王星宇，蒋海泥，程 龙，郑 杰，张 颢，吴蒙蒙，王留明
华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北武汉，430030
2013年9月和10月，习近平主席分别提出建设“新丝绸之路经济带”和“21世纪海上丝绸之路”(简称“一带一路”，The Belt and Road)的合作倡议。有关“一带一路”沿线国家在政治、贸易等方面的研究成果不断涌现，逐渐成为学术研究的热点。国内外学者从国际关系、地缘政治、国际战略等多方面进行了探讨，也深入研究了产业发展与贸易合作、地方经济与路径选择、“一带一路”贸易合作可能带来的全球及区域格局变化[1-5]。随着“一带一路”沿线国家在文化、经贸领域的合作日益加深，卫生领域的合作也相继开展。《国家卫生计生委关于推进“一带一路”卫生交流合作三年实施方案(2015-2017)》、《中华人民共和国政府与世界卫生组织关于“一带一路”卫生领域合作的执行计划》等明确了相关国家在卫生领域开展合作的必要性与可行性。然而，目前国内外的相关研究多以特定的区域或者国家的某种疾病的流行趋势为主，或者关注如何应对周边国家的突发公共卫生事件，少有针对卫生领域健康、政策等方面的研究[5-10]。本文拟对“一带一路”沿线国家的卫生资源与卫生服务效果进行比较研究，探讨当前“一带一路”沿线国家在卫生领域存在的问题，以促进各国健康水平的提升。
1 资料来源与方法
1.1 研究对象
“一带一路”沿线共有65个国家和地区，本研究从地缘、人口、合作交流常态化、对外投资、政治生态等角度选取10个国家进行比较研究，包括中国、俄罗斯、蒙古、印度、塔吉克斯坦、哈萨克斯坦、吉尔吉斯斯坦、土库曼斯坦、印度尼西亚、巴基斯坦。
从世界银行公开数据库获取卫生费用的相关数据，包括卫生总费用占GDP比例、人均卫生费用、政府卫生支出占总卫生支出的比例、个人卫生支出占总卫生支出的比例，其最新统计年份为2015年。从《2018中国卫生健康统计年鉴》获取医护人员数量和医疗机构床位数的相关数据。采用“标准化死亡率”和“预期寿命”指标评价卫生服务效果，从《2018中国卫生健康统计年鉴》获取相关数据。“标准化死亡率”最新统计年份为2012年，“预期寿命”为2016年。
1.2 研究方法
采用卫生费用、卫生人员和医疗机构床位数3大类7小类指标构建卫生资源综合指数模型。其中，除个人卫生支出占总卫生支出的比例被确定为低优指标外，其余6个均为高优指标。记变量为Xin，其中i=1，2，3......分别代表7个小类指标，n代表第n个国家。第i个指标中的最大值记为maxXi，第i个指标中的最小值记为minXi。记第n个国家在第i项指标中的位置值为Lin，则：
记卫生费用指数为I1，卫生人员指数为I2，医疗机构床位数指数为I3，对于第n个国家而言，I1=1/4(L1n+L2n+L3n+L4n)；I2=1/2(L5n+L6n)；I3=L7n。
2 结果
2.1 卫生资源指数
统计10个国家的卫生费用、医护人员数、医疗机构床位数等相关数据。见表1。
表1 十个“一带一路”沿线国家卫生资源概况
基于以上数据，构建十个“一带一路”沿线国家的卫生资源指数，排名前3的国家为俄罗斯、哈萨克斯坦和吉尔吉斯斯坦。中国的卫生资源综合指数排在第5位，卫生费用指数排名第2，卫生人员指数排名第7，床位数指数排名第7。见表2。
表2 十个“一带一路”沿线国家卫生资源指数
2.2 卫生人员情况
选取时间区间段，进一步追踪卫生人员数变化情况。2010-2015年，千人口医师数方面，俄罗斯连续6年保持下降趋势，降幅达到20.50%；中国连续6年持续上升，增幅达到23.94%。在千人口护士及助产士数方面，所有国家均保持上升态势，其中，中国增长幅度最大，达到54.18%。见表3。
表3 2010-2015年千人口医师/护士及助产士数
2.3 标准化死亡率和预期寿命
“标准化死亡率”是指按标准人口年龄构成计算的死亡率[10]，排除年龄结构对于死亡率的影响。本研究中，传染性疾病死亡率最高的3个国家为巴基斯坦、印度和印度尼西亚，死亡率最低的国家为中国；非传染性疾病死亡率最高的3个国家为土库曼斯坦、蒙古和哈萨克斯坦，死亡率最低的国家为中国。说明这十个“一带一路”沿线国家中，中国在传染病防控以及非传染性疾病预防和治疗领域均表现最好。见图1。
图1 标准化死亡率(1/10万)
各国预期寿命的数据见表4。采用多元回归模型分析预期寿命和死亡率的关系：y=β0+β1x1+β2x2+β3x3+ε。上式中y为寿命(因变量)，x1、x2和x3分别为传染病死亡率、非传染病死亡率和伤害死亡率，β0为回归常数，β1、β2和β3为回归系数，ε为随机误差。回归系数估计及检验结果表明，寿命与传染性疾病死亡率和非传染性疾病死亡率有线性回归关系，其中，传染性疾病死亡率对寿命的影响最大。见表5。
表4 预期寿命(岁)
表5 寿命回归系数估计及检验结果
3 讨论
3.1 “一带一路”沿线国家的卫生健康投入有待增加
卫生总费用是反映一个国家或地区在一定时期内，全社会用于卫生服务所消耗的资金总额[11]。按照世卫组织的要求，发展中国家卫生总费用占GDP总费用的比例不应低于5%。世界银行公开数据库的最新统计数据显示，2017年高收入国家卫生总费用占GDP的比例达到12.53%，经合组织国家的这一数据为12.55%，欧盟为9.87%，均显着高于本研究中十个“一带一路”沿线的样本国家。此外，除哈萨克斯坦、俄罗斯、中国、蒙古4国外，十个国家中其余6国的政府卫生支出占总卫生支出的比例均不足50%。其中，与中国同为人口大国的印度卫生总费用占GDP的比例仅为3.89%，政府卫生支出所占比例仅为25.59%。进一步探究其原因，这与国家的发展规划政策密切相关。为了提升国家的整体实力，发展中国家与欠发达的国家通常将国家财政支出的重点更多地放在基础设施建设、对外投资等经济板块，而忽略了在卫生事业方面的投入。以中国为例，“十二五”时期，国家发展战略仍然是以发展经济为主体目标，确立以经济社会的全面转型为中心的发展主线[12]；直到“十三五”时期，我国才首次将“健康中国”的战略写入未来5年的发展蓝图，并正式提出需要大力投资健康产业，强调健康是民生之需，也是人类全面发展的基础。作为最大的发展中国家，中国走过的路值得“一带一路”沿线国家警醒与借鉴。这些国家在人口、地缘、经济发展等诸多方面与中国高度相似。在国家的发展进程中，需要从国家战略的角度深刻认识到健康是人类的基本权利，也是社会发展的动力和目标；需要采取合理有效的手段优化国家财政、提高卫生投入，通过建立国民基本医疗保障体系从而减轻人民群众看病就医的负担，增进全民大健康。
3.2 “一带一路”沿线国家的卫生人力资源明显短缺
《国务院关于医师队伍管理情况和执业医师法实施情况的报告》指出，德国、奥地利等发达国家的千人口医师数超过4人[13]。从结果中可以看出，十个“一带一路”沿线样本国家的千人口医师数远少于这个数量，同时俄罗斯、巴基斯坦、吉尔吉斯斯坦、土库曼斯坦的千人口医师数甚至出现了不同程度的下降。为什么与发达国家和地区相比，“一带一路”沿线国家会出现卫生人力资源明显短缺的问题呢？一个重要的原因是受制于国家整体与百姓个人经济发展状况的影响，这些发展中国家的普通家庭很难承担起培养1名医生的时间和费用带来的巨大压力。曾经有报道估算，在中国，从出生算起，1名临床医学博士的培养周期为30-36年，花费约为830200人民币[14]。高昂的学费和远多于其他行业的培养时间阻碍了很多年轻人学医的脚步，造成医生数量的增长速度跟不上国家人口的增长速度，从而导致千人口医师数不足甚至下降。
然而，充足的卫生人力资源是成功建立国民基本医疗保障网的先决条件。若想构建上文中谈及的广覆盖、可持续的基本医疗保障体系，“一带一路”沿线国家必须着手解决卫生人力资源短缺的问题。虽然受限于人口、经济发展等多方面因素，中国卫生人员的整体数量尚有待增加，但是其千人口医师数、千人口护士及助产士数保持了逐年持续上升且增长幅度位列10个样本国家的第1位。究其原因，主要是因为我国近年来不断强化了基层卫生人才的建设。早在1978年，在国际初级卫生保健会议上，以“县乡村三级医疗体系、农村合作医疗制度、赤脚医生”为三大法宝的“中国模式”就得到与会国的一致认可，被世界卫生组织作为典范向发展中国家推荐。我国经验有力地证明，实现全民健康覆盖的最佳路径是实施初级卫生保健[15]。而人才工程是提升初级卫生保健质量的基础。近年来，我国通过完善相关激励和财务保障机制，加强全科住院医师的规范化培训、基层卫生人员的在岗培训、实施农村订单定向免费培养医学生项目等，不断壮大了基层卫生人才的储备。同时，我国还积极推行分级诊疗制度，致力于做到“小病在社区、大病进医院”。这在无形中降低了基层卫生人才的门槛，从而有效缩短了医生培养周期，强化了基层卫生人才储备，最终实现了“人人享有基本医疗卫生服务”[16]。可以说，中国经验的推广对于“一带一路”沿线各国而言有着非同寻常的意义，尤其是为人口基数大、起点低的国家持续提升卫生人力资源做出了积极的示范。
3.3“一带一路”沿线国家需进一步提升卫生服务效率
由结果可知，各个国家的卫生资源指数排名和预期寿命并不呈现正相关关系。例如，卫生资源指数排名第2的哈萨克斯坦预期寿命仅排名第4，而卫生资源指数排名第5的中国的预期寿命排名第1。此外，卫生资源指数排名第1的俄罗斯的预期寿命比卫生资源指数排名第5的中国的预期寿命缩短了近5岁。这说明各个国家对卫生资源的利用效率存在差异，大部分国家出现了卫生资源利用效率低下的问题。分析其原因主要是因为国家内部卫生资源分配不均，过度投入与配置不足并存。部分发达地区资源投入数量相对过多，而卫生服务效果规模效益递减[17]，卫生资源投入的增长速度大于产出速度，造成卫生资源的浪费；而其余欠发达地区卫生资源投入的增长速度又小于产出速度，卫生资源严重不足导致卫生服务效果低下。此外，卫生资源配置不足的欠发达地区还存在着卫生资源配置纯技术效率偏低的问题，具体表现为基础设施不完善、医疗技术落后以及前文中所谈到的医疗人才缺乏。由此可以看出，“一带一路”沿线国家若想进一步提升卫生服务效率、增加卫生资源利用效率，需要有效平衡各地区间的卫生资源投入，在欠发达地区有针对性地增加医疗机构床位和医疗人员等多方面的投入。
进一步来看中国为什么能以排名第5的卫生资源获得排名第1的预期寿命呢？这与我国对传染性疾病的防控和对非传染性疾病的治疗密不可分。在所有样本国家中，中国传染性疾病和非传染性疾病的死亡率均显着低于其他国家。巴基斯坦传染性疾病标准化死亡率达到中国的7.22倍之多，土库曼斯坦的非传染性疾病死亡率也是中国的1.78倍。而通过回归系数估计及检验结果可知，预期寿命与传染性疾病死亡率和非传染性疾病死亡率紧密相关。因此，“一带一路”沿线国家为了提高本国居民的预期寿命，除了进一步加大卫生资源的投入、均衡卫生资源的分配外，还必须有效降低传染性疾病和非传染性疾病的死亡率。而“一带一路”沿线国家间人口特征相似，具有相同或相近的疾病谱，所以各国具有很好的共同合作、攻克疾病的理论和实践基础。可以建立跨国的疾病防控交流与合作机制，将我国在防控、治疗、医疗保障方面的经验推广出去，促进疾病预防控制体系的不断完善[18]。通过促进“一带一路”沿线国家健康事业的发展，共同推进全民健康覆盖、保障人民健康安全[19]，提高沿线国家人民健康水平，构建人类命运共同体。
