杜德兵
湖北省宜昌市第三人民医院，宜昌市传染病医院，宜昌，443005
随着经济、社会的不断发展，传染病发病率逐年下降，近几年各级传染病医院收治病人数大幅减少，尤其是地市级传染病医院正面临着生存的挑战。大部分地市级传染病医院因病源减少，生存困难，被迫与当地综合性医院合并。如何在激烈的医疗市场竞争中抓住机遇，突出重围，是摆在绝大多数地市级传染病医院面前的一个共同课题。
1 生存危机产生的原因
1.1 传染病病源不足严重制约医院发展
2003年SARS流行引起了党和国家对传染病防治工作的重视，于是各地先后新建或改扩建了传染病医院、综合医院设立传染病区，地市级均建立了一所独立的传染病医院，所有二级以上综合医院均建立了感染性疾病(传染病)科。参照《传染病医院建设标准》，传染病病床数的设置，城市按照非农业人口1.2-1.5床/万人，农村按照总人口0.5床/万人计算，一般地市级传染病医院病床数在200张左右，并按床位1:1.5的比例配备医务人员，添置了大量医疗设备，使传染病防治体系得到了加强。然而，随着医药卫生体制改革的不断深入，传染病医院的患者来源狭窄，这是因为几方面原因造成的。①近几年传染病发病率呈逐年下降趋势，患病人数减少。②部分综合性医院出于经济效益的考虑，仅由感染科、消化科收治传染病病人。③没有强有力的政策来引导和约束传染病病人的就医行为，使传染病医院生存困境得不到有效解决，这也是到目前为止，各省级政府或卫生部门虽然出台实行传染病病人归口管理集中收治制度[1]，但传染病病人真正实施归口管理集中收治制度较少的原因。传染病医院随着无形资产的逐渐流失，医院病源不饱和，缺乏自身造血能力，其自身又难以走出困境，严重制约了医院的发展。
1.2 经济滑坡和成本增加
传染病医院的专科特色决定了医院的治疗手段的单一和局限，使医院业务收入较少。同时，传染病医院与综合性医院的扩张性经营不同，传染病医院因其自身的专业局限，传染病发病及流行的季节性和周期性，在非传染病流行周期内，空床率高，绝大多数传染病医院病床使用率不足50%[2]，工作人员严重过剩，但为了应对可能发生的突发公共卫生事件，也只能是“养兵千日用兵一时”，而人员经费、消毒隔离等各种成本的提高，医院经济呈下滑趋势则更加明显。医院运行成本越来越高的情况下，现有地市级传染病医院如果没有政府财政扶持和发展综合医疗业务，这必定会造成医院发展的困难，如湖北省现仅有3个地市依然保留相对独立的传染病医院，其他均已更名。
1.3 专业技术人才匮乏
近几年来，尽管各地传染病医院人才队伍结构有所改善，但由于医院的硬件条件不够，业务相对单一，工资待遇不高等原因，不仅人才引进困难，自身培养的人才也难以留住。同时，由于专业技术人员的专业知识结构单一，多数传染病专科医院自身缺乏全科基础，只设有传染科、肝病科、结核病科，以及传染病防治密切相关的临床科室。综合专业技术人才匮乏，内科、外科和重症监护等支撑科室薄弱,综合救治能力较差[3]，传染病病人出现严重并发症或并存病时，只能通过会诊或转院来解决，有的传染病医院即使开展了综合业务，但由于专科的限制，综合病人对传染病医院的畏惧，致使综合医疗技术的引进和人才的培养都面临极大的困难，这也是制约医院发展的瓶颈难以突破的重要因素。
1.4 医务人员创新意识不强
传染病医院专业技术人员创新意识不强，这是因为医院主要以收治慢性传染性疾病为主，医务人员形成了工作节奏不快、思维反应慢的习惯。由于专业技术人员满足于目前的生存现状，不思进取，习惯于慢节奏工作，积极性和主动性差，致使专业技术人员缺乏竞争意识，也造成了医院科研和学术氛围不浓厚。另外，医院管理者大多来源于临床业务人员，缺乏医院管理知识，管理水平受到限制，导致管理人员观念陈旧，工作中缺乏创新意识，接受新事物的能力欠缺，管理理念和手段难以适应卫生事业改革和发展的需要。
1.5 专科业务特点限制生存和发展
目前，绝大部分传染病医院以内科诊疗为主，收入结构极不合理，药品收入占业务收入的比重远远高于其他综合性医院。近年来国家为减轻病人负担，实施了药品降价和药品加成限制等政策，这对以药物治疗为主要治疗手段的传染病医院冲击最大。
1.6 政府对传染病医院的投入不足
政府投入不足是地市级传染病医院发生生存危机的根本原因。传染病医院由于市场竞争力差，政府投入不足，政策性扶持不力，致使医院的基本建设落后，专科发展迟缓。目前，政府对省级传染病医院的扶持力度普遍大于地市级。加之，省级传染病医院病源及救治能力都优于地市级。因此，省级医院生存状态较好，而且也步入了良性发展的轨道。传染病医院虽然属于公共卫生体系，但地方政府对于传染病医疗救治机构未给予优惠政策，绝大多数公共卫生资金都流向疾病预防控制机构，而传染病医院却是差额拨款单位，有的甚至没有财政拨款，把传染病医院完全推向市场，导致医院收支不平衡，这也是传染病医院面临严重的生存危机原因之一。
2 应对生存危机的策略
2.1 加强学科及人才队伍建设，促进医院可持续发展
坚持“突出重点，发展强项，扶持特色”的方针，进一步加大学科建设的力度。重点学科建设必须立足于不断创新、不断探索新知识和新技能，以不断提高医务人员的专业技术水平以及提高承接重大、重点科技项目的能力和竞争力。非重点学科要选准目标，扬长避短，逐渐形成“人有专精、科有重点”的格局，为二级学科建设打下基础。另外，医院的竞争就是学科的竞争，学科的竞争就是人才的竞争，而人才竞争最关键的环节就是学科带头人的培养。为此，医院一方面应加大对原有传染病专科人才的培养力度，有计划的安排人员外出进修学习，更新专业知识，实施“招硕引博”工程，培养高素质学科带头人，促进传统学科的技术创新，进一步巩固学科优势。另一方面，要不拘一格地引进综合性学科“领军式”人才，并为人才提供良好的创业环境及条件。利用学科带头人培养和重点学科建设之时，寻求新的业务增长点，打造专科品牌，培育核心竞争力，促进医院的发展。
2.2 把握政策支撑，开创传染病医院新局面
近几年来，随着新的传染病种的产生，政府对传染病日益重视。卫生部出台的新医改方案中，明确提出“完善公共卫生服务体系，进一步明确公共服务体系的职能、目标和任务，优化人员和设备的配置”， 中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出“对传染病医院等公立专科医院投入在政策上要予以倾斜”。我国医疗服务人力资本供需紧张，其原因是财政补偿不足，医疗服务人力资本定价较低，使医院对优秀人力资本的吸引力降低[4]。因此，建议政府加大对医疗机构的补偿力度，只有构建合理有效的公立医院补偿机制，才能有效的解决传染病医院生存危机。医院也应抓住机遇，争取得到政府的大力支持和财政投入，对传染病医院实行“一院两制”，即根据辖区人口数量，按照传染病医院建设标准核定编制床位数，再按每床位1：1.5的标准核定从事传染病防治工作的人员职数，对此类人员参照公共卫生编制每年给予人员经费补贴或全额拨款，公共卫生编制以外的人员经费仍按原渠道解决。因此，抓住机遇，借助政策的支持，做到“政策兴院”，传染病医院才会迎来新的发展机遇。
2.3 规范管理，以加快医院发展的步伐
严格执行传染病相关法律、法规，加强内部管理，进一步提升医院管理质量和水平，向管理要效益。加大人事分配制度的改革力度，中层管理人员实行竞聘上岗，制定适合医院发展要求的绩效考核评价薪酬体系，体现出“效益优先、兼顾公平”的薪酬分配原则。加强医院文化建设，包括制度文化、环境文化和精神文化等，提高医院团队的凝聚力和主人翁意识，抓住机遇，建设具有鲜明特色的传染病专科医院，以促进医院长远发展。努力改善服务，树立守法执业的意识，规范医疗行为，重视院内感染控制，提高服务质量，为传染病病人提供多层次、多样化、优质高效的医疗服务。对传染病收治工作，医院应加强技术队伍建设，努力提高传染病诊疗技术水平，有计划地安排医护人员到三级综合性医院轮训，提高其医疗综合处置能力，以提高医务人员的服务质量。
2.4 发展综合业务，降低运行成本
传染病医院在综合学科方面与当地综合医院相比处于绝对的劣势地位，面对激烈的市场竞争和政府投入严重不足，只有发展综合医疗业务是其生存和发展的唯一出路。传统优势学科是传染病专科医院生存和转型发展的基础 ,要充分利用传染病医院资源配置，注重综合性医院工作与突发事件时的应激工作相结合，模糊传染病医院概念，使传染性疾病向感染性疾病过渡，增挂综合性医院的牌子，使传染病专科医院向“大专科、小综合”方向发展，并形成独立的“一院两区”办院格局，即“公共卫生院区”及“综合院区”，以消除普通患者对传染病医院的忌讳心理。同时，医院还要积极寻求新的业务增长点，把医疗救治的对象定位于传染病的诊治及危重症病人的救治方面，以推动收入结构的调整。以传染病重点学科为依托，大力发展综合医疗业务，如以肝病科为依托建立肝胆疾病外科；以肺结核病诊疗科为基础，建立肺部疾病科，并逐步向呼吸科及胸科方向发展；利用手足口病定点医院的优势，建立小儿感染性疾病科。鉴于慢性病人较多，医院可成立慢性病管理中心，使医院医疗服务向院外延伸，解决非传染病流行期医务人员过剩的问题；利用闲置的传染病房，探索医学养老新模式。通过拓展业务范围，有效抵御、化解及转移因传统学科萎缩和竞争加剧带来的市场风险，降低运行成本。
2.5 争取多部门支持，落实传染病归口管理制度
传染病收治管理是根据疾病的特点，实行初诊、复诊一条线的归口管理，集中收治的，传染病病人归口管理、集中收治利于传染病的规范管理、科学治疗，有利于传染病医疗救治体系的可持续性发展。然而，由于患者自身对传染病的认知率较低，一般先到综合性医院进行首诊，在首诊医生确诊和建议下才能转诊至传染病医院。加之，目前相关部门对传染病患者缺乏制度约束，以及报销政策的限制，患者转诊渠道并不通畅，致使传染病人员实行调几管理，集中收治较难。政府和卫生计生行政部门应根据当地传染病医院建设情况，出台传染病归口管理、集中收治措施，卫生监督部门要加大对措施落实情况的督导力度，劳动和社会保障部门要调整医疗保险报销政策，对传染病患者要畅通转诊渠道，取消异地就医的限制，引导病人合理流向。传染病归口管理，集中收治制度需要政府、卫生、劳动和社会保障部门齐抓共管，传染病医院要加强与当地卫生监督和社会保障等部门的沟通，争取相关部门的支持。如湖北省宜昌市于2010年由卫生局出台了宜昌市传染病病人归口管理、集中收治制度，并取得了一定效果。据统计资料显示，2010年宜昌市第三人民医院(宜昌市传染病医院)收治传染病人数占全市报告法定管理传染病人总数的14.53%，比2009年增加8.32个百分点，仅宜昌城区占52.69%，比2009年增加38.11个百分点，特别是2011年7月，宜昌市率先在湖北省实施结核病防治“三位一体”(即综合性医院承担发现和转诊病人、结核病定点医院集中收治病人、疾控机构负责督导管理病人)新模式以来，全市肺结核病人全部实行了归口收治，传染病医院病床使用率达110%以上，为医院的发展注入了强大的活力。
2.6 加大宣传力度，塑造传染病医院新形象
通过网络、媒体等介质，加大对医院专科特色的宣传力度，与新闻媒体建立合作伙伴关系，建立新闻联系人制度。每年举办1-2次记者座谈会，在报刊、电台开设科普知识与专科介绍专栏。在院内重点加强对综合学科的宣传，传染病科室要加强与综合业务科室的交流和沟通，让来院患者及家属了解医院开展综合业务项目及诊疗实力。组织专家定期到社区、乡镇义诊，开展传染病防治知识宣教进社区、进学校、进工厂等活动，逐步改变传染病医院在人们心目中的形象，减少老百姓的恐惧感，提高医院的知名度。
[1]杜德兵.关于建立传染病病人归口管理集中收治制度的思考与建议[J].中国社会医学,2012，29(4)：233-235.
[2]徐哗.传染病专科医院的人才现状和对策[J].现代医药卫生，2010，26(6)：941-942.
[3]魏林玲，鲁翔，杨永峰，等.江苏省传染病专科医院现状调查及问题分析[J].中华疾病控制杂志，2011，15(12)：3-4.
[4]李娇龙，周典，耿敏，等.财政补偿对医院人力资本的影响[J].医学与社会，2011，26(5)：21-23.
