钱海兰 吴娟 李静逸 胡雁
1南通大学附属医院，南通，226001；2复旦大学护理学院，上海，200032
身体约束是指用物理或机械装置施加于患者的身体或贴近患者的身体附近，以限制患者自由活动或正常接触自己的身体[1]。危重症患者由于疾病本身和治疗相关因素，常常出现谵妄、烦躁状态或自行中断侵入性治疗措施甚至自伤行为[2]。为避免患者自伤、伤人或治疗中断，我国重症监护病房(Intensive Care Unit，ICU)患者身体约束率达45.7%[3]。身体约束可能对患者的生理、心理状态及其家属的心理产生负性影响[4]。国外相关约束指南建议在约束前由医师、护士、康复师等多学科人员共同对患者进行全面评估和决策，护士执行医生开具的约束临时医嘱[5-7]。国内学者提倡在实施约束时应加强医护间的合作，以减少不必要的身体约束[8]。研究显示，护士的约束行为与约束知识呈正相关[9-10]。近年来，研究者多关注护士对约束的认知水平和态度，而对于ICU这一特殊环境下的医生群体对合理身体约束的调查研究鲜见。本研究通过调查某三级甲等医院ICU医生、护士对合理身体约束的认知情况，旨在为医疗卫生管理者开展针对性的培训提供依据，促进本土化约束规范的尽早制定。
1 资料来源与方法
1.1 资料来源
2018年7月，便利抽取某三级甲等医院综合ICU、呼吸内科ICU、心脏病ICU、神经内科ICU、神经外科ICU、心胸外科ICU共6个ICU的41名医生和141名护士作为调查对象。医生的纳入标准：具有医生执业资格；在ICU工作3个月以上；知情同意。排除标准：医疗执业地点非本院。护士的纳入标准：具有护士执业资格；在ICU工作3个月以上；护士层级为N1-N4；知情同意。排除标准：护士执业地点非本院；未定级护士。
1.2 研究方法
一般调查表。由研究者自行设计，内容包括调查对象的年龄、最高学历、护士层级、参加工作年限、在ICU工作年限。
医务人员合理身体约束知识问卷。由本研究小组在查阅文献的基础上，参考国外约束指南[11]、循证中心推荐实践[12]、护理敏感指标实用手册[13]，结合国内约束研究现状[14-16]自行设计。医生版共10条单选题，包括约束的适应症、并发症、约束评估工具的使用、约束医嘱的开具、约束与谵妄的关系等，答对1题计10分。分数越高，表示调查对象对合理身体约束知识的了解越多。护士版含20条单选题和15条多选题，单选题每题2分，多选题每题4分，包括约束的适应症、并发症、约束期间的评估频次、约束评估工具的使用、约束替代措施、相关护理记录等。得分越高，代表知识水平越高。
对上述医生版和护士版的“医务人员合理身体约束知识问卷”进行内容效度验证。选取5位具备以下背景的ICU临床专家或护理教育专家对问卷进行内容效度验证：①副高级及以上职称；②临床专家应具有10年以上ICU专科工作经验，医生和护士各两位；③护理教育专家应具有问卷设计和心理测量学背景。经过评定，医生版问卷的总内容效度为0.90，各条目内容效度为0.71-1；护士版问卷总内容效度为0.96，各条目内容效度为0.71-1。
采用问卷调查法，进行面对面调查，以收集本研究所需资料。调查开始前由调查者向调查对象讲解本次调查的目的、调查表的填写要求、注意事项及保密原则等，并签署知情同意书。利用科室集体业务学习时间，通过问卷星发送调查表到科室微信群，要求调查对象以匿名的方式填写。共向43名医生发送问卷，回收问卷41份，均为有效问卷，有效回收率为95.35%。共向141名护士发送问卷，回收有效问卷141份，有效回收率为100%。
1.3 统计学方法
采用SPSS 19.0统计软件进行数据统计分析。计量资料用均数、标准差表示，计数资料用频数、构成比进行统计学描述。计数资料采用χ2检验进行统计学分析。
2 结果
2.1 调查对象基本情况
本组研究对象中，41名医生中，男32例(78.0%)，女9例(22.0%)；年龄26-50岁(35.49±5.61岁)；工作年限1-25年(10.83±5.83)年；ICU专科工作年限1-25年(9.51±4.93)年；博士7例(17.1%)，硕士20例(48.8%)，本科14例(34.1%)；主任医师4名(9.8%)，副主任医师6名(14.6%)，主治医师23名(56.1%)，住院医师8名(19.5%)；来自综合ICU 15例(36.6%)，神经外科ICU 7例(17.1%)，心胸外科ICU 14例(34.1%)，心脏病ICU 2例(4.9%)，呼吸内科ICU 2例(4.9%)，神经内科ICU 1例(2.4%)。141名护士中，男5例(3.5%)，女136例(96.5%)；年龄22-58岁(32.78±6.36岁)；工作年限2-37年(10.49±7.01)年；ICU专科工作年限1-26年(7.38±4.96)年；硕士1例(0.7%)，本科130例(92.2%)，大专10例(7.1%)；主任护师1名(0.7%)，副主任护师8名(5.7%)，主管护师60名(42.6%)，护师及护士72名(51.0%)；来自综合ICU 53例(37.6%)；神经外科ICU 21例(14.9%)；心胸外科ICU 15例(10.6%)；心脏病ICU 22例(15.6%)；呼吸内科ICU 13例(9.1%)；神经内科ICU 17例(12.1%)。
2.2 医生合理身体约束知识得分
41名医生的合理身体约束知识得分为10-70(46.34±16.85)分，答对率最低的5个条目见表1。
表1 医生对合理身体约束知识问卷答对率最低的条目
2.3 护士合理身体约束知识得分
141名护士的合理身体约束知识得分为10-66(35.57±7.68)分，答对率最低的5个条目见表2。
表2 护士对合理身体约束知识问卷答对率最低的条目
2.4 医生答对率最低的5个条目与护士答对率比较
表3为 医生对合理身体约束知识问卷答对率最低的条目与护士知晓情况比较。
表3 医生对合理身体约束知识问卷答对率最低的条目与护士知晓情况比较
3 讨论
3.1 ICU医生和护士的合理身体约束认知处于低水平且存在相似性
“住院患者身体约束率”作为国家卫生计生委医院管理研究所护理中心衡量医院服务质量的护理敏感指标之一，已成为近年的研究热点。本研究结果显示，ICU医生的合理身体约束知识问卷得分10-70(46.34±16.85)分，处于较低水平，尤其对约束评估工具的具体内容、约束医嘱的开具类型、以及更新的约束理念掌握薄弱。这与卢神雷等人的研究结果相似[17]。本研究中，护士的合理身体约束知识得分为10-66(35.57±7.68)分，远低于李杰红所调查的43名ICU护士对身体约束知识的知晓率[18]，可能与本研究侧重于研究调查对象的合理约束相关知识，而非约束的普遍概念和适应症等有关。表2显示，本院各科ICU护士在约束替代措施知识、约束评估工具正确使用以及约束前患者谵妄、烦躁、疼痛等特殊情况预防和处理方面的知识严重缺乏。表3中，医生答对率最低的5个条目中，仅条目“约束医嘱的开具类型”医生的答对率高于护士的答对率，差异具有统计学意义(P<0.001)，说明医护人员对合理身体约束知识的认知情况存在一定的相似性，ICU医生和护士对合理身体约束的关注度和学习频次、强度不够，未能及时更新约束理念。目前，我国尚缺乏适合本土ICU患者的约束指南或操作规范。但已有研究者编制了身体约束评估量表和约束决策轮用于ICU患者约束前和约束过程中的评估，有效降低了患者身体约束率且不增加非计划性拔管率[19-20]。已有研究表明，身体约束可能会导致患者烦躁[21]、谵妄和产生心理创伤[2，22-23]。作为身体约束操作的主要决策者、实施者和管理者，医生和护士在身体约束操作的决策和过程管理中均发挥着重要作用[24]。ICU医生和护士应主动学习约束相关最新知识，采用约束专用评估工具量化患者身体约束的必要性及风险程度，由医生开具约束使用的临时医嘱，护士负责督促和执行，明确职责。同时，医护人员应共同关注并重视患者的疼痛、烦躁、谵妄等异常情况，通过医护协作促进患者镇静镇痛达标，并尽可能采用多种约束替代措施，以避免经验判断所致身体约束措施的不必要和不恰当的使用，降低ICU的不合理身体约束率。
3.2 身体约束相关指南的培训和本土化规范的制定迫在眉睫
研究结果表明，医生和护士对合理身体约束知识均掌握不足，可能与其所处医院的医疗文化氛围及医院对缩减身体约束的理念关注度不够、且在对医生和护士的培训中，未能及时更新并考核、检查合理身体约束知识的落实情况有关。国外相关指南指出，医疗管理者应提倡并支持营造缩减身体约束的医疗文化氛围[12]。各级医疗卫生管理和培训部门应及时关注国内外指南和循证医学证据推荐，完善培训内容，通过理论授课、专题讨论会、相关缺陷案例分享等形式帮助ICU医护人员更新约束理念，掌握科学的约束评估工具和管理策略，促进ICU患者合理身体约束医疗文化氛围的构建。国内已有研究者构建并实施约束必要性评估方案，降低了ICU患者的身体约束率[25]。同时，有证据显示，管理层向护士提供足够多的约束替代措施可帮助护士摆脱面临的约束决策伦理困境[26]。各级主管部门应在循证的基础上构建和完善ICU患者身体约束相关规范和流程，帮助医护人员合理科学管理ICU出现谵妄、躁动和潜在非计划性拔管、自伤或伤人等的患者，保证ICU患者的安全，降低医疗措施对患者生理和心理的不良影响。
3.3 本研究的局限性
本研究仅抽取一家医院的医护人员作为研究对象，研究结果有一定的局限性，在今后的研究中将进一步扩大样本量，收集多个中心的资料；同时，本研究的知识问卷由研究者参考相关文献自行设计，且未能划分不同的维度，问卷的结构和信、效度检测需在以后的研究中作进一步的完善。
