余文婷 ，师彬彬 ，李春波 ，田 峰
1山西医科大学人文社会科学学院，山西太原，030000；
2上海交通大学医学院附属精神卫生中心，上海，200030；
3山西医科大学第二医院；山西太原；030000
抑郁障碍(Major Depressive Disorder，MDD)是常见的一种情感障碍，全球抑郁障碍患者超3亿人，即将成为全世界第一大健康问题[1]。且抑郁障碍患病率随着社会发展呈现出逐渐增高的趋势，其终生患病率为6.1%-9.5%[2]；个体生活质量受抑郁情绪及其躯体症状的影响[3]。素质-压力理论的研究者认为，压力因素会导致个体抑郁状态[4-5]，而压力因素对个体心理健康的影响程度取决于个体的压力知觉水平。而个体的压力知觉水平受认知的影响，是个体遭受威胁性刺激后产生的复杂反应；压力知觉与抑郁情绪也存在着复杂关系[6-8]。近20多年，认知行为疗法已经成为主流的治疗流派[9]。在临床上，认知行为疗法是被广泛验证有效治疗抑郁障碍的心理治疗方法[10-11]，尤其是重度抑郁患者、抗抑郁剂疗效欠佳患者及复发性抑郁患者，首选抗抑郁剂合并认知行为治疗[12]。简化认知行为治疗(Simplified Cognitive Behavior Therapy，SCBT)是在传统认知行为治疗基础上，形成的本土化、手册化、且具有高度结构化特点的、较为短期的一套干预技术，国内相关研究已经证实了其疗效[13-16]。本研究将进一步探讨简化认知行为治疗对轻中度抑郁障碍患者压力知觉的疗效，为相关研究提供参考。
1 资料来源与方法
1.1 研究对象
2019年1-10月期间，在山西医科大学第二医院门诊及病房开展研究对象的招募，所有入组研究对象均签署知情同意书。入组标准：①符合ICD-10中轻、中度抑郁发作的诊断标准；②年龄在18-40岁之间，文化程度在初中及以上；③17项汉密尔顿抑郁量表得分高于8分，低于24分，汉密尔顿焦虑量表不超过14分；④被试使用SSRIs 类药物；⑤被试签署知情同意书。
排除标准：①患有脑器质性疾病、躯体疾病者；②患有其他任何一种精神障碍者；③MDQ包含一项阳性项目；④自杀意图严重者；⑤孕妇或哺乳期妇女。
1.2 干预方案
上海市精神卫生中心团队负责研发简化认知行为治疗方案，包括治疗师及患者手册。共12次晤谈，持续8周；1-4周，每周2次，5-8周，每周一次，每次约60分钟[13]。干预主要分为5个阶段[13-17]：①建立治疗关系、治疗信念及行为改变动机的激发；学习放松训练。②认识到行为改变的重要性；掌握叙事写作的技巧。③从认知角度出发，发现与识别不良思维；学会校正错误认知。④明确核心信念及应对消极的核心信念；新的有益核心信念的重建。⑤建立支持系统和合理目标，总结本次治疗的收获与建议，预防复发。本研究干预人员、测评人员均为精神科或临床心理学研究生，接受过心理治疗系统培训及简化认知行为疗法的培训，干预团队定期进行督导。
1.3 研究工具
1.3.1 17项汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale-17，HAMD-17)。本研究选用17 项版本，量表总分高低反映抑郁严重程度。根据量表总分分为①没有抑郁症状，0-7分；②可能有抑郁，8-16分；③肯定有抑郁，17-23分；④严重抑郁，24分以上[16]。
1.3.2 汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)。临床上用于诊断焦虑症及程度划分，包括14个评分项目。根据量表总分分为①没有焦虑症状，0-6分；②可能有焦虑，7-13分；③肯定有焦虑，14-20分；④有明显焦虑，21-28分；⑤严重焦虑，29分以上[16]。
1.3.3 中文版压力知觉量表(Chinese Perceived Stress Scale，CPSS)。Cohen等人编制，测量个体对压力的知觉程度。本研究采用杨廷忠教授修订版问卷，其中紧张感维度7题，失控感维度7题，共14题。根据量表总分分为①正常，小于28分；②压力较大，29-42分；③压力过大，43-56分[7]。
1.4 研究设计
采用随机对照盲法评估的方法。采用随机表将入组被试分为2组：对照组(药物+支持性心理治疗)和干预组(药物+简化认知行为治疗，亦简称SCBT组)。但在研究过程中有部分患者不服从分组而转组，本研究只做到部分随机。盲法评估方法，即评估者不参与研究设计、不知道具体分组[14]。根据文献研究，脱落率按照20%，计算出对照组和干预组被试各40人，被试共需80人[18]。
1.5 统计学方法
使用SPSS 17.0进行分析。数据为定量资料，服从正态分布，方差齐性时，组间比较采用独立样本t检验；服从正态分布，但方差不齐时，采用校正t检验；不符合正态分布，使用非参数检验。配对差值符合正态分布，组内比较采用配对样本t检验。检验水准α=0.05，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 调查对象基本情况
研究共纳入80例抑郁患者，随机分为对照组和干预组，65例被试完成8周干预，脱落率18.75%。其中对照组完成男性11例，女性22例，共33例，年龄18-38(26.82±7.49)岁；干预组完成男性10例，女性22例，共32例，年龄18-37(26.16±7.01)岁。两组在人口学资料上的差异均无统计学意义(P>0.05)。失访情况见图1。
图1 人口学资料
2.2 组间压力知觉评分比较
结果显示，基线时，两组患者压力知觉量表差异无统计学意义(P>0.05)，失控感、紧张感两维度差异无统计学意义(P>0.05)。8周末，干预组压力知觉得分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；干预组紧张感、失控感维度得分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.3 组内治疗前后压力知觉评分比较
8周末，对照组压力知觉总分低于基线，差异有统计学意义(P<0.05)，在紧张感、失控感维度上8周末得分低于基线，差异有统计学意义(P<0.05)；干预组压力知觉评分降低，差异有统计学意义(P<0.05)，在紧张感、失控感维度上8周干预后得分低于基线，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表1 组间压力知觉评分比较
表2 组内治疗前后压力知觉评分比较
2.4 各组在治疗前后焦虑抑郁情绪变化
基线时，两组在HAMD、HAMA得分上的差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，两组间HAMA、HAMD得分差异有统计学意义(P<0.05)，干预组HAMA、HAMD得分低于对照组；对照组在干预前后焦虑、抑郁得分差异有统计学意义(P<0.05)；干预组在干预前后焦虑、抑郁得分差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
3 讨论
3.1 两种心理干预方式的整体疗效
本研究发现，两种干预方式对降低抑郁障碍患者的抑郁焦虑情绪和压力知觉的敏感度效果均较好。
表3 两组间HAMA、HAMD评分的比较
对照组采用支持性心理干预方案，主要包括倾听、支持技术，患者通过宣泄压力、消极情绪，来调节自己的情绪，激发积极情绪；干预组采用简化认知行为治疗，通过行为改变、认知矫正等技术，改善负性自动思维，调节不良情绪。压力知觉对抑郁情绪、焦虑情绪有正向预测作用，两者相互影响[19-20]；心理压力严重影响个体的生活质量和身心健康[21]。研究发现，正念干预疗法、情绪弹性团体训练、心智觉知训练等其他心理干预训练亦可有效改善焦虑、抑郁情绪和压力知觉水平[22-25]。抑郁障碍患者心理压力大，压力知觉敏感，会加重其自身的抑郁情绪；而提高患者的心理健康水平，能够有效地减少负性事件和压力源对机体的刺激[24]。两组抑郁患者通过8周的心理干预，抑郁、焦虑情绪得到改善，心理健康水平提高，压力事件对个体的刺激减弱，进而压力知觉敏感度降低。
3.2 简化认知行为治疗合并药物治疗组干预效果较好
本研究发现，不同干预方式对抑郁患者压力知觉敏感度的降低效果存在差异，干预组的抑郁障碍患者压力知觉改善效果优于对照组的抑郁障碍患者，即简化认知行为治疗可在更大程度有效降低抑郁障碍患者的压力知觉。抑郁障碍患者通常存在抑郁性认知，消极地看待自己、世界和未来。个体的消极自我图式、负性自动思维，与抑郁情绪密切相关[26]。简化认知行为治疗以问题解决为导向，强调行为的改变，鼓励来访者主动应对，并学会利用个体的支持系统及资源；且注重帮助抑郁障碍患者识别自身的认知歪曲和负性自动思维，通过认知矫正技术，改善自身的负性自动思维和核心信念[14,17]，进而达到改善抑郁情绪的目的。干预组通过8周12次的晤谈，有效减轻了其抑郁症状，纠正其歪曲认知，患者对压力事件认知的改变，使其在压力情境下的负性自动思维减少或改变，并通过问题解决，有效处理生活中遭遇的压力事件，进而降低患者的压力知觉。
3.3 简化认知行为治疗可以改善患者的消极情绪
本研究发现，简化认知行为治疗可有效缓解抑郁障碍患者的抑郁症状和焦虑症状，与既往研究相符[17-19]。在药物治疗的基础上，简化认知行为治疗可明显改善抑郁障碍患者的焦虑、抑郁情绪，本土化后的SCBT操作性强、治疗周期短于传统认知行为疗法，且SCBT组治疗效果优于支持性心理组的抑郁障碍患者。在对抑郁障碍患者的治疗中，应积极推广简化认知行为干预技术，对抑郁障碍患者进行有效心理治疗，可以提高患者治疗的依从性，利于抑郁障碍患者的临床治疗。
本研究入组被试年龄较为集中，多为成年早期及中期的抑郁障碍患者，缺少对其他年龄阶段抑郁障碍患者的疗效验证。今后应广泛招纳各年龄段的抑郁障碍患者进行研究，增强研究结果代表性。且本研究仅对研究对象进行前后测量表评估，缺少追踪研究，对简化认知行为治疗的长期疗效探究不足，今后研究应加强。
