陈建华 朱跃州 鲁 翔
1南京医科大学第二附属医院，南京，210011；2南京医科大学医政学院，南京，210029
坚持公立医院的公益性和积极性的均衡发展是推动公立医院改革的核心任务和着力点[1]。在坚持公立医院公益性时，以医院的生存发展、医务人员积极性为主要内容的医院积极性也不容忽视。2010年卫生部联合六部委颁布了《关于公立医院改革试点的指导意见》，要求公立医院在公益性和积极性的博弈中取得平衡，该意见的提出对医改能否达到预期效果起到重要作用。
1 公立医院公益性与积极性的演进趋势
1.1 公益性与积极性均衡是公立医院改革与发展的历史趋势
公平和效率是衡量社会经济发展状态的两大根本指标，同样，公益性和积极性是衡量公立医院发展状态的核心指标，可以检验公立医院在不同阶段的发展态势和良性程度。公立医院的发展可以分为4个阶段：①高公益性、高积极性；②低公益性、高积极性；③低公益性、低积极性；④高公益性、低积极性[2]。在4个阶段中，“低公益性、低积极性”是公立医院发展的初级阶段，两大指标的双重缺失会导致看病难、看病贵的问题出现。“低公益性、高积极性”和“高公益性、低积极性”是公立医院发展的中间阶段，对应改革开放前的“公益性优先、积极性不足”和改革开放到20世纪末的“积极性优先、公平性不足”的发展阶段。“高公益性、高积极性”是公立医院发展的最优阶段，可以同时解决看病难、看病贵两大难题，是对21世纪前公立医院改革经验的否定之否定，是我国公立医院改革的必然选择。
1.2 兼顾公益性和积极性是实现医改目标的必然选择
从计划经济时代开始，医院作为公益性、福利性的机构，医疗服务收费价格低廉。随着政府将公立医院推向市场，在政府补偿机制不到位、缺乏长期稳定的财政保障的情况下，医务人员无法通过自身的专业技术、辛勤劳动换来合理的价值体现，医务人员的劳动价值缺失。同时，医院为了维持正常运作和长期发展，“卖贵药、多卖药”成为医院创收的重要途径，药品收入平均占公立医院总收入的50%左右，甚至一些中小型地方医院的药品收入高达70%[3]。药品给医院和医务人员带来创收的同时，也成为老百姓就医的负担。这虽然可以提高公立医院的积极性，但与公益性背道而驰，将偏离医院公益性的性质。
新一轮公立医院改革的一大亮点是既提出了坚持公共医疗卫生的公益性，不断提高基本医疗卫生服务的可及性；同时也重视在公立医院改革中医院的生存和发展，从制度上最大程度地调动医院的积极性。如何在高公益性和高积极性中找到平衡点，对公立医院的改革至关重要。如果在医改中只强调高公益性，忽略积极性，那医改就回到了改革开放前的老路；如果只强调高积极性，不强调公益性，就会失去医疗卫生改革的方向，这也是改革开放后医改的一大教训。在医改新形势下，单纯地研究回归公益性或者调动积极性均是片面的，公益性和积极性均衡发展模式是新医改的最佳选择。
2 公立医院公益性和积极性均衡发展的实现路径
2.1 供需双方利益相容是实现公益性和积极性的根本方向
双输、零和、共赢是供需双方实现各自利益的3种状态。所谓“双输”是指供需双方均未实现自身利益，出现两败俱伤的局面；“零和”是指一方利益的实现以另一方利益牺牲为条件，供需双方在利益博弈中呈现一方成功一方失败的结局；“共赢”是指供需方均以对方利益的实现为前提，两者利益的实现呈现皆大欢喜的结局[2]。公立医院的改革无疑是以“共赢”为目标，供需双方的利益相容才是医改成功之匙。
政府机制和市场机制是实现供需双方共赢博弈行之有效的措施。从政府机制运行来看，在坚持按劳分配的原则下建立绩效考核机制是实现供需双方共赢的重要手段，因此多劳多得和优劳优得是绩效考核的重要指标。“劳”代表患者的健康效应，“得”代表医务人员的劳动报酬，所以多劳多得和优劳优得是供需双方利益相容的重要体现。目前，一些公立医院形成了“以药养医”体制，医生为获得更优厚的收入给患者开大处方和重复检查，严重割裂了供需双方的良性互动。因此在绩效改革中，要合理设置医疗机构的岗位和层级，明确岗位职责，并细化单位内部工资分配方法[4]；以医疗服务质量和服务数量为方向，摒除以经济效益为考核指标的方法，科学设置绩效考核指标和标准，以此激励医务工作者提高医疗服务质量和工作效率。从市场机制运行来看，实现供需双方共赢主要有2种方式。①需方以支付方式和购买谈判为内容建立长久性的激励约束机制，对医疗服务供方进行激励约束，使医疗服务供方提供优质、高效、安全、便捷的医疗服务[5]。②形成以市场竞争为内容的激励约束机制，打破医疗服务行业垄断的局面，形成多元化办医格局，通过市场的充分竞争来实现物美价廉的医疗服务。
2.2 供需平衡是实现公益性和积极性均衡发展的前提
改革开放之后，政府把公立医院推向市场，自负盈亏，相应的，政府对卫生事业的投入也不断减少。随着居民物质生活水平的不断提高，对医疗卫生的需求不断增加。目前，医疗卫生发展不足，人民群众的医疗需求得不到有效满足，因此出现了看病难的局面，随之出现医疗服务供不应求，在市场经济中必然导致医疗服务价格的上涨，进而出现看病贵的问题。多年来，政府投入不足，公立医院创收趋利明显，公益性随之下降，公立医院的公益性和自身生存发展的矛盾在这一阶段得以显现。兼顾两者的发展需要政府、医院、社会的共同努力，从而让群众享受到医改的公益性，同时调动医院的积极性。
由此看来，医疗服务的供求平衡是实现公立医院公益性和积极性均衡发展的前提条件。实现供需平衡主要通过3种方式来实现。①在需求不变、供给不足的情况下可通过扩大供给来实现供需平衡。增加供给主要有两种方式，一方面可以盘活存量，如实行医生的多点执业制度、绩效工资考核制度、全员聘任制度等；另一方面可以扩大增量，如医学院校培养更多优秀的医学人才、制药公司生产更多更好的药品制剂、卫生部门不断探索更多的为人民群众服务的医疗保险体系等。②在供给不变、需求不足的情况下通过调节需方来实现供需双方平衡。调节需方主要从两个方面着手：一方面通过从源头控制需方数量的方式来实现供需平衡，如健康教育、医学知识宣传、公共卫生预防等；另一方面通过调节需方就医方式、就医地点来实现供需平衡，如双向转诊、预约挂号、分级医疗等。③兼顾增加供给和调节需求来实现医疗服务供需双方的动态平衡。新医改提出的公益性和积极性均衡发展体现了对供需平衡机制的探索。
2.3 医务人员积极性的调动是公益性和积极性均衡发展的关键要素
广大医务工作者是医药卫生体制改革的主力军，充分发挥他们支持改革、推动改革的积极性和创造性是实现公益性和积极性的关键要素。在新一轮医改形势下，要调动公立医院的积极性必须处理好医务人员的个人利益，其利益的实现可以带动公立医院公益性的回归[6]。调动医务人员的积极性主要从4个方面着手。①建立系统的人才培养长效机制和实施人才培养工程，同时加大投入，建立专项经费用于人才培养[7]。②对医务人员的思想要进行正确的引导。在深化医药卫生体制改革过程中，要引导医务人员深入学习科学发展观，明确医院的公益性，坚持“以人为本”，改善民生，构建和谐社会，实现“人人享有基本医疗服务”的目标，把医务工作者引导到全心全意为人民服务的宗旨上来[8]。③创建良好的医院组织文化，形成宽松互信的就医环境。对医务人员进行必要并行之有效的医德医风教育，并通过建立医德医风奖惩机制，重塑医务人员的美好道德形象与纯朴优良作风[9]；同时医务工作者要用责任心去处理医疗服务中产生的医疗风险，通过自身的专业态度赢得人们的信任和尊重，形成宽松互信的医疗环境[10]。④完善医院收入分配制度，实现多劳多得、优劳优得，使收入分配充分体现专业技术价值，同时将医疗服务质量、医疗服务效率、满意度作为医务人员取得劳动报酬的考评条件，使得医务工作者将自身利益与群众利益联系在一起。
2.4 政府监管是实现公益性和积极性均衡发展的保障
近年来，药品回扣之风屡禁不止，一些医务人员在利益的驱使下，违反医院管理规定，收受回扣，不仅损害群众切身利益，加重病人就医负担，还严重腐蚀了医务人员队伍，在一定程度上抵消了医改效果。政府、医院采取了一系列措施打击回扣之风，例如政府统一公开招标采购、实施基本药物零差率销售、奖励举报药品回扣行为、建立药品定价监督机制等。这些措施的实施在一定程度上对药品促销回扣之风起到重要的作用，但是不可否认，政府监管不力、医院管理不到位致使各种形式的贿赂愈加隐蔽，回扣之风未得到根本遏制。
政府作为医疗服务供需平衡的“杠杆”，其地位和态度决定着公立医院公益性和积极性的均衡程度。当政府的“杠杆”偏向医疗服务的供给方时，则公立医院形成“高积极性、低公益性”的局面；当政府的“杠杆”偏向医疗服务的需求方时，则公立医院形成“高积极性、低公益性”的局面；当政府的“杠杆”在医疗服务供需双方取得平衡时，公立医院将迎来公益性和积极性均衡发展的双赢模式。政府可以从两个方面兼顾公益性和积极性均衡发展。①平衡供需双方。在医疗服务供不应求的形势下，政府可以引导医院增加医疗服务数量、提高医疗服务质量、调整供给结构等，同时引导需求方正确处理合理需求与不合理需求，即通过构建医疗保障体系激发因支付能力有限而导致的该住院而未住院的、该就医而未就医的合理需求，通过双向转诊、医疗服务价格等措施控制不合理需求[11]。②政府优化医疗卫生投入。增加政府投入是实现公益性和积极性的有效手段，一方面政府投入可以在一定程度上改变公立医院“以药养医”的落后体制，从而提高医疗服务的公益性；另一方面，优化政府投入方式，即依据公立医院对医务人员的考核机制来优化政府的医疗卫生投入。
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