基于DRG支付的云南省定点医疗机构冠心病住院患者医疗费用分析

冯玉莹， 蔡鑫宇

1上海工程技术大学管理学院，上海，201620；2首都经济贸易大学劳动经济学院，北京，100070

按疾病诊断相关分组(Diagnosis-Related Groups，DRG)付费作为住院患者的医疗保险支付方式在国际上已经比较成熟，是目前我国医疗保险支付方式改革的发展方向。DRG是指根据住院患者医疗资源消耗和治疗临床路径的相似性，将医疗资源消耗和治疗临床路径相似的病例划分成疾病相关组，并以疾病相关组为单位确定医疗费用标准的预付款打包支付方式[1-3]。云南省是较早开展DRG支付改革的试点省份，数据比较丰富，本研究根据《云南省医疗保险基金管理中心关于2018年省本级城镇职工医疗保险住院医疗费用DRGs付费结算办法》(以下简称《办法》)，调查2018年云南省城镇职工住院费用结算实行DRG付费方式的控费效果。通过对云南省医院冠心病相关数据的收集，对住院患者费用进行分析，为云南省医改的推进以及全国各地的医保支付方式的改革提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 数据来源与变量选择

收集云南省《办法》规定的30家定点医疗机构2017年和2019年病案统计具有完整资料的出院患者中，所有当次诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病的出院病例首页数据库和结算信息数据库，删除不符合逻辑的病例，共计获取病例1870例。根据研究需要，选择住院费用总额、医保基金支付金额和个人负担费用作为医疗费用的度量指标(因变量)，将可能影响医疗费用的因素如年龄、性别、住院天数、医疗机构级别、是否进行支架手术、药品费用等作为控制变量。具体变量及编码见表1。

1.2 研究方法

1.2.1 双重差分模型的构建。云南省DRG支付方式改革的对象仅针对城镇职工基本医疗保险的参保人群，且2017-2019年云南省并无出台其他仅针对城镇职工人群的医保政策，因此选取2017年和2019年数据进行实证研究。以参加城镇职工基本医疗保险的住院患者为实验组，参加城乡居民基本医疗保险的住院患者为对照组，构建双重差分(Difference-in-differences，以下简称DID)模型，采用Stata 15.0对数据进行统计分析。创建一个时期虚拟变量period，2017年为政策实施前，period=0；2019年为政策实施后，period=1。创造一个组别虚拟变量treated，参加城乡居民基本医疗保险的住院患者为对照组，treated=0；参加城镇职工基本医疗保险的住院患者为实验组，treated=1。由此构建双重差分模型如下：

Yit=β0+β1periodi+β2periodi+β3periodi×treatedi+β4Xi+εi

模型中β0为常数项，β为各自变量的系数，Xi为控制变量组成的矩阵，εi为随机扰动项。

表1 各变量及编码

1.2.2 平均处理效应和选择性偏差。采用平均处理效应(Average Treatment Effect on the Treated, 以下简称ATT)衡量DRG支付的实际控费效果。ATT衡量的是实验组中有政策干预的医疗费用和假设没有政策干预的医疗费用之间的差距，双重差分模型中β3的数值表示DRG的实施对住院患者医疗费用影响的ATT。选择性偏差是指双重差分法中实验组与对照组是主观选择的，可能有一些内生因素会导致两者之间的差异，这种差异叫做自选择效应。克服这种弊端通常采用三重差分模型，即在医疗费用DID模型的基础上，再选择新的因变量构建的DID模型(要求DRG支付对新的因变量影响较小，以此表示选择性偏差所产生的自选择效应)，两个DID模型的ATT相减，便可消除选择性偏差所带来的自选择效应对研究结果的影响。

1.2.3 随机性假设和共同趋势假设。本研究通过构建DID模型对平均处理效应进行估计。首先DID模型有两个前提假设，一是随机性假设，必须保证实验组和对照组是随机选择的；二是共同趋势假设，必须保证实验组和对照组具有相同的变化趋势，即在没有实施DRG支付的情况下，参加城镇职工医保患者和参加城乡居民医保患者的住院医疗费用随时间变化的趋势没有系统性差异。为验证假设，对政策实施前的实验组与对照组的住院费用总额、医保基金支付金额和个人负担金额分别进行t检验。见表2。结果表明，在政策实施前的样本(样本量580例)中，t检验结果P值均大于0.05，即无论是住院费用总额，还是医保基金支付部分和个人负担部分，实验组和对照组均无显着性差异。从这一现象可以看出，医生在执业过程中没有对这两类参保者加以区分，则可近似认为实验组与对照组的选择是随机的，实验组与对照组符合共同趋势假设。

表2 冠心病住院患者DRG实施前医疗费用t检验结果

2 结果

2.1 云南省冠心病住院患者基本情况

共收集到云南省DRG政策定点医疗机构冠状动脉粥样硬化性心脏病住院病例1870例，其中参加城镇职工基本医疗保险的1230例，参加城乡居民基本医疗保险的640例。患者的基本情况见表3。

表3 冠心病住院患者基本情况

2.2 DRG实施前后医疗费用的变化分析

对云南省冠心病住院患者DRG政策实施前后的住院总费用及其分担情况进行比较。总体上说，由于医疗和生活水平的提高，对照组和实验组的住院总费用及其分担部分都有所上升，但对照组的增幅远大于实验组。对照组住院费用总额的中位数由政策实施前的4910.81元增加到政策实施后的7150.93元，增长45.62%，医保基金支付部分中位数增加1776.87元，个人负担费用中位数增加403.13元；实验组住院费用总额的中位数由政策实施前的6106.27元增加到政策实施后的6760.09元，增长10.71%，医保基金支付部分中位数增加746.71元，个人负担费用中位数下降19.87元。见表4。

表4 冠心病住院患者DRG实施前后医疗费用对比(元)

2.3 DRG对医疗费用的影响

使用Stata 15.0进行模型参数估计，为了减少异方差和偏态分布对模型估计的影响，将各因变量取对数后进行DID回归。见表5。由此看出，住院费用总额在实施DRG政策之后显着下降，实际下降幅度为11.60%，医保基金支付金额和个人负担费用也有明显下降，实际下降幅度为10.60%和11.10%。

表5 冠心病住院患者医疗费用DID回归

2.4 DRG对药品费用的影响

为了消除选择性偏差对政策评估效果的影响，本研究运用三重差分模型对DRG政策的实施效果进一步评估。由于自选择效应不仅与医疗费用有关，还更多地体现在药品费用上，而且对于住院患者来说，用药主要受病情和医疗水平的影响，对DRG政策实施的敏感性较低，因此，先将药品费用进行一次双重差分来计算自选择效应的大小。结果表明，冠心病住院患者在实施DRG政策后药品费用有所增加，但无统计学意义(P>0.1)。见表6。

表6 冠心病住院患者药品费用DID回归

2.5 DRG实施效果的三重差分法评估

为了研究的准确性和稳健性，将住院费用的双重差分结果与药品费用的双重差分结果再进行一次差分，即三重差分，去除自选择效应，得到消除选择性偏差后DRG政策的净效应。结果表明，实施DRG政策后，冠心病患者的住院费用总额下降了16.30%，医保基金支付金额下降了15.30%，个人负担费用下降了15.80%，且均在1%的显着性水平上显着。见表7。

表7 冠心病住院患者医疗费用DDD回归

3 讨论

3.1 DRG支付对医疗费用的控费效果显着

DRG实施前后医疗费用的变化分析中，医疗保险基金支付部分涨幅最大，不管是对照组还是实验组，医保基金支付部分增长最高，尤其是对照组涨幅高达42.42%，远远高于实验组的25.75%；总住院费用对照组增长31.31%，实验组增长17.52%；个人负担费用涨幅最小，对照组增长9.76%，实验组仅增长0.91%。费用增长说明在一定程度上与生活水平的提高和医疗技术水平的进步有关，医保基金支付部分涨幅最高说明我国医保基金面临的压力越来越大[4-6]。

双重差分法分析DRG对医疗费用的影响时，在实施DRG政策之后住院费用总额、医保基金支付金额和个人负担费用都有明显下降，DRG支付对住院费用总额、医保基金支付金额和个人负担费用的影响程度分别为降幅11.60%、10.60%和11.10%。其中，个人负担费用的降幅为11.10%，表示的是DRG支付对个人负担费用的影响程度，而个人负担费用DID模型回归的R2值较低，仅为0.073，说明个人负担费用对DRG支付的敏感度较小。三重差分法进一步分析DRG对医疗费用的影响时，去除了选择性偏差的自选效应后DRG支付对住院费用总额、医保基金支付金额和个人负担费用影响程度依次为降幅16.30%、15.30%和15.80%，且均在1%的显着性水平上显着。总的来看，DRG支付对医疗费用的控费效果显着。

3.2 DRG政策对药品费用的控费效果有待提高

结果显示，云南省实施的DRG政策对医疗费用起到了显着的控费效果，但药品费用的控费效果有限，这和以往研究相似[4，7-9]。就冠心病住院患者药品费用DID回归来看，一方面DRG政策并未使药品费用明显下降，反映出药品费用对该政策的敏感度较低，DRG控费效果十分有限；而另一方面，药品费用也没有呈现显着的上升，说明在巨大的疾病风险面前，患者趋于非理性，自选择效应是比较微弱的，即样本的选择性偏差较低。

本地医保部门可能没有给到医疗机构足够的激励，加之医生主动控费的观念尚未形成，导致了医疗机构不能积极配合医保部门的改革，医疗机构内医生可能存在为了得到更多的收入而设租、联合药品厂商展开寻租的现象，没有从根本上消除医生与药品之间的经济利益，也没有解决医院和医生过度服务的问题，削弱了医保部门对药品费用的控制作用。

由于诱导需求的存在，医生可能过度提高对患者身体检查的次数，从而在一定程度上增加了患者的住院率[10-12]，以此获得更多的收入，削弱了DRG政策的实施效果。建议首先医保管理部门在控制医保费用的同时，还应考虑医生的激励机制，医保部门要加大对医院的投入和补贴，以此来减轻实行DRG控费时所产生的“寻租”行为，使 DRG政策发挥其最大的效用；其次，对药品的生产和销售过程进行严格监管和把控，对过程中产生的无故抬高药价的行为进行严惩，将更多贵和新的药品纳入到国家基本药物目录中；最后，落实医药分离政策，坚决落实处方外配制度，逐步取消各级医疗机构的药房，将非处方药完全市场化，通过市场化经营中的竞争机制，有效保证出现更多高性价比的药品。

3.3 云南省DRG支付标准较为合理

云南省DRG支付标准较为合理有效地减轻了患者的住院费用负担，由于DRG支付方式是在就医行为发生之前就确定了支付的标准和比例，在实施DRG支付之后，医保基金支付金额和个人负担费用的下降幅度与住院费用总额的下降幅度基本保持一致，三重差分法在消除选择性偏差对政策评估效果的影响下进一步论证了DRG政策对住院费用总额、医保基金支付金额和个人负担费用均呈现出显着的控费效果，说明云南省DRG控费效果显着，在一定程度可缓解人们“看病贵”问题，与目前采用的单病种付费方式相比，以 DRG为基础的医院费用支付标准更具合理性。患者、医疗机构和医疗保险机构都在密切关注着有关医疗费用的政策制定，如何制定出让三方都能满意的医疗费用分配方案，将是今后云南省医疗保险制度改革的一个重要方向[13-14]。因此，应进一步完善医疗体系，规范医疗行为，充分发挥三医联动中“医保、医疗和医药”协同作用[15]，使医保政策能够顺利落实，从而使 DRG政策发挥其最大的效用。建议在未来的付费模式中考虑采用类似DRG支付的预设付费模式，这样才能方便及时发现医疗费用过度支出的现象，进而及时采取相应措施加以控制超支的医疗费用，以此来为合理确定医疗费用风险提供参考依据。