黄加宝 王爱平 宋虹汛 王 紫 史逸秋 冯占春
1华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，武汉，430030；2荆门市第二人民医院药学部，荆门，448000；3湖北省人文社科重点研究基地农村健康服务研究中心，武汉，430030；4中国人民解放军中部战区总医院护理部，武汉，430070
基层医疗卫生机构肩负着基础医疗服务和公共卫生服务两大职能，是我国基层卫生服务的重要支柱[1]。合理用药即以当代药物和疾病的系统理论和知识为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物[2]。不合理用药不仅是对卫生资源的浪费，同时也会给患者带来沉重的经济负担，影响药物疗效甚至出现药物不良反应、致残或死亡[3]。我国医疗卫生机构普遍存在不合理多重用药、抗菌药物和注射剂滥用的现象[4-5]，尤其是基层医疗卫生机构，由于监管体制不够健全，卫生人员用药知识掌握较差，不合理用药现象更为突出[6]。本研究通过调查湖北省荆门市基层医务人员知识掌握现状，分析门诊处方行为及影响因素，为进一步提高基层医务人员合理用药水平提供参考。
1 资料来源与方法
1.1 数据来源
在综合考虑经济发展、地域分布等条件的基础上，选取荆门市下属的3个区及2个县为样本地区，采取随机抽样法从每个地区选取6家基层医疗卫生机构，运用方便抽样的方法分别从每家机构抽取2-3名基层医务人员，共计抽取67人。对其2017-2019年的门诊处方进行随机抽样，每人抽取9-10例，共计611例门诊处方；同时对其进行问卷调查，问卷现场发放、独立填写，现场回收有效问卷67份，问卷有效回收率为100%。
1.2 研究方法
1.2.1 数据挖掘法。根据医疗卫生机构门诊合理用药相关指标，参考世界卫生组织/合理用药国际网络(World Health Organization/International Network for Rational Use of Drugs， WHO/INRUD)开发的合理用药处方指标体系和相关文献[7-10]，对611例门诊处方内容进行整理分析和数据挖掘。选取平均每张处方用药品种数、抗菌药物使用百分率、注射剂药物使用百分率、激素药物使用百分率和基本药物使用百分率(基本药物判断依据为原卫生部《国家基本药物目录》2012年版)作为处方的5项主要指标，同时作为研究基层医务人员门诊处方行为影响因素的因变量。
1.2.2 问卷调查法。根据药品说明书、《处方管理办法》(卫生部令第53号)、《抗菌药物临床应用指导原则》(国卫办医发〔2015〕43号)和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发〔2009〕38号)等，自行设计问卷对67名基层医务人员合理用药现状进行调查。问卷由医务人员基本信息和合理用药知识调查2部分组成。其中，医务人员合理用药知识由理论知识和实践知识2部分组成，共计20题。根据不同的题目要求和选项设置，对各选项设定(-1)-1分的不同分值，满分为56分(理论知识30分，实践知识26分)，题项赋分方式包括3种类型，如表1所示。
表1 部分题项及赋分规则
将医务人员答题得分情况划分为4个不同等级[11]。总得分48分及以上为优秀，43.5-47.5分为良好，35.5-43分为一般，35分及以下为较差；理论知识26分及以上为优秀，23.5-25.5分为良好，20-23分为一般，19.5分及以下为较差；实践知识22.5分为优秀，20-22分为良好，17.5-19.5分为一般，17分及以下为较差。
1.3 统计学方法
采用Excel 2010对数据进行录入、清理、赋值。使用SPSS 24.0对数据进行统计分析，对研究对象的基本情况、合理用药知识水平和行为进行描述性分析，并对合理用药知识水平与处方行为进行非参数检验和回归分析。显着性水平为P<0.05。
2 结果
2.1 调查对象基本情况
受访的基层医务人员平均年龄为41岁，其中男性占62.7%，女性占37.3%；57.1%为编制内正式职工，其余为编制外聘用人员；92.5%有配偶(在婚)；大专学历最多(43.3%)，本科学历次之(41.8%)；中级职称占46.3%，副高职称占11.9%；94.0%为临床医学专业，具有中医或中西医结合背景的人数很少。
2.2 基层医务人员合理用药知识水平
基层医务人员合理用药知识水平总体均分为(41.47±8.01)分，最高分为 54.5分，最低分为18分。48分及以上(优秀)者共17人，占25.4%；35分及以下(较差)者共14人，占20.9%。理论知识部分13人优秀，18人较差；实践知识部分16人优秀，17人较差。不同类型医务人员合理用药知识水平总得分情况见表2。
表2 基层医务人员合理用药知识水平总得分情况
2.3 基层医务人员门诊合理用药情况
在611例门诊处方中，整体处方药品数量为1458例，其中抗菌药物273例，注射剂药物279例，激素类药物65例，包含基本药物目录药物数量共计887例。平均每张处方用药品种数为2.39，抗菌药物使用百分率为44.68%，注射剂药物使用百分率为45.66%，激素药物使用百分率为10.64%，基本药物使用百分率为60.84%。参考WHO推荐的合理用药指标值[12]，平均每张处方用药品种数处于合理用药标准以内，抗菌药物使用百分率和注射剂药物使用百分率超出合理用药标准近1倍，激素药物使用百分率与基本药物使用百分率均未达标。
2.4 基层门诊处方行为影响因素的非参数检验
选取每门诊处方种类、占比、基本药物占比、激素药物占比、抗菌药物占比5个指标为因变量，医务人员合理用药知识水平等10个变量为自变量。总样本中根据不同变量的特征分别做ANOVA检验、Wilcoxon-Mann-Whitney检验和Kruskal-Wallis检验(检验水平P<0.05)。如表3所示，医务人员文化程度、基层卫生工作年限等因素之间的差异对每门诊处方抗菌药物占比具有影响；医务人员合理用药实践知识水平、婚姻状况、基层卫生工作年限、职称和所属科室等方面存在的差异导致每门诊处方注射剂占比的差异；医务人员合理用药知识水平、职称和所属科室的差异对每门诊处方基本药物占比具有显着影响；而在每门诊处方激素占比方面，医务人员合理用药知识水平、人事关系、婚姻状况和所属科室的差异影响显着；医务人员合理用药实践知识水平、婚姻状况和基层卫生工作年限等因素的差异均对每门诊处方种类具有显着影响(P<0.05)。
表3 门诊处方影响因素非参数检验
2.5 基层门诊处方行为影响因素的多元回归分析
根据非参数检验结果，分别以每门诊处方注射剂药物占比等5个指标作为因变量，选取具有显着影响的因素作为自变量，对多分类变量(合理用药知识水平、理论知识、实践知识、基层卫生工作年限、职称、所属科室等)设置哑变量，将同一变量的哑变量作为一个整体纳入多元线性回归模型，采用逐步向前法对各变量做回归分析(P<0.05)。每门诊处方激素药占比多元回归分析模型方差分析不显着(P>0.05)。
每门诊处方抗菌药物占比方面，高中或中专文化程度的医务人员与其他医务人员相比，其开具的门诊处方中抗菌药物占比更大；而在基层卫生工作年限方面，医务人员工作年限的差异对于每门诊处方抗菌药物占比未产生显着性影响。见表4。
表4 每门诊处方抗菌药物占比影响因素多元回归分析
每门诊处方注射剂占比方面，实践知识水平一般的医务人员每门诊处方注射剂占比低于实践知识水平优秀的医务人员；工作年限在21-30年之间的医务人员比工作年限30年以上的医务人员更喜欢使用注射剂；具有初级职称和无职称的医务人员比中级职称医务人员更倾向于在开具处方时使用注射剂药物；内儿科医务人员和外科医务人员相比，每门诊处方注射剂占比更高。见表5。
表5 每门诊处方注射剂占比影响因素多元回归分析
每门诊处方基本药物占比方面，合理用药知识水平良好的医务人员会更多使用基本药物，妇产科和内儿科医务人员比外科医务人员更少开具基本药物。见表6。
表6 每门诊处方基本药物占比影响因素多元回归分析
每门诊处方种类方面，实践知识水平良好的医务人员比水平优秀的医务人员开具的每门诊处方种类更多；而医务人员的婚姻状况是影响门诊处方种类数的显着性因素之一。见表7。
表7 每门诊处方种类影响因素多元回归分析
3 讨论
3.1 基层医务人员门诊合理用药水平有待提高
不合理用药是一个普遍存在的严重问题，我国不合理用药现象大多发生在农村地区，特别是村级卫生室情况最为严重[13]。在知识掌握层面，基层医务人员合理用药知识水平不够高，且由于受到诸多因素的干扰，其处方态度可能与最终处方行为不一致，实际处方行为可能会更加偏离合理用药方向[14]。在临床实践层面，本研究中每门诊处方注射剂药物、基本药物、激素药物和抗菌药物的占比均存在一定程度的不合理性。米源等的研究显示，四川省基层医疗卫生机构的处方平均药品数过多，抗菌药物和激素药物的处方率过高，基本药物占比低，只有注射剂处方率合格[15]，与本研究结果存在一定差异，但总体来看基层处方行为不规范的现状大同小异。这说明处方行为可能受到地方管理政策和考核制度的影响，亦可能是本地用药习惯的缘故。国家基本药物制度在某种程度上能够约束基层医务人员的处方行为[16]，但是其合理用药意识的培养和合理用药行为的规范仍然亟需加强。
3.2 基层医务人员门诊处方行为影响因素复杂多样
基层医务人员处方中各项指标的影响因素各不相同，总体而言没有明显的规律性，工作年限、文化程度、职称科室等均可能成为影响因素。医务人员自身条件各不相同，其用药偏好也因此受到不同程度的影响。例如妇产科和内儿科医务人员开具基本药物相对更少，高中或中专文化程度的医务人员开具抗菌药物占比更大。张翠华等研究发现，年轻医生往往更喜欢多开处方，且更喜欢用新药和较昂贵的药物；女性医生平均处方量更多；专科门诊医师的处方数量明显低于普通内科门诊医师等[17]。此外，处方行为还受到患者干扰、第三方支付、同行效应等诸多因素的影响[18]。虽然与本研究结果存在一定差异，但医生的年龄、性别、学历、科室、用药知识等在诸多研究中都体现了对医生处方行为的影响力[19-20]。因此在基层工作中，需要有针对性地了解不同科室、学历、年龄等医务人员的用药偏好，从而有方向、有重点地进行精准定向培训和干预。
3.3 基层医疗卫生机构合理用药管理体系有待完善
从总体上看，基层医务人员合理用药知识水平不高且参差不齐，处方行为的影响因素复杂多样。合理用药是医疗安全与质量管理工作中的重点内容之一，不合理用药现象在基层医疗卫生机构中普遍存在，可能会成为基层医疗服务质量的短板，其背后折射出整个基层医疗卫生机构合理用药管理体系的问题。因此，在日常管理方面，应通过管理形式的转变干预医务人员的合理用药行为，完善合理用药监督体系，实现行政监督与技术监管双管齐下；在培训教育方面，完善学历教育和医学继续教育对于形成合理用药培训长效机制具有重要意义[21]；在制度约束方面，基本药物制度尚处于成长期，应当完善现有的基层处方规范标准[22]，定期抽检，为强化日常合理用药处方行为的监督提供制度保障。
