王立洋 蔡丛青 龚 彬 肖 黎 吴荣海 张治国
1华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，武汉，430030；2江苏省沭阳县人民医院， 宿迁，223600；3华中科技大学同济医学院附属同济医院病案科，武汉，430030
未成年人是祖国未来的建设者，是中国特色社会主义事业的接班人。我国现有未成年人约3．67亿人。他们的健康状况，直接关系着国家和民族的前途和命运。卫生服务利用(Health Services Use or Utilization)是需求者实际利用卫生服务的数量(即有效需求量)，直接反映卫生系统为人群健康提供卫生服务的数量，是人群卫生服务需要量和卫生资源供给量相互制约的结果[1]。住院率是卫生服务利用的重要指标之一，反映了未成年人住院卫生服务的利用情况。本文通过分析未成年人住院率及其影响因素，为今后更好地提升未成年人健康水平提供政策依据。
1 资源来源与方法
1.1 研究对象
根据2010年社会经济发展(人均国内生产总值)和地理位置等特点，把唐山市的5个区分为两层，在每层中分别选择一个样本区作为研究对象。①按照分层随机整群抽样原则，在每个样本区，随机选择一个街道，并根据医疗保险办公室工作人员提供的家庭未成年人名单，进行入户调研。②采用入户调查的方法，对每个参加城镇居民基本医疗保险未成年人的关键知情人进行问卷调查。③采用多阶段随机整群抽样的方法，对样本区域1670个家庭进行调查，共计调查1585个未成年人。通过对调查问卷进行筛选，最终回收有效调查问卷为1527份，有效回收率为91.4%。
此次共调查了1527户居民(其中有270户的城中村居民)，共1585名未成年人。调查对象中户口所在地属于城镇居民医疗保险覆盖范围的为89.9%，其中路北区和路南区各占55.4%、26.4%，开平、古冶、高新3区共占7.8%，外来打工者占3.3%，其他占5.9%。
1.2 研究内容
调查问卷内容主要由家庭基本情况调查表、未成年人两周病伤及诊疗情况调查表、未成年人住院情况调查表、未成年人参保及支付意愿调查表4个部分组成，本研究选取其中有关未成年人住院率(用每千人口年住院人次数表示)及其影响因素的相关内容进行统计分析。
1.3 统计学方法
所有现场调查数据使用EpiData3.1建立数据库，两次录入数据并进行查错纠正。采用SPSS12.0对数据统计描述及相关分析。
2 结果
2.1 住院率水平及构成
2.1.1 总体水平。住院率用每千人口年住院人次数表示。本调查的未成年人中住院人次数为128，总人数为1585，调查地区样本点年住院率为80.76‰，其中，非城中村为82.13‰，城中村为74.07‰；男性为97.94‰，女性为64.28‰。
2.1.2 疾病系统别住院率。从疾病系统别来看，构成比前5位的依次为呼吸系统疾病(58.6%)，消化系统疾病(13.3%)，损伤和中毒(6.3%)，传染病(2.3%)，皮肤和皮下组织疾病(1.7%)，前5种疾病占疾病总住院总人次的82.2%。其中城中村未成年人所患疾病前3位的依次为呼吸系统50%，损伤和中毒10%，消化系统5%，3类系统疾病占疾病总数的65%。其中非城中村未成年人所患疾病前3位的依次为呼吸系统(61.0%)，消化系统(15.2%)，损伤和中毒(5.7%)，3类系统疾病占疾病总数的81.9%。
2.1.3 疾病别住院率。从疾病别来看，排在前5位的依次为流行性感冒(24.2%)、肺炎(17.2%)、骨折(3.1%)、手足口病(2.3%)、哮喘(2.3%)，5类疾病占疾病总数的49.1%。其中城中村未成年人最常见的疾病为流行性感冒、肺炎、哮喘等，非城中村最常见的疾病为流行性感冒和肺炎。
2.2 住院率分布特征
2.2.1 不同性别年龄段住院率。本次调查的1585名未成年人中，男性占49.4%，女性占50.6%，男女比例为0.98：1。扣除年龄缺失值，对剩下的未成年人1400人次按照年龄进行分段。住院率随年龄增长呈递减趋势，其中0-3岁住院率最高，男孩住院率高于女性(χ2=0.495，P=0.019<0.05)，见表1。
表1 不同性别年龄段住院率
2.2.2 城乡不同年龄段住院率。在这项研究中，“城中村”是指在城市快速发展的过程中，由于农村土地被征用，农村集体成员由农民改变成居民的身份，但仍然生活在由前村重建演变成的住宅区。随着年龄增长，未成年人的住院率有所下降，城中村的住院率高于非城中村(χ2=166.369，P<0.05)，见表2。
表2 城乡不同年龄段住院率
2.2.3 不同医保类型住院率。本次调查的未成年人中，有60.4%(923人)参加了城镇居民基本医疗保险，4.6%(71人)参加了新农合，5.7%(87人)参加了商业保险， 29.2%(446人)参加了其他保险。由表3可知，不同参保人群的住院率存在差异(P<0.05)，其中参加城镇居民医疗保险的未成年人住院率高于参加其他险种的人群。
表3 不同医保类型住院率
2.2.4 不同家庭年收入住院率。此次调查的家庭收入是指2010年税后收入的总和(未扣除开支)，包括定期或固定收入和可支配收入，如固定工资、股票回报、赠送的赡养费、政府补助等。
在调查总住户中，年收入10000元以下者占3.2%(49户)、10000元-20000元者占11.3%(173户)、20001元-40000元者占22.1%(337户)、40001元-60000元者占28.2%(430户)、60001元-80000元者占14.8%(226户)、80001元-100000元者占10.1%(154户)、100000元以上者占10.2%(156户)。随着收入的增加，未成年人的住院率有所提高(P<0.05)，见表4。
表4 不同家庭年收入住院率%
3 讨论与建议
3.1 加强未成年人常见疾病的治疗与预防
从疾病系统类别来看，排在前5位的依次为呼吸系统疾病58.6%，消化系统疾病13.3%，损伤和中毒6.3%，传染病2.3%，皮肤和皮下组织疾病1.7%，5类系统疾病占疾病总数的82.2%。肺炎在呼吸系统疾病排名仅次于感冒，位居第二位。据报道，在亚洲国家每年大约有800-900名儿童死于肺炎，与发达国家相比高出几十倍[2]。唐山地区作为资源大区，拥有极为丰富的矿产资源，大量的矿产资源开采，使环境污染日益严重，而呼吸道易受空气影响，因此，减少唐山市儿童肺炎的预防肺炎的发病率是一个重要而紧迫的任务。同时，这与世界卫生组织将儿童疾病的急性呼吸道感染个案管理作为决策的中心的战略目标也是一致的，这也从另一方面证明了1990年卫生部根据儿童肺炎的发展特征制定的“全国儿童急性呼吸道感染防治规划”仍然符合中国的国情，加强预防和治疗肺炎仍是临床工作的重点。医疗和防疫水平的提高，可以使许多呼吸系统疾病得以预防，卫生工作者应加强相关疾病的病原学监测，研究疫苗，加强预防保健，以达到尽量减少呼吸系统疾病的发病率的目的，同时通过提高家长对儿童健康重视程度，让生病的孩子得到及时的早期治疗，从而使呼吸系统疾病的发病率得到有效的控制[3]。
3.2 男性未成年人与女性未成年人住院率的差异值得关注
本研究结果显示男孩的住院率高于女孩。一般认为，导致男孩住院多于女孩的原因可能是因为男孩比女孩免疫力差，男性比女性抵抗病毒和细菌的侵袭能力弱[ 2，4-7]。某些疾病的发病率确实在不同性别中存在差异，但目前的性别失衡作为影响未成年人性别住院率不同的因素同样不可忽视，千百年来人们的心目中(尤其是农村)存在严重的重男轻女思想，男孩生病，父母送他们住院的比例较大，女孩生病，父母可能更多地选择门诊治疗或自我医疗[5，8]。为此，政府和有关部门要大力推进维护女童权益的法律，法规，政策，出台有利于女孩健康成长的优惠政策，关爱女孩，关心女孩健康成长，让所有的孩子在生病时都能享受到同等待遇的医疗服务[8-9]。
3.3 地域差异未成年人的住院率的影响不容忽视
本研究中，城中村的住院率高于非城中村。王亮通过对农村和城市同龄儿童的体质对比得出，农村儿童和城市儿童在体重、肺活量、胸围等指标的差异程度显着，综合评价农村儿童的发育水平比同期同龄的城市儿童晚1-2年[10]。可见，农村儿童的体质弱于城镇儿童也是导致城中村未成年人住院率大于非城中村的原因之一。同时城中村的生活环境相较于非城中村差，卫生条件也是造成住院率不同的原因之一。为此，相关部门应重视城中村和农村地区未成年人的健康教育工作，贯彻落实《学校体育卫生工作条例》，为未成年人创造锻炼身体、增强体质的条件。同时应注重对城中村和农村未成年人家长的宣传教育，使未成年人养成健康的生活方式，降低生病住院的次数。
3.4 完善未成年人医疗保险制度
本次调查的未成年人中，有60.4%(923人)参加了城镇居民基本医疗保险，4.6%(71人)参加了新农合，5.7%(87人)参加了商业保险， 29.2%(446人)参加了其他保险。不同参保人群的住院率存在差异。完善未成年人的医疗保障制度可以在一定程度上减少此差异，但目前我国专门针对未成年人医疗保险的法律法规还没有出台。2001年，中国红十字基金会和儿童医院开展的医疗互助基金项目中，0-5名未成年人每年需要支付60元，6-18名未成年人需要每年交50元。一旦参与者受伤或因疾病住院，持儿童医院基金医疗证和一张的结算住院费用单作为证明就可报销，每人每年最高累计支付额为10万美元，但由于缺乏相关的法律和制度保护，未成年人家庭医疗支出仍然占有较大的比例。建立和完善未成年人医疗保险制度，关键是通过法定途径界定未成年人健康保险的资金来源和组织机构，因为未成年人的年龄不同，所在地区不同，家庭收入水平差异造成实际的医疗费用存在某种程度的差异，因此相关政府部门急需制定出一整套针对未成年人的缴费、报销与支付的医疗保险政策[11]。
3.5 加大政府医疗投入
研究发现，在调查总住户中，随着收入的增加，未成年人的住院率有所提高。在一个家庭中，家长是家庭的主导者，未成年人父母的收入水平势必会对儿童生病时是否住院，去哪里住院产生影响[12]。有研究表明，大多数人(尤其是老年人，失业人员和低收入人群等)把住院医疗费用当作其是否住院的一个重要影响因素。因此，从医院角度来讲，首先要改善医院环境，加强医疗设备建设，提高医务人员的服务质量，增强医院对高收入人群的吸引力;同时应积极响应国家的有关政策，取消药品加成，尽量使用低收入人群负担的起的基本药物，增强医院对低收入人群的吸引力[13]。从政府角度来讲，对于低收入儿童的父母，政府应该根据新医改政策，适当增加政府的医疗保健支出，提高医疗保险和医疗补助制度，提高基本医疗保险的覆盖面，使人人都有获得基本卫生保健的机会，同时应重视儿童的健康，提高儿童的医疗保险待遇，从而减轻低收入家庭医疗支出，在一定程度上缓解“看病难、看病贵”问题。
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