孙也龙
复旦大学法学院，上海，200438
《中华人民共和国精神卫生法》(下文简称为精神卫生法)第三十条第二款对于精神障碍患者住院治疗的相关规定，这是我国第一次以法律的形式明确了精神障碍患者强制住院治疗的危险性标准。危险性标准既关系到精神障碍患者的妥善治疗与个人自由权的保护，也关系到精神障碍患者及他人的安全。因此，法律对危险性标准的规定应当详尽、精确。然而，《精神卫生法》第三十条第二款的表述较为简单并且不够精确，一些重要问题也没有得到解决，这将不利于危险性标准在实践中的适用，进而影响对精神障碍患者及他人合法权益的保护。因此，笔者对我国精神障碍患者强制住院治疗所采用危险性标准的若干法律问题进行深入的探讨，并借鉴国外的相关法律适用经验，进而对完善我国法律提出相应的对策。
1 严重精神障碍与危险性之间的因果关系
《精神卫生法》第三十条第二款中对精神障碍患者规定的强制住院治疗法律标准，包括两个构成要件，即严重精神障碍和危险性。然而，该条文的规定没有指出严重精神障碍与危险性之间须具有因果关系。这似乎表明，只要严重精神障碍患者具有危险性，就满足了法律标准，而不管这一危险性是不是由该严重精神障碍引起的。笔者认为，这一含糊的规定具有误导性。例如，一个同时患有癌症和严重精神障碍的患者为免受癌症化疗的身体痛苦曾屡次试图自杀，此时可以认为该患者已经具有伤害自身的行为，并且这种伤害自身的危险行为可能会延续较长的时间，但是此种危险性并不是由精神障碍引起的，而是因为患者无法忍受化疗所带来的身体痛苦所造成的，此时如果以该患者同时满足严重精神障碍和危险性为由，将其强制地送入精神病医院进行精神障碍的治疗，则将使该患者无法得到妥善的癌症治疗，反而去治疗并不会威胁患者或他人生命的精神障碍(因为该患者精神障碍疾病并没有引起自杀的行为或给他人带来危险)，这不利于患者的健康和安全。又如，一个患有严重失眠症(精神障碍的一种)的人，由于即将被解职而欲伤害其雇主，虽然该患者同时满足严重精神障碍和危险性，但由于该患者严重失眠症本身并不会使该患者具有对他人的危险性，所以没有必要对该患者进行失眠症的强制住院治疗。因此，笔者认为，危险性标准应当由3个要件构成，即严重精神障碍、危险性，严重精神障碍与危险性之间具有因果关系。如果某精神障碍患者的危险性与该患者严重精神障碍无关，则无需通过强制住院制度对其进行治疗，但可以通过在家治疗、门诊治疗、自愿住院治疗等方式进行治疗，而该患者危险性的问题则由其他法律方式或劝诫的方式解决。美国弗吉尼亚州关于强制住院的立法明确规定了因果关系要件，即危险性必须是由拟治疗的精神疾病造成的(As a Result of Mental Illness)[1]。因此，为避免误解，我国精神卫生法应当明确规定严重精神障碍与危险性之间应具有因果关系。
2 危险性的判定机构
目前，对精神障碍患者采纳危险性标准的国家大多数规定了司法审查制，即由法院来判定精神障碍患者是否具有危险性。如法国规定，精神障碍患者具有危险性并是否强制入院的问题由警察机关做出决定，医院提出审查意见[2]。从精神卫生法第三十条第二款关于“诊断结论、病情评估表明”的表述来看，我国是由医院来判定患者是否具有危险性。
为了防止精神病医院滥用相关法律，美国于20世纪60年代后期逐渐采用危险性要件和司法审查制。对于患者是否具有危险性，由法院根据司法程序进行判断。法律还赋予患者拥有广泛的正当法律程序权利，如聘请律师、要求质证、排除不符合法定标准的证据等。而医院作为与患者相对的一方，须就患者具有危险性提出“清晰而明确的证据”(Clear and Convincing Evidence)[3]。笔者认为，司法审查制固然具有尊重精神障碍患者权利、防止医院滥用强制住院法律条款的作用，但是司法审查制的缺陷也不容忽视，这主要体现在司法程序耗时耗力，证明精神障碍患者是否具有危险性的难度较大，这也是造成精神障碍患者得不到及时住院治疗的原因。
我国精神卫生法规定，由医院判定精神障碍患者是否具有危险性，笔者认为这种规定不可取。究其原因，这是因为对于强制住院治疗的法律标准构成要件的判断全都交由医院决定(严重精神障碍要件与因果关系要件都是由医院判断)，那么医院对患者是否应被强制住院的决定权就过大，法律人士也难以介入其中对其进行制衡。所以我国应当借鉴法国的做法，由公安机关判定精神障碍患者是否具有危险性，由医院提出专业复查意见。 如某人是否发生危害自身及他人的行为或有危害自身及他人的动机，这涉及到公共安全，应由公安机关予以判断符合常理，不能因为某人是精神障碍患者就有所区别。鉴于精神病医学的专业性和复杂性，纯粹由公安机关来预测精神障碍患者将来是否有危害自身和他人的行为，这种做法也不合理，因此就需要医院对危险性问题发表专业意见，以辅助公安机关判断。
3 构成危险性的行为方式
我国《精神卫生法》第三十条第二款没有明确规定精神障碍患者的何种行为方式(作为或不作为)可以构成危险性。笔者认为对此问题，法律应当区分不同情况予以解决。首先，对于精神障碍患者是否具有危害他人的危险性，应当考虑该患者近期是否有过危害他人的行为，该行为应当是积极的作为。如果认为患者的不作为也能构成对他人的危险，那么这将不适当地扩大强制住院制度的适用范围，同时也构成对精神障碍患者的歧视和偏见，甚至会出现“预防性监禁”的现象。其次，对于精神障碍患者是否具有伤害自身的危险性，可考虑患者近期是否有过自伤或自杀的积极作为，还应考虑一定条件下患者的消极不作为。所谓消极不作为是指一些患者由于精神障碍的影响对危险因素不采取任何的防护措施，例如长期不进食、不饮水，长期不清洗导致感染疾病等。如果这些情形已经达到严重危害精神障碍患者健康及生命的程度，应当考虑强制住院治疗的适用。美国联邦最高法院在O'Connor v. Donaldson一案中认为，虽然精神障碍患者并没有积极的伤害行为，但他的不作为也能构成对自身的危险性[4]。
4 危险行为的客体
我国《精神卫生法》第三十条第二款规定，危险行为包括“伤害自身”和“危害他人安全”，但是法律没有说明“自身”与“他人安全”具体包括哪些内容，由此带来两个问题：其一，“伤害自身”的危险行为的客体是否包括自身的经济利益；其二，“危害他人安全”的危险行为的客体是否包括他人的财产安全和精神安宁。澳大利亚新南威尔士州于1983年颁布的精神卫生法规定，对自身的危险包括了对经济利益的危害行为。该规定的立法理由是为了保护躁狂症患者的家人免受该患者无节制消费行为所带来的家庭贫困[2]。笔者认为，“伤害自身”仅包括伤害自己的人身健康或生命，不应包括损害自身的经济利益。理由是：首先，如果将我国精神卫生法的“伤害自身”解释为包括损害自身经济利益，将不适当地扩大强制住院的适用范围，造成为保全经济利益而牺牲患者人身自由的情况；其次，患者家属为了控制患者的经济利益，可能会对患者进行强制住院；第三，如果患者由于精神障碍而丧失了辨认和控制能力，患者的监护人完全可以运用民法中的监护规定，宣告患者为不完全行为能力人，进而控制患者非理性的消费行为。
对于精神障碍患者危害他人的行为，美国多数州将其限制为身体伤害(Physical Harm)行为，但北卡罗来纳州的相关规定则涵盖了“极端的财产破坏行为”(Extreme Destruction of Property)[5]；意大利的强制治疗制度规定，只有精神病患者对他人的人身造成伤害或构成危险的，才能判决对该患者进行强制治疗，对他人及公共财产造成损害的，除非构成严重犯罪，否则不能判决进行强制治疗[6]；我国澳门特别行政区的强制性住院制度规定，当患者精神障碍的状况危及其本身或他人的人身或财产性质的具重要价值的法益，且其拒绝接受医疗时，可以对其采取强制性住院措施[6]。对于我国精神卫生法中的“危害他人安全”是否应包括危害他人财产安全，笔者认为，应当综合美国北卡罗来纳州和我国澳门特别行政区的做法，即只有当精神障碍患者对他人的具重要价值的财产法益采取极端破坏行为时，才可考虑对其进行强制住院治疗；如果精神障碍患者的行为只是损害了他人的低价值财产权益，或者其损害财产行为的程度并未达到极端严重，则不能对其进行强制住院治疗，以保护患者的人身自由，而财产权益受损害者可以通过侵权责任法得到救济。有少数国家立法规定精神障碍患者破害他人的精神安宁行为，可以对其采取强制住院治疗。如以色列1991年颁布的精神卫生法规定，对他人造成严重精神痛苦的精神障碍患者可以被强制住院治疗[2]。笔者认为，我国精神卫生法所谓“危害他人安全”的行为不应包括危害他人精神安宁的内容，因为精神安宁具有不确定性和个人差异性，如果以危害他人精神安宁为由将患者进行强制住院，将会造成强制住院制度在实施时的任意性，并有侵害精神障碍患者自由权之虞。
5 危险发生的可能性和严重程度
我国精神卫生法规定的危险性要件可以分为两种情形：其一，是已经发生伤害自身的行为或者危害他人安全的行为，其二，是有伤害自身的危险或者危害他人安全的危险。这两种情形的立法意旨是相同的，即预防严重精神障碍患者将来再次发生伤害自身或危害他人安全的行为。这就涉及到对患者将来危险发生的可能性和严重程度的预测问题，而精神卫生法对此却语焉不详，既没有指明该危险将来发生的可能性，也没有指明该危险须达到何种严重程度，是为立法疏漏。笔者认为，在解释精神卫生法的危险性要件时，应当借鉴美国大多数州立法例的做法，即将来危险的发生须具有“实质可能性”(Substantial Likelihood)[4]，而不是任何几率的可能性都能满足危险性要件。同时，该危险须达到严重的程度，而不是任何危害程度的危险都能满足危险性要件,例如轻微的身体伤害或者情感伤害就应该被排除在外[7]。
根据学者论述，“实质可能性”并不是指危险的可能性须达到51%以上，而是根据危险的严重程度进行综合考虑，即危险的严重程度越大，“实质可能性”所要求的危险发生的几率就越低[1]。例如，某严重精神障碍患者曾经发生过用刀刺自己身体的行为，精神病医师提出的专家意见认定该患者将来再次发生自残行为的概率约为10%，则该10%不宜认定为达到了“实质可能性” ；但是，如果某位严重精神障碍患者曾经有严重的自杀行为，精神病医师认定该患者将来再次发生自杀行为的概率约为10%，则这10%的概率就可以认为达到了“实质可能性”。
[1]Bruce J，Cohen Richard J，Bonnie John Monahan. Understanding and Applying Virginia's New Statutory Civil Commitment Criteria[J]. Developments in Mental Health Law, 2009,28(2):127-139.
[2]Paul S，Appelbaum. Almost a Revolution: An International Perspective on the Law of Involuntary Commitment[J], Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law,1997,25(2):135-147.
[3]胡肖华，董丽君. 美国精神病人强制住院治疗法律制度及其借鉴[J]. 法律科学，2014(3)：184-191.
[4]Alison Pfeffer. "Imminent Danger" and Inconsistency: The Need for National Reform of the "Imminent Danger" Standard for Involuntary Civil Commitment in the Wake of the Virginia Tech Tragedy [J], Cardozo Law Review, 2008, 30(1):277-315.
[5]Mark Botts. Involuntary Commitment Law and Procedure: From Petition to Hearing and Post-Commitment Duties [EB/OL]. [2014-06-20]，http://www.sog.unc.edu/sites/www.sog.unc.edu/sog_legacy/sites/programs/involcommit/training/materials/resources/Overview%20of%20commi tment%20law%20and%20proc-paper-Botts.pdf
[6]信春鹰. 中华人民共和国精神卫生法释义[M]. 北京: 法律出版社，2012.
[7]王岳. 反思精神障碍强制医疗的“危险性”原则[J]. 中国卫生法制，2014(3):4-10.
