刘勇星，张 洁
1西南政法大学政治与公共管理学院，重庆，401120； 2 重庆师范大学历史与社会学院，重庆，400047
不孕症患病率的研究所得出的结论，经常彼此矛盾。有研究认为全球人口结构变化、环境污染、生活压力加大、饮食结构改变、生育观念转变、生殖道感染等使得生育力下降问题凸显，不孕症的患病率升高[1-2]。发达国家有调查估计不孕症的患病率已增至20%-25%[3]。而Wagner则认为不孕夫妇数量并不多，美国有调查显示妻子在15-44岁的已婚夫妇中有8.5%是不孕的，但样本中只有4%是无子女的，年龄超过35岁的夫妇中只有2%没有生育孩子[4]。这种矛盾在我国也存在，1988年有调查显示全国妇女不孕症患病率为6.89%[5]；2001年有调查显示原发不孕症患病率为17.13%，远高于前者[6]，国内不孕症患病率似乎是增长的，但胡宝珊等认为不孕症的患病率近年呈现逐渐下降的趋势[7]。这种矛盾确实值得深思。
1 近30年国内不孕症患病率研究现状
本研究以不孕症、不孕不育和患病率、发病率、现状、调查、流行率等为联合关键词在CNKI、维普、万方、百链中进行检索，共找到50篇研究国内不孕症患病率的文献，发表时间段为1980年1月1日至2017年12月31日，包括国内和国外期刊论文47篇，博士论文1篇，硕士论文2篇。以下为近30年以来全国各地区不孕症患病率研究的数据汇总。如表1所示，抽样对象为夫妇，其中，1988年的全国调查数据被拆分至具体省份，有25份研究仅以女方年龄范围为标准进行抽样，因此表中显示男女抽样年龄范围一样，未作区分。将男方年龄和女方年龄范围分别予以区分的研究仅有6份。
表1 全国不孕症患病率汇总
表1(续)
表1(续)
由表1可知，国内不孕症患病率研究数据有两个特点：①如不考虑统计口径，广东、山东、北京、上海、河北、河南等省份或直辖市有5份以上数据，但起伏较大，均无法呈现发展趋势。另外，2001年全国原发性不孕症患病率是17.13%，1988年是6.93%，表面上2001年更高，但是1988年抽样年龄是15-58岁，诊断标准是2年。而2001年调查年龄是15-49岁，诊断标准是1年，无法说明2001年不孕症患病率比1998年高；②若将抽样对象、诊断标准、抽样年龄等统一，不孕症患病率发展趋势仍不明显。以广东为例，2007年广东佛山为18.7%；2009年广东11个县(区)为13.3%；2009年广东连山、连南、连州为12.5%，也没呈现增长的趋势。为什么会如此？本文试借人类学的视角一探究竟。
2 人类学的分析视角
2.1 人类学家眼中的疾病的流行病学研究
患病率与发病率是流行病学的两个常用指标。流行病学就是关于流行病的科学，但当今流行病学拓宽了其研究领域[8]，使之不仅包括流行病，也包括不孕症这样的常见疾病。由于不孕症的发病率很难精确计算，对不孕不育的流行病学调查往往聚焦于不孕不育的患病率[9]。
生物医学的疾病观，是本体论的疾病观[10]。疾病被认为是一种异己的力量，是一种独立于人体而存在的实体，可得也可除。由于生物科学的不断进步，生物医学也成为了现代医学的核心和标志，机体生物学的正常是健康，异常就是疾病。生物医学模式主张医学是研究疾病客观规律的自然科学,并将疾病理解为有机体的“生理机制”不能发挥其正常功能的客观状态,与看待疾病的视角和价值偏好无关。但是，对疾病的判定过程仍然受社会文化背景的制约和影响。生物医学标准只有和社会文化标准整合后，才能成为实际的判定标准[11]。流行病学遵循这一科学的逻辑而忽略疾病本身有社会建构因素。从某种程度上来说，离开了社会价值和观念，疾病则无法被理解。
在人类学家眼中，流行病学表现为一种文化，通过流行病学家的范畴和假说，人类学家认为流行病学家就像针灸师、按摩师和僧人一样，在一定的规则体系和期望范畴之内工作。但由于缺乏文化比较或自反性传统，流行病学家很难看到自身工作的文化影响。流行病学家描述他们的研究规则，很可能根据科学方法的规定，而不是遵循专业特定的文化规则。当流行病学家植根于文化之中，他们对疾病的统计测试、研究方案、风险因素定义以及疾病的定义等，忽而风靡一时，忽而一落千丈，就某个特定的问题而言，其用途是否妥贴，并非单纯地受制于客观的评价[12]。而本文正是通过人类学的视角，探讨文化对不孕症患病率的研究影响。
2.2 以生育惯例概念分析不孕症流行病学的研究
2.2.1 生育惯例概念由来。田雪原认为，生育文化影响着应该还是不应该，提倡还是反对，善与恶、美与丑的界限，起到预防和胁迫的作用[13]。Throsby首先使用生育惯例(fertility norm)概念分析了辅助生殖技术治疗失败后的主流叙事。他的生育惯例概念包括社会要让女性履行生育的义务[14]。由此，生育惯例的目标是让每对夫妻生育，但本质上却是让女性生育。Throsby的生育惯例的概念，并没有区分生育的“自然状态”和“正常状态”。是否为正常状态是社会秩序所规定的，而非自然所规定的。生育与年龄、是否已婚、是否为异性恋夫妇等相关。生育惯例首先是一个文化的概念，虽然它也蕴含了生理科学的标准。
2.2.2 生育惯例与医学合力建构了不孕症。医学认为造成女性不孕主要因素有：排卵因素、输卵管因素、宫颈因素、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、子宫内膜结核、全身系统性因素[15]、结核病、盆腔感染性疾病、放射性物质接触史[16]、宫内节育器、寄生虫病等。导致男性不孕问题的因素有：精液异常、生殖道感染、输精管及精索异常、性功能障碍、先天发育异常、遗传因素、其他疾病[17]、环境污染、生活压力、工作压力、经济压力、不规律性生活等[18]。
心理特质说认为，抑郁、焦虑等人格特质，容易导致不孕。女性的不排卵、输卵管梗阻、子宫颈黏稠分泌物阻塞和黄体功能不足都受女性心理状态和行为习惯的影响。男性若长期处于过度紧张或承受精神压力的状态中, 也会影响精液的质量[19]。生理、心理、社会、环境等因素都可能导致不孕，引起不孕的原因中，有些可以称之为疾病，有些却不能。
另外，只有通过医学的诊断不孕症才会被确认。即使如此，对于“未婚人士”来说即便是生殖系统出现了问题，也只能被视为生殖健康问题，而非不孕症。例如，对一个不到15岁的女性来说，月经不调只能被视为生殖健康问题，而不能将其视为不孕症。月经不调者结婚后可能成功生育，因为月经不调并不必然导致不孕。如果婚后有一年无避孕的性生活未孕，医学才将其诊断为不孕症。导致不生育的生理属性是否会被定义为不孕症显然是受生育惯例的影响，不孕症是生育惯例与医学合力制造的结果。由此可知，离开了生育惯例，不孕症无法被理解。医学界定不孕症的思路、方法与过程，深受生育惯例影响。那么，生育惯例影响不孕症患病率的研究就不难被理解了。
3 不孕症患病率研究中隐藏的生育惯例
3.1 不孕症定义中隐藏的惯例
3.1.1 合法的生育角色。根据WHO的定义，男女双方若并无不愿生育的愿望, 同居1年以上, 有正常性生活且未采取避孕措施仍未能受孕者为不孕症[20]。WHO定义的前提是男女同居，但国内的前提是婚姻。比如程怡民认为不孕症是婚后有正常性生活、未避孕且同居2年未妊娠为原发不孕[15]。区海云等认为不孕症的临床定义是指夫妻同居后有持续至少12个月不避孕的性生活史而仍未受孕[21-22]。
婚姻与同居都旨在指明事实的性关系。在中国，婚姻和未婚同居是被区别对待的两种性关系。虽然未婚同居不违法，但未婚生育不被认可。未婚人士想通过合法途径进行的辅助生殖是不可能的，必须出具结婚证，否则医生会拒绝服务。因此，国内的不孕症患病率的调查样本均是“已婚”，这也隐含了结婚就要生育的假设。
3.1.2 生育角色的目标。在中国，婚后有生育意愿且有持续的1年以上无避孕的性关系，若未孕，则会被定义为不孕症。但生育意愿必涉及生育观念，在中国传统婚育观念里，结婚就意味要生孩子。笔者对在生殖医学中心就诊的女性进行访谈时也验证了这一点。
我们一结婚就想生孩子了，结婚不是为了生孩子吗？(桂女士)
我对自己有没有孩子真的无所谓，主要是尽一下社会责任吧。他自己经常说，没孩子也无所谓啊，没孩子我们俩一起过，也挺好的。但是随着年纪大了没有孩子会觉得有点遗憾，所以我在想，就为了社会责任我也要试一下。(欣女士)
不孕症的定义中着重考虑了能否成功履行生育义务。不能成功履行则可能被怀疑为不孕。因此，这50项研究主要通过自我报告确定是否不孕，而非通过医学检测的手段。调查的内容并不针对生理性因素，而是对生育结果产生影响的社会性因素。
3.1.3 自然的生育方式。男女双方有生育的意愿，有1年以上正常的性生活，且未避孕,仍未能受孕者为不孕症。显然，正常的性生活就是在自然性交的情况下受孕。如果不能在自然的情况下通过正常的性生活进行生育，可能就会像妍女士和嘉女士，需要借助药物治疗恢复正常的生育功能，以求自然受孕。
中医也看过，吃了没多久，感觉没用，就没吃了。我们是中医推荐来这边做试管的。(妍女士)
我爸妈都不知道……我做试管都没有跟我妈说，因为我妈心思细腻，我怕她担心。我因为不知道试管是什么，就会感觉很严重。我不想让别人知道我在做试管，我感觉很丢人。我跟娘家人都说我是人授，而不是试管，跟其他的一些朋友就说我在调理。跟最好闺蜜说我在做试管，但我感觉很丢人，我不希望别人知道。(嘉女士)
但是她们在发现药物不能使她们恢复正常的生育力后，不得已采取非自然的方式生育，例如试管。从访谈看，试管生育给嘉女士带来了很严重的焦虑。如果自然生育方式与非自然生育方式在文化上没有差异，那么不孕症还会被称之为不孕症吗？
3.2 生育时间与诊断标准的耦合
不孕症病程不同于其他疾病，不孕症通常很难被发现，因此病程很难被确定。不孕症病程是以婚姻中的性关系为起点，而不是以真实的第一次性关系为起点。如此，那不孕症的诊断标准又是如何被确定的呢？高道利认为1-3年的初孕率已占绝大多数，分别为87.7%、94.6%及96.5%，2年初孕率已占绝大多数。3年初孕率仅上升1.9%，不必等3年而延误治疗的时机，他主张不孕症诊断标准为2年[23]。杨艳青认为健康夫妇婚后有正常性生活而不避孕，3个月时的受孕率为57%，12个月时为85%，2年内可达90%以上，以1年为标准诊断可囊括大部分的不孕情况[16]。程怡民发现，新婚夫妇从结婚到首次妊娠的间隔时间有三种情况：①认为婚后1年内妊娠率可达80%-90%的研究者,则建议把不孕症的标准定为1年；②认为婚后l年内妊娠率为65%,2年内为90%, 则建议把不孕症的标准定为2年；③认为婚后1年内妊娠率为60%，2年内为80%,3年内为90%，5年内为95%,主张婚后2-5年不孕, 才称为不孕症[15]。在对不孕症的其他主题的研究中，也有5年为限的标准。邓桂英和王玲把不孕症患者分为婚龄≤5年组和婚龄>5年组[24-25]。Dyer等对亚洲女性的调查指出,55.7%不孕症就诊时间为想怀孕而未能获孕的2-5年内[26]。Dyer也以5年为最大限的标准，显然1-5年的诊断标准存在于研究者心里。大部分人在婚后1-5年内完成了怀孕的目标，5年内怀孕可能首先是一个社会标准，然后才是一个医学标准。访谈资料可以印证以上观点。
李晖等发现不孕症病程在1年以内的患者羞辱感发生率低于1年以上患者[27]。夫妻婚后1年以上未怀孕，会遭受来自社会的审视，迫使人们寻求医学的解决方案。数据表明大部分人在婚后1-5年内完成了怀孕的目标，5年内怀孕可能首先是一个社会标准，然后才是一个医学标准。无独有偶，访谈资料可以印证以上观点。
我们结婚就立马着手准备生孩子的事情，结果捣鼓半年还没有动静，我爸妈就开始担心是不是出什么问题了，就赶紧让我们来医院看看。(菲女士)
如果结婚了1年还没有孩子，村里人就开始议论了，谁家的媳妇结婚1年多了，肚子怎么还没有动静呢。(渝女士)
13年结婚，前两年都是在避孕。我觉得刚开始工作，2-3年不要孩子是可以的。我们还想好好过过二人世界，去外面看看世界，有了孩子可能就不那么方便。不过如果等到5年后，还没有生孩子我们也会很着急。(锦女士)
本研究的50份数据中有13份是以2年为诊断标准，34份是1年；另有3份同时用1年和2年作为标准。从文献分析的结果来看，越来越倾向用1年作为不孕症的诊断标准。1年或2年的诊断标准强化生育时间的惯例，增强了人们对于生育的紧迫感，从而将生育行动时间提前。
3.3 分析仅针对已婚女性，与女性生育角色暗合
年龄是不孕的关键因素，与年龄相关是社会角色。50项研究中仅有1项以男性为样本，有16项为已婚妇女。另外，有33项研究，虽抽样为夫妇，但只以女性为分析对象。无论是妇女还是丈夫的因素，夫妇不孕的指针是妇女[5]。例如《重庆不育夫妇基本情况调查分析》则以已婚育龄妇女为分母, 不孕妇女为分子，计算患病率[28]。
以夫妇为样本的33份数据可分为4类：①仅对女性年龄进行限定的有25份，换句话说，男性没有明确的生育年龄限制；②将男性年龄和女性年龄予以区分的研究仅有6份，男性抽样年龄为18-55岁；③有1份研究的是男性不孕，男性的年龄小于25岁或超过35岁；④有1份未交待抽样年龄。显然，这些研究主要考察女性年龄与不孕的关系，男性年龄没有被重视。在生育问题上，女性的身体和年龄始终是医学关注的焦点，女性是生育的履行者，医学的目标则是帮助女性成功履行生育的义务。
社会观点亦如此，如倩女士的遭遇，她的身体感受到更多的审视。
13年结婚，是我老公性功能障碍的原因导致我们一直无法生育。我们机关小集体的状况就是人家都生两个了，都是自然怀孕的，就连不想生的，还突然怀孕了。就我，年纪这么大了，还没有小孩。是否他们眼里我就像怪物一样？他们可以生两个，而我就是生不出来。我也不可能跟人家解释不是我的问题，是我老公的问题。那么人家就会问，你为什么会找一个有问题的老公呢？(倩女士)
3.4 以女性育龄为抽样年龄
育龄亦是以生理属性为基础的概念。50项研究中女性年龄抽样下限为15岁、18岁、19岁、20岁、21岁、22岁、23岁、25岁、27岁等；上限为40岁、44岁、45岁、48岁、49岁、57岁、58岁等；部分研究抽样年龄没有明确。
中国女性法定婚龄是20岁，但1997年全国人口与生殖健康调查显示，28.68%的育龄妇女初婚年龄小于20岁；2001年全国计划生育与生殖健康调查显示，20.04%的育龄妇女初婚年龄小于20岁[29]。因此便有了抽样年龄下限低于20岁的情况，主要有15岁、18岁、19岁。由于法律规定与不满14岁的女性发生性关系都被视为强奸。若按婚后1-5年内怀孕的标准，20岁、21岁、22岁、23岁、25岁的年龄下限也不难被理解。WHO定义女性的育龄是15-49岁，中国计划生育法承袭了这一标准。50份文献中有40份将抽样女性年龄放在15-49岁。
中国历史上的人体发育观认为“男子十六岁而精通，女子十四岁而经行”，由此，中国的早婚政策所规定的最低婚姻标准年龄，即男性大约为16岁、女性大约为14岁，初婚年龄男性以16-17岁居多，女性则为14-15岁。女性最低为13岁，最高为17岁；男性最低为15岁，最高为20岁。我国自西周以后，婚龄一直偏低，在婚龄上忽视自然的因素，重视社会的因素[30]。由此，生育年龄是一个价值判断，是一种文化规范，而非仅取决于科学认识。关于生育年龄的观念，是由小农生产形式、国家政治经济的需求所决定的，并通过儒家伦理道德，宗法制度得以进一步地强化和确认。
虽然，我国现行法定结婚年龄为男性22岁，女性20岁，并不是医学上所认定的最佳的生育年龄。既要考虑人体的身体发育情况, 又要考虑一个国家的历史情况和人口政策，如果规定得太低,不利于男女双方和子孙后代的健康；如果规定得太高, 又会违背青年的生理特点[31]。20岁左右的女性虽仍处于发育阶段，但性腺和生殖器官已接近成熟。女性怀孕、分娩需要消耗大量的体力和营养，过早的生育还容易引起难产，对于产妇和新生儿的危险性较大；年龄越轻危险性越大。所以说过早生育既不利于女性的身心健康，也不利于下一代的成长，但在人们的观念里还是倾向于早育。
很多女性认为，年龄是她们做出生育决策的重要因素，到了一定的年龄就应该去完成生育的事项，如果偏离了这个年龄惯例，又遇到了生育困难，这就成了一个大问题。在访谈的过程中，当被问到你为什么要孩子啊，有些女性就会毫不犹豫地作出以下回答。
结婚就打算要孩子的啊，如果年纪大了来做这个有点点困难，还是年轻好点。(薇女士)
女性年龄大了不好，怀孕就是个大问题，而且再等的话，也不知道能不能再怀，对自己身体也不好，对小孩子也不好。(慧女士)
4 结论
医学技术通过满足社会价值规范取得合法性，医学通过集权化、判决、分配和宣布等，确保人们的身体行为在社会规范之内行事。因此，医学标准的产生既要参考生物学的标准，也要参考社会规范的标准。显然，国内30年不孕症患病率研究深受合法生育角色、生育角色的目标、生育时间、女性生育角色、女性生育年龄、自然生育方式等生育惯例影响。生育惯例的概念是本研究的一项重要发现，本研究所探讨的生育惯例的内涵及特征，也在田野观察资料中和访谈资料中得到了进一步的印证，这些惯例贯彻在生育的实践之中。如果不借助生育惯例概念，就很难理解不孕症患病率研究数据为何无法呈现其发展趋势。
