，TAPP)和全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal hernia repair，TEP)的报道，使腹股沟疝手术进入到另一个修补层面，即腹膜前间隙。腹膜前间隙的修补原理、范围、力学等更具合理性。1993年起，开放腹膜前修补术也随之兴起。随着手术配套技术的提升及医师在腹腔镜下行腹膜前手术操作的日趋成熟，TAPP、TEP迅速取代其他腹腔镜术式，成为LIHR的代名词[1]。
目前，腹腔镜网塞充填术式已被淘汰，内环口成型已成为辅助技术，IPOM在临床仅有少量应用。IPOM的技术层面已有改进[如改良IPOM、经腹部分腹膜前修补术(TAPE)等]，设计理念较为完美，但受限于材料学相关技术瓶颈，尚不适合应用于初发性腹股沟疝。
1.1 LIHR与开放手术 在LIHR开展初期，LIHR的临床疗效显着优于缝合修补术，但与开放无张力修补术相比，差异并不显着。有学者从卫生经济学角度论证了临床开展LIHR的合理性。时至今日，LIHR疼痛轻、术后恢复快，以及具备最佳卫生经济学效益等特性已得到学界公认[2]。前层修补首选李金斯坦术(Lichtenstein)，后层修补则首选LIHR已是全球普外科界的共识[3]。这两项术式互相补充、共同进展[4]，术式的选择主要取决于外科医师的临床经验。
1.2 LIHR的开展现状 目前，欧美各国LIHR的开展比例约为4%～70%。德国开展比例高达65%以上，希腊、瑞典、丹麦、奥地利等国也超过55%。这些国家创建了欧洲Herniamed数据库，相关数据具有很高的权威性。美国LIHR的开展比例从2003年的14%上升至2021年的50%，这与机器人治疗疝手术数量的迅猛增长密切相关。大洋洲LIHR的开展比例也较高，新西兰和澳大利亚分别约为80%和64%。德国的Bittner教授也于2021年发表相关研究[2],对各个国家或地区的LIHR开展现状进行了粗略统计。
我国开展LIHR较早，但开展初期该术式并不普及。2012年，全国LIHR的开展比例不足3%。中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组(CHS)、腹腔镜与内镜外科学组(CSLES)，以及中国医师协会外科医师分会疝与腹壁外科学组(CHCS)等组织互相合作，创建了“腔镜疝外科”培训体系，开展多种形式的教学和培训项目，旨在推广和普及LIHR。其间，国内外多项LIHR指南或共识的发布，使LIHR及其疗效得到认可，更多临床医师逐步开始学习和开展LIHR。经过数年的推广与普及，据统计，2017—2018年，上海市二级甲等以上医院的LIHR的开展比例达25%(根据上海申康医院发展中心数据)，全国范围内年手术量>200台的医院的开展比例约为24%(根据第三方机构数据)。根据中国疝病注册登记随访系统的数据库信息显示，LIHR的开展比例逐年上升，2021年达48%[5]。
值得注意的是，治疗腹股沟疝的手术方式较多，LIHR开展比例的增长并不代表超越或取代开放手术，而是新技术从无到有、逐步进展的合理体现。LIHR培训目的并不是提高术式开展比例，而是规范医师操作。手术规范是临床疗效的保障，可使患者获益、医师自信，故术式开展比例自然提升。
1.3 TAPP与TEP TAPP和TEP的技术原理相同，两者疗效相近，只是手术入径和操作空间有所区别。经一段时期的发展，早期报道的术中脏器损伤等并发症目前已极为少见。与初期认知不同的是，腹腔内脏器损伤等并发症更有可能发生于TEP而非TAPP。关于TAPP和TEP手术时长的报道不一，TEP学习曲线略长，如果不结合适应证合理选择病例，手术时长可长于TAPP，合理选择后，TEP手术时长短于TAPP。
初学者应从学习TAPP起步，积累一定经验后再学习TEP。就初学者而言，谨慎选择手术病例，对于TEP的顺利开展和减少患者术后并发症至关重要。
在德国，TAPP的开展比例约为TEP的2倍，Bittner等将其作为LIHR的经典代表术式。在瑞金医院，TEP则是LIHR的首选术式，单纯性腹股沟疝大多行TEP，所占比例约为50%～60%。对于复杂性腹股沟疝(如病史长的粘连疝、巨大阴囊疝、腹膜前间隙植入补片的复发疝)及有下腹部手术史(尤其是曾于前列腺、膀胱等区域开展手术)的患者，则选择TAPP或开放手术。外科医师应同时掌握这2种腹腔镜技术，具体问题具体分析，在选择上会更加从容。
2 LIHR术式进展与疗效
经过30年进展，LIHR术式已非常成熟。现阶段，LIHR术式的进展主要表现为强调规范化操作、个体化选择和个性化展现。
2.1 指南与共识 各类指南或共识的制订是LIHR规范化开展的保证。
2.1.1 手术操作指南 欧洲内镜外科协会(EAES)、国际内镜疝学会(IEHS)等组织均制订、发布了LIHR诊治指南[6-7]。国际指南重视证据先行，对LIHR技术进行了全面阐述。
2013年，我国CHS和CSLES联手制订了LIHR规范化操作指南，并于2017年进行了更新[8]。国内指南以经验为指导，就LIHR具体操作步骤进行解析和讨论。这些指南对LIHR的规范和普及都起到了重要的推动作用。
2.1.2 缝合技术共识 缝合和固定技术是LIHR进展的重要内容之一。2018年，《疝外科缝合技术与缝合材料选择中国专家共识》发布；2021年，《腹腔镜疝与腹壁外科手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识(2021版)》[9]发布。上述共识对LIHR中补片的固定、缺损的关闭等都做了全面阐述、分析与指导。具体内容如下。①补片是否需要固定。在LIHR开展初期，补片大多需要固定，固定材料主要为疝钉和缝线。固定增加了LIHR的手术时间、费用，以及患者术后疼痛等的发生风险。早在1996年，就有术者提出补片是否需要固定的问题，此后较多研究就此进行了探讨。瑞金医院于2007年发表了TEP中补片固定与否的临床随机对照试验(RCT)研究。论文发表1年后，相关患者数量增加，但相关研究已失去价值。原因为疝钉逐渐被医用胶、自黏补片等材料取代，以及补片固定适应证越来越严格，原先的入组标准已不合时宜。2011年起，多项指南或共识就补片固定的适应证达成一致，即TAPP中缺损>3 cm才需要疝钉或缝合等穿透性固定，TEP中除>3 cm的直疝缺损外，皆不需要固定。2021年，我国发布的相关共识[9]也指出，TEP中应尽可能减少缝合及固定等操作步骤。②直疝缺损是否需要关闭。直疝回纳后，较大的“假疝囊”可反向牵拉后与耻骨疏韧带、陷窝韧带或腹直肌等固定，或直接用圈套器套扎，目的是缩小空腔，降低血清肿的发生率。需要强调，该操作并不等同于关闭直疝缺损。如果仅关闭缺损而未消除空腔，远端残腔密闭，反而会增加血清肿的发生率。③斜疝缺损是否需要关闭。LIHR是无张力修补，斜疝缺损理论上不需要关闭。近期有术者提出，对于大缺损可缝合缩小内环，该技术类似于内环口成型，其在LIHR开展的初期即有报道。关闭斜疝缺损的初衷是补片尺寸过小。随着10 cm×15 cm补片的应用成为临床共识后，绝大多数的斜疝缺损，因位于补片覆盖的中央区域而无需关闭。近年来，补片向轻量型发展，可吸收、可降解的修补材料逐渐增多，借鉴开放“低张力”修补(TARB)概念[10]，在LIHR中关闭大缺损有一定依据。该辅助技术可降低潜在的疾病复发率，而是否可降低血清肿的发生率则需要进一步的研究证据支持。
2.1.3 不同人群疝的专题共识 近年来，青年疝、老年疝、女性疝等专题研究及讨论日益增多。在以规范化为原则的前提下，对不同年龄、性别的患者应用个体化治疗成为趋势。我国于2019年和2020年分别制订了针对青年和老年腹股沟疝患者的诊治共识[11-12]，具有切实的临床指导意义。①青年疝。青年腹股沟疝几乎均为斜疝，腹横筋膜(transversalis fascial,TF)坚韧，主要由内环口关闭不全或鞘状突未闭引起，选择LIHR并不是追求腹膜前修补，而是充分利用其具有术后恢复快、疼痛轻、微创化的特点。青年人活动度大，有尽快恢复以参与社会活动的需求，主观上更愿意接受微创手术。青年疝先天性诱因较多，多合并鞘膜积液、隐睾、精索静脉曲张等先天性疾病。建议手术初学者选择TAPP，补片选择轻质大网孔材料。应严格把握青年患者的双侧疝的手术适应证，如术中发现对侧隐匿疝，可能只是鞘状突闭合后形成的痕迹，可暂不处理，随访观察。②老年疝。老年腹股沟疝的TF松弛、腹内压增高，需应用大补片重建TF，修复完整的肌耻骨孔。因此，针对此类患者，施行LIHR的目的是进行腹膜前修补。老年人腹膜前间隙相对疏松，TEP和TAPP都是合理的选择。对于高龄(>85岁)患者如行TEP，术中需关注腹膜外CO2气腹的影响。如预判手术时间较长，则建议行TAPP。③女性疝。女性腹股沟疝越来越受到重视，近期的学术会议(APHS、IEHS、EHS等)均开设专题进行讨论。妊娠期女性出现的疝需与腹内压增高引起的静脉曲张相鉴别，因疝的嵌顿概率很低，不改变分娩方式，不建议处理。女性疝如合并子宫圆韧带囊肿，可同时行手术治疗。囊肿切除后如内环口松弛，建议行预防性补片修补[13]。女性股疝较多，可首选LIHR治疗[3]。对于有生育要求的患者，建议尽可能保留子宫圆韧带。
2.1.4 焦点问题共识 LIHR还存在诸多焦点问题：如复发疝是否需要取出原有补片，是修复完整的肌耻骨孔还是仅修补局部复发区域；嵌顿疝能否应用补片行同期修补；LIHR与前列腺手术是否可同期进行；LIHR术后补片感染处理等。亟待相关指南或共识用于指导临床，相关学组正在集思广益，争取在部分焦点问题上达成共识。
2.2 膜解剖进展 外科手术已进入膜解剖时代，疝和腹壁外科也应从中获益。LIHR尤其是TEP，应精准地在膜解剖间隙中进行手术。膜解剖初衷并不是一层一层去寻找相对应的膜，而是要理解膜所构成的层次、间隙和平面。
2.2.1 平面转换 膜解剖学说的理论众多，TEP“平面转换”是近期较新的观点[14]，依据为膜的“连续性”和“多层次”理论。腹膜前间隙位于TF和腹膜之间，被多层次的腹膜前筋膜(preperitoneal fascial，PPF)分为壁平面(浅)和脏平面(深)。中央脐膀胱区域应在壁平面操作，分离筋膜而非腹膜，否则会损伤膀胱。两侧斜疝区域则应在脏平面操作，分离腹膜而非筋膜，否则会离断精索。如采纳膜在各区域是“独立结构”的理论(如膀胱筋膜呈“Ω”状独立存在)，那么“平面转换”可称为“平面分离”，两者并不矛盾。总之，壁、脏平面应互相联通，才能展平补片，即TEP关于平面的核心内容[15]。近期，有术者提出TEP应在TF浅层操作，存在较大争议。笔者认为，这一理论可能混淆了TF和PPF的解剖学概念，也不符合TEP是腹膜前修补术的定义。
2.2.2 血清肿预防 临床医师对膜解剖的认知使血清肿的发生率显着降低。过去，血清肿的发生被认为与疝囊的处理等密切相关。完整剥离抑或横断斜疝疝囊，通常较难界定，应根据疝的情况进行个体化选择。简单的疝囊剥离比横断更方便，且可保留腹膜的完整性；复杂的疝囊建议部分分离后横断，既减小创面又降低腹膜缝合的张力。事实上，与疝囊分离相比，血清肿的发生多与腹膜前间隙的创面分离有关。在膜解剖平面行TEP，可有效将血清肿的发生率降至最低。
2.2.3 精索脂肪瘤再认识 从国外指南中可以发现，国外的临床医师比较重视精索脂肪瘤的处理。而笔者观察到，国内患者因体型偏瘦，精索脂肪瘤的发生率并不高。有时临床医师分离平面过浅，将壁平面的腹膜前脂肪层误认为脏平面的精索脂肪瘤而予以切除，引起不必要的渗血。掌握膜解剖平面有助于疾病的鉴别诊断。
真正的精索脂肪瘤位于精索的深面，被精索内筋膜包绕，包膜完整，沿精索方向进入腹股沟管。就精索脂肪瘤是不是腹股沟疝的过度诊断存在争议，但精索脂肪瘤有时可伴有临床症状，且有可能引起“腹膜外滑疝”。因此，对于较大的精索脂肪瘤应予以切除并行病理学检查。
2.3 腔镜平台进展 腔镜平台如三维(3D)、4K(即4 096×2 160的超高清像素分辨率)、第五代移动通信网络(5G)、虚拟现实技术(VR)、单孔、机器人等技术进展迅猛，在一定程度上赋予了LIHR新的内涵和个性化展现。
2.3.1 单孔TEP 单孔疝手术开展较早，单孔TAPP与常规TAPP操作步骤相似，对经验丰富的术者而言并无难度。单孔TEP进展较快，许多新颖的观点值得临床医师参考。TEP开展初期，其针对鞘前、鞘后的概念界定较模糊，许多临床医师认为分离鞘后易损伤腹膜。在拓展腹膜前间隙时，应用自制球囊或以手指分离，操作较为盲目；随着技术的进步，镜推法分离逐步形成。在安置套管时，沿用TAPP思路置于两侧，操作较为繁琐，现多选择中线位穿刺。目前，鞘前中线位镜推法技术日趋成熟，已成为国内外TEP首选的方法。
近年来，我国中青年医师在单孔TEP上的研究成果逐步显现，提出鞘后分离、侧方入路等新颖且较为实用的观点。单孔TEP并不是为了减少戳孔，而是便于医师直视操作。对于手术初学者而言，腹膜前间隙拓展和套管置入较为困难，单孔TEP直视下有助于分离，必要时可随时增加辅助套管；即使进入鞘后间隙，直视下也不易损伤腹膜；侧方入路对于复杂疝处理具有一定的优势。尽管目前单孔器械应用仍存在局限性，但相信随着技术进步，单孔TEP会有更好的发展空间。
2.3.2 机器人TAPP(r-TAPP) 据目前报道，r-TAPP技术优势尚不明显，且手术时间较长、医疗费用昂贵，但未来可以通过技术优化进行克服。国产机器人已陆续注册上市，未来是机器人设备竞争的时代。r-TAPP的快速发展也促使LIHR开展比例上升。之前，美国LIHR并不普及，但随着r-TAPP的问世与开展，LIHR比例迅速提高。r-TAPP的最大优势为学习曲线较传统微创术式大幅缩短，间接推动了LIHR的应用和普及。
2.4 LIHR疗效进展 LIHR疗效与学习曲线显着相关。开展初期该术式的疗效欠佳，随着临床医师经验的积累，LIHR被证明是安全、有效的术式之一。瑞金医院统计的8 000多例的LIHR数据显示，患者的疾病复发率由2002年的4.50%降至2016年的0.24%，累计并发症发生率由≥30%降至6%左右。早期常见的并发症，如脏器损伤、肠梗阻、血肿、神经感觉异常等已极为少见。目前的并发症主要为症状轻微的血清肿和尿潴留，发生率约为1%～4%。
基于学习曲线的分析，从控制疾病复发和并发症的角度来说，一名医师熟练掌握LIHR大约需要完成200例手术；从手术时间稳定的角度来说，则大约需要完成400例手术[16]。如今，学习渠道众多，LIHR的学习曲线已明显缩短。同时，经过规范化培训后，LIHR与开放手术的学习曲线已无太大区别。在我国，拥有疝专科的大型医院，LIHR的年手术量约400～800例，住院医师经过1～2年的规范培训，即可掌握并独立开展LIHR。
随着疗效进展，LIHR基本可以实现日间手术。近10年来，在瑞金医院行腹股沟疝手术的患者中，其术后在日间病房的比例超过90%。这些患者可以步行、骑车或开车回家，常规活动未受到限制。2020年，腹股沟疝日间手术相关共识在我国发布[17]。在日间手术平台上，LIHR是最具代表性地体现日间精髓的外科手术之一，也是高精尖技术用于常见病、多发病的完美体现。
3 LIHR材料学进展
与技术相比，LIHR的材料进展空间更大，LIHR对材料要求并不高。截至2020年，我国注册的国产补片为43种，进口补片为58种，均可满足LIHR的需求。随着生活水平的提高，疝手术疗效的评价指标已从复发率转为对患者生活质量的评估，如术后异物感、疼痛、活动受限等。合成补片已逐步向轻量型进展，如大网孔部分可吸收补片等，完全可吸收补片也正在研发中。
近年来，生物补片再次受到关注，发展速度较快。生物材料并不是新生事物，其出现早于合成补片，多用于创面覆盖、支架和人造血管的研发等。但生物材料并不等于生物补片，在疝手术中，补片需要一定强度。传统生物补片强度偏弱，降解过程中有可能产生组织积液。已有较多RCT研究报道了生物补片在开放手术中的应用，临床医师在开放手术中可以通过优化技术来弥补材料的不足[10]。LIHR是完全无张力手术，故材料安全性、有效性等更具考验。目前鲜见生物补片在LIHR应用中的相关研究。瑞金医院率先开展了两项关于生物补片在LIHR应用中的RCT研究，正在随访中，相关数据将于不久后发布。
生物补片并非因为合成补片出现问题才得以使用，而是与合成补片互相借鉴、共同发展。复合生物补片或具有生物活性的合成补片也许是未来的发展方向。新型材料不断涌现、进一步优化和简化，从而促进新的术式的产生与发展。
综上，LIHR是治疗腹股沟疝不可或缺的手术方式，基于技术、材料学、腔镜平台的进一步发展，相信LIHR会拥有更好的未来。
