武汉市江汉区不同类型医养结合机构老年人生命质量比较

汪小杰，鲍 捷，鲁 青

1华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院，湖北武汉，430015；

2华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北武汉，430030；

3浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州，310009

根据2019年国民经济和社会发展统计公报，截至2019年底，我国60周岁及以上老年人占18.1%，65周岁及以上占12.6%。老龄化进程加快使得机构养老需求与日俱增，但机构养老在医疗和护理方面的供需矛盾突出。2013年，《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》等文件提出加快发展医养结合，推进医疗与养老机构合作。武汉市江汉区是率先开展医养结合机构养老服务的试点地区，根据医疗机构与养老机构合作是否涉及产权调整，形成了内设式和合作式2类做法。内设式是在养老院内设医疗机构或在社区卫生服务中心设养老机构；合作式是养老院与社区卫生服务中心签约，提供上门服务。

老年人生命质量是老年人对自己健康水平、居住环境、物质水平及精神生活等诸多因素进行评价得出的满意度与幸福指数[1]。关注机构养老形式下老年人生命质量，对于积极应对健康老龄化，践行健康中国战略，具有重要的现实意义。本研究通过比较武汉市江汉区不同类型医养结合机构老年人健康相关行为、患病情况、自理能力和生命质量状况等，探讨不同类型机构老年人生命质量的影响因素，为政府分类指导医养结合机构发展提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

截至2018年3月，武汉市江汉区共有14家在营养老机构，全部开展医养结合。其中内设式4家，入住人数占54.02%；合作式10家，入住人数占45.98%。普查60岁以上、入住时间高于1年的老年人。排除精神障碍、认知障碍、重症和临终疾病者。调查于2018年3月1-14日进行，共发放调查问卷748份，回收有效问卷711份，有效率为95.05%。其中，内设式和合作式机构分别完成381份和330份。

1.2 研究方法

设计的调查问卷内容包括:①人口社会学特征(性别、年龄、受教育程度、婚姻状况、经常探望的家人数量、退休前职业、月收入、社保情况)；②健康相关行为特征(吸烟、饮酒、体育锻炼、具备卫生保健知识情况)；③患病情况(两周患病、慢性病患病情况[2])；④日常生活自理能力，使用Barthel指数量表中文版，总分区间0-100，0-20、21-40、41-60和61-100分别对应不能自理、中度依赖、轻度依赖和可以自理[3]；⑤生命质量，使用SF-8量表中文版，量表8个条目分别测量生命质量的8个维度，各维度得分范围为0-100分[4]，通过健康总体自评、躯体功能、躯体角色和躯体疼痛4个维度平均分反映身体健康状况，通过活力、社会功能、精神健康状况和情感角色4个维度平均分反映心理健康状况，通过全部8个维度平均分反映总体身心健康状况，即健康相关生命质量，同时，将生命质量得分划为0-59、60-79、80-100这3个等级，对应生命质量较差、一般和良好[5-6]。

1.3 统计学方法

采用Epidata 3.1进行问卷双录入，用SPSS 22.0进行统计分析。通过描述性分析，反映调查对象的基本情况、健康相关行为、患病情况、自理能力和生命质量等，通过卡方检验或F检验，考察各指标是否具有统计学差异。对不同类型医养结合机构老年人的生命质量得分进行单因素卡方检验或F检验，并将生命质量等级与影响显着的有序变量进行Spearman相关性分析。以生命质量得分为因变量，分别对内设式和合作式机构进行多重回归分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

两类机构的调查对象中，女性占多数，分别占59.06%和65.45%。内设式机构80岁以上、高中学历及以上、退休前职业为机关/企事业单位管理、月收入3000元及以上者占比高于合作式机构(P<0.05)。见表1。

2.2 老年人健康相关行为及患病情况

两类机构老年人的吸烟比例分别为18.64%和16.36%，饮酒比例分别为18.11%和17.58%，差异均无统计学意义。两类机构参与体育锻炼的比例分别为58.53%和38.79%，差异有统计学意义(P<0.001)。两类机构认为自己具备一定卫生保健知识比例分别为51.71%和51.52%，差异无统计学意义。

表1 不同类型医养结合机构老年人基本情况 n(%)

内设式机构老年人两周患病的占40.16%，低于合作式机构的54.55%(P<0.01)。两类机构慢性病患病率分别为58.53%和61.51%，患多种慢性病比例分别为29.66%和39.39%，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同类型医养结合机构老年人健康相关行为及患病特征分布 n(%)

2.3 老年人自理能力及生命质量状况

内设式机构可以自理的老年人占72.44%，高于合作式的52.12%；合作式机构处于轻度依赖、中度依赖和不能自理的老年人比例高于内设式机构(P<0.001)。

内设式机构老年人的身体健康均分为69.38分，高于合作式的61.13分；心理健康均分为77.78分，高于合作式的68.29分；身心健康均分为72.57分，高于合作式的63.74分(P<0.001)。内设式机构老年人生命质量良好的比例为26.25%，高于合作式的12.73%(P<0.001)。见表3。

表3 不同类型医养结合机构老年人自理能力及生命质量特征分布[n(%)]和生命质量评定得分

2.4 老年人生命质量影响因素的单因素分析

内设式机构中，吸烟情况、两周患病情况、慢病患病情况、自理能力对生命质量总分差异具有统计学意义(P<0.05)。将生命质量等级与影响显着的有序变量进行Spearman相关分析，结果显示两周患病情况、慢病患病情况和自理能力与生命质量等级呈负相关(均P<0.05)。

合作式机构中，年龄、受教育程度、婚姻状况、经常探望的家人数、退休前职业、月收入、两周患病情况、慢病患病情况、自理能力对生命质量总分差异具有统计学意义(P<0.05)。将生命质量等级与影响显着的有序变量进行Spearman相关分析，受教育程度和月收入与生命质量等级呈正相关，年龄、两周患病情况、慢病患病情况和自理能力与生命质量等级呈负相关(P<0.001)。见表4。

2.5 老年人生命质量影响因素的多因素分析

以服从正态分布的生命质量评分为因变量，将单因素分析筛选出的显着性作用变量纳入，分别对内设式和合作式机构调查对象进行多重回归分析。年龄、性别作为控制变量也纳入方程。结果显示，内设式机构中，吸烟情况(β=2.872,P<0.05)和自理能力(β=-8.408,P<0.001)对生命质量得分影响较大。合作式机构中，受教育程度(β=1.211,P<0.05)、经常探望的家人数量(β=1.742,P<0.05)、月收入(β=2.278,P=0.001)、两周患病情况(β=-2.263,P<0.001)、慢病患病情况(β=-1.990,P<0.05)和自理能力(β=-4.861,P<0.001)对生命质量得分影响较大。

表4 不同类型医养结合机构老年人生命质量的单因素分析

表4(续)

3 讨论

3.1 合作式机构老年人社会经济条件处于劣势，卫生服务需要更为迫切

内设式机构老年人高中及以上学历、家人经常探望、月收入3000元以上等占比都显着高于合作式。调研发现，内设式机构，特别是其中的公办机构，具有获得公共资源的优势，服务项目多、医疗条件好；而许多合作式机构，大多是家庭式、作坊式经营，只能满足基本照料需求，这种供给差异导致老年人因支付能力不同形成机构选择的阶层差距[7]。按照社会分层理论，经济、受教育程度和职业具有高度相关性[8]。社会经济条件占优的老年人，更多地入住内设式机构，而不少老年人受教育程度低、职业层次低、收入水平差，被迫入住医疗层次低的传统机构，导致公共资源使用与服务对象之间的不匹配，提示应重点加强对老年弱势人群医疗服务和生命质量的覆盖与关注。

3.2 合作式机构老年人生命质量状况不及内设式机构

无论是身体健康还是心理健康状况得分，内设式机构均显着高于合作式机构。从身体健康看，合作式机构老年人患病率更高，入住了更多不能完全自理的老年人，该群体对持续性照顾、医疗服务需求强，现实是许多合作式机构服务供给只停留在基础层次，老年人需求得不到满足，造成生命质量降低。从心理健康看，合作式机构老年人社会经济条件处于劣势，卫生服务需要无法转化为需求，既往研究表明此类老年人更容易产生悲观、焦虑等情绪，影响生命质量评价[9-11]，合作式机构老年人体育锻炼比例显着低于内设式机构也可能与此有关。提示应引导养老机构老年人正确评价自我健康状况，完善医疗保健和心理护理服务，调动社会资源提高其生命质量。

3.3 患病情况和自理能力影响医养结合机构老年人的生命质量

两周患病情况、慢病患病情况和自理能力都是内设式和合作式机构老年人生命质量得分的显着性因素，且都与生命质量等级呈负相关。一方面，患病和自理能力损害作为导致老年人生命质量下降的危险因素，不仅直接影响身体健康，还会传导影响心理健康[12-13]；另一方面，根据需求层次理论，不同健康状况和自理程度的老年人，对养老机构照料服务和医疗需求的侧重点会有差异，并呈现出层次性，老年人服务需求得不到满足，将影响生命质量评价。提示应加强机构全方位的医疗保健，控制慢病病情和病程，注重患病老人的心理健康和自理能力康复，提高生命质量和满意度。

3.4 不同类型医养结合机构老年人生命质量影响因素存在差异

内设式机构老年人生命质量影响因素还包括是否吸烟，合作式机构还包括受教育程度、婚姻状况、经常探望的家人数量、退休前职业和月收入。慢病影响生命质量，老年人进行自我管理、提升健康素养尤为关键。受教育程度高的老年人，倾向于保持良好生活方式，受教育程度高会提高想问题、办事情的能力，影响人际关系的处理，传导心理健康，受教育程度还会影响收入水平，最终传导生命质量[14-15]。本研究中不同类型机构老年人社会地位和收入存在差异，可能导致对生命质量评价的差异。此外，即使对于机构养老，家庭成员的经济和精神支持对生命质量、健康状况仍有重要作用。