肖丹丹 陈秀红 王绚璇 张翔 周尚成
1海南省干部疗养院(海南省老年病医院)，海口，571100；2湖北中医药大学临床学院，武汉，430065；3湖北省肿瘤医院中西医结合科，武汉，430079；4华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，武汉，430030;5广州中医药大学经济与管理学院，广州，510006
海南省民政厅公布的数据显示：截至2018年3月，海南省60岁及以上老年人口为135.23万，占户籍总人口数的14.8%，低于全国平均水平；拥有各类养老服务机构174家，总床位11958张，人均养老床位数高于全国平均水平[1-3]。按照WHO的标准，海南省已经进入老龄化社会，且老年人口和人均养老床位数增长趋势明显。阿里巴巴大数据显示，随着智能手机和移动支付方式的普及，截至2017年9月底，50岁以上的淘宝用户超过3000万，网络消费能力达到5000元/人/年；从购买的品类来看，日常家用品、医药保健品、小型电子产品位居前3位[4]。研究表明，随着老年人口慢性病逐年上升，相关医疗费用的家庭开支也逐年增加，不仅会降低老年人的非医疗消费能力，同时会成为部分地区部分家庭扶贫和持续发展的关键障碍[5-6]。本文对海南省部分地区老年居民和医院就诊的老年慢性病患者的年人均消费能力与疾病支出情况进行分析，为相关政策研究和制定提供参考依据。
1 资料来源和方法
1.1 资料来源
采用多阶段分层抽样方法，选择海口市、三亚市、三沙市、儋州市4个地级市，按地区经济社会发展水平(依据4个地级市统计局公布GDP数据)好、中、差，各选择1个区，共12个区；每个区根据社会经济发展水平，从经济发展水平排名前3位次和后3位次中分别挑选1个街道和所在街道的公立医院，根据交通便利程度分别从离区域中心较近和较远的街道中选择2个街道和辖区内2家公立医院；每个街道按照便于入户调查的原则，选择2个老年人居住相对集中、交通便利、社区服务功能相对完善的社区，每个社区随机选择50名60岁以上老年人，每家公立医院选择100名就诊老年慢性病患者，共计4800例调查对象进行调查。调查问卷内容包括基础信息(性别、户籍、年龄、学历、离退休前职业、婚姻状况、医保类型等)、健康状况(是否患病、疾病类型等)、家庭经济收入(工资性收入、固定资产投资获得性收入、经营性收入、股票及金融类产品收益等)、家庭消费支出(饮食消费、日常生活消费、医疗费用等)等。所有被调查者均签署知情同意书，并表示回答内容真实。患病情况和家庭经济收入主要采取回顾性调查方式，其中家庭经济收入主要收集2016年度的基本情况。所有调查均由2年以上临床工作经验的医护人员参与和跟踪，部分社区的调查由医护人员和社区居委会工作人员共同完成。共发放问卷4800份，回收有效问卷4713份，有效回收率98.19%。
1.2 研究方法
本研究综合运用Keynesian和Friedman设计的计量模型，对老年慢性病患者家庭消费支出情况进行分析[6]。公式模型如下：
lnYi=α0+α1Ci+βXi+εi+κi
其中，Yi是因变量，表示调查对象家庭年人均消费总额，lnYi表示调查对象家庭年人均消费总额的自然对数。不同类型的消费支出采取不同的计算方式，如家庭日常生活消费(水电燃气费、通讯费、交通费等)、饮食消费(菜、米、油盐、在外就餐等)、医疗费用(包括医疗保险报销外自费部分、药店和门诊自行购药、购买保健品等)、其他类开支(旅游、礼金、继续教育和才艺培训，购买服装、大家电、商品房，装修)等，所有费用按年度折合计算。Ci是自变量，表示调查对象慢性病患病情况，患病类型主要以查看患者病历、询问病史和所购药品得知，按照WHO的定义和慢性病诊断标准确定疾病，主要包括老年慢性呼吸系统疾病、心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤、肝脏疾病、肾脏疾病、消化系统疾病、循环系统疾病、骨疾病、免疫系统疾病、生殖系统疾病、精神系统疾病等。Xi是可能影响消费支出的变量，主要包括调查对象的人口学特征和家庭特征对收入水平与消费水平的影响。εi和κi均是随机干扰项。见表1。
1.3 统计学方法
所有数据采用SPSS 18.0(英文版)软件进行分析，连续性变量采用t检验或方差分析；将调查对象及家庭的相关数据代入上述公式中进行回归分析，比较各变量对老年慢性病患者家庭费用支出的影响程度，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 慢性病对老年患者家庭消费的影响
如表2所示，将调查的数据代入公式模型，回归结果显示，慢性病会显着压缩老年患者家庭的非医疗消费支出，对饮食消费和日常生活消费的影响不大，但对非慢性病的医疗消费影响不容忽视。城市户籍老年患者的慢性病费用支出高于农村户籍，受教育程度较高的老年患者、经商和家庭人均年收入较高的其他消费(较高层次)明显高于其他老年人群，提示家庭收入水平对老年人消费能力的影响较大，且差异有统计学意义(P值均<0.05)。家庭人口数越多其人均饮食消费和日常生活消费越低，提示饮食消费和日常生活消费支出相对平稳固定，反映慢性病费用支出和其他消费对家庭消费欲望与消费结构的影响较大。不同婚姻状态的老年慢性病患者的饮食消费差异无统计学意义，但是日常生活消费、非慢性病医疗消费和其它消费差异有统计学意义(P值均<0.05)。
表1 相关变量统计(以2016年的家庭情况调查为主)
2.2 职业和收入水平对老年慢性病患者家庭消费的影响
不同收入水平和职业的老年慢性病患者家庭每年对慢性病治疗的费用支出波动范围不大。老年患者的疾病合并症和并发症增加，其相应的慢性病和非慢性病费用支出会增加，但是家庭人均年收入较低者的饮食和日常生活费用增加不明显，而家庭人均年收入较高者的饮食和日常生活费用增加明显。这可能与慢性病病程较长，依靠规范的治疗和药物维持可以维持较长一段时间，低收入家庭可以通过各种风险分担机制保障家庭水准；而高收入家庭往往会更加重视身体健康，增加康复和护理投入，购买营养保健食品、辅助治疗仪器设备等有关。从事商业经营活动的老年慢性病患者对慢性病治疗和日常生活费用的支出逐年增加，疾病抗风险能力明显高于其他职业者；访谈得知，经商经验丰富的老年慢性病患者更加重视身体健康和医护人员的意见，诊疗依从性较高，更愿意增加疾病治疗的费用，但是饮食费用的开支增加不明显。
3 讨论
3.1 收入水平较低的老年慢性病患者家庭的慢性病支出比例明显增大
伴随着人口老龄化进程加快，居民生活方式、生态环境、食品安全状况等对健康的影响逐步显现，慢性病发病、患病和死亡人数不断增多，老年慢性病的发病率和医疗费用支出也逐年上升。国内外研究表明，不同性别、职业、学历背景、婚姻状况、家庭资产构成等对家庭收入与消费水平的影响较大[7-8]。本研究结果提示，年收入较低的老年慢性病患者家庭除饮食消费支出变化不大外，日常生活支出和其他消费支出显着下降，其家庭支出结构也发生了明显的变化，尤其是医疗支出占家庭支出的比例明显增大，导致对慢性病合并症和并发症产生的医疗费用风险抵御能力明显不足；这也是部分家庭因病返贫的主要原因之一。国内学者黄宵等的研究表明，有37.18%的家庭年慢性病治疗自付现金支出占家庭现金卫生支出比重达到0.90-1.00，即家庭中绝大部分现金卫生支出用于治疗慢性病[9]。学历较高的老年慢性病患者的职业偏于稳定，且医疗保障水平相对较高，注重固定资产投资和金融投资，抗疾病风险能力明显高于学历较低者。
表2 慢性病对老年患者家庭消费影响的回归分析
注：*表示P<0.1，**表示P<0.05。
3.2 家庭结构的变化导致低收入家庭的慢性病开支增加
随着老年人生理各项机能下降和退化，“老伴”的作用凸显出来，“4+2+1”的家庭人口结构也面临着重大挑战，导致部分低收入家庭在应对慢性病费用开支等方面存在诸多困难[10-11]。从调查的结果来看，海南省现有的医疗保险政策和支付细则均未能针对不同慢性病类型制定不同的支付方式和报销比例，而是采取按照总额预付“一刀切”的做法。这也提示政府在应对家庭人口结构发生较大变化的状况时，需要将老年人的疾病谱和诊疗费用变化纳入政策统筹的考虑之列，尤其是针对贫困人口和低收入人群的疾病保障体系的建设更需要进行通盘考虑。
4 结论
针对上述现象，应为建立和完善政府主导、多部门合作、全社会参与的慢性病综合防治工作机制以及多部门协作的慢性病防治服务网络体系。针对老年慢性病患者这一特殊群体，对现有的医疗保险支付体系进行专门研究，如单病种付费制。可以考虑重点加强对慢性呼吸系统疾病、心脑血管疾病、肿瘤、内分泌系统疾病等主要发病率高、病程长、疗程相对规范的慢性病的报销比例，选择有针对性的药品目录，提高慢性病门诊报销比例，同时加大对低收入家庭的医疗补助，提高家庭的疾病风险分担能力[12]。另外，要针对海南省慢性病危险因素和家庭生活特点，加强医防协同，以建设健康支持性环境和健康管理服务体系为重点，营造与改善健康促进环境，倡导健康的生活方式和饮食习惯，降低高危人群发病风险和疾病经济风险。
受研究经费和数据信息采集的限制，本研究未能将医保类型和报销比例对老年慢性病患者家庭消费能力的影响进行深入分析。
