陈 化，马永慧
1南方医科大学马克思主义学院，广东广州，510505； 2厦门大学医学院，福建厦门，361102
十九届五中全会明确提出“十四五”期间要实现“社会治理特别是基层治理水平明显提高”的目标。“共同体”治理是处理医患问题的源头与枢纽，也是建构命运共同体发出的时代邀请。医患冲突与暴力伤医事件说明，医患共同体问题成为困扰医疗秩序的顽瘴痼疾。《中国医师执业状况白皮书》(2018)表明：62%的医师发生过不同程度的医疗纠纷；66%的医师经历过不同程度的医患冲突，绝大多数为偶尔的语言暴力(51%)[1]。如何有效治理医患共同体，是治理理论与社会实践需回应的社会议题与公共关切。随着医患关系由医疗家长主义模式转向知情同意模式，其治理范式与治理形态也相应发生转变。知情同意作为生命伦理学领域的现代概念，要求临床医生告知患者或家属的实质信息，在双方达成共识后实施临床治疗方案。从一项生命伦理原则演变为公共道德话语，“知情同意”已经成为治理医患共同体的重要机制。这种可能性既是对当下医患社会治理的回应，也是知情同意功能的延展，有助于丰富知情同意的学术意蕴。
1 公共危机：医患共同体的断裂
关于医患关系的解读，可以从共同体的视角出发。医患共同体是指基于治疗疾病和维护健康而形成的医方和患者群体,具有利益、情感、道德与价值等多重向度。在不同阶段，医患共同体的形式和性质或有差别。在医疗父权主义阶段，医患共同体是主动-被动型形式出现的；在患者权利阶段，建构了指导-合作型医患共同体；共同决策模式预示着合作共同体的生成。共同体规定了医患双方的道德属性、个体存在及其身份认同，并建构了温情脉脉的情感联系与维系“健康善”的价值追求。正是在“善”的践行中，疾病带来的焦虑被消解，患者的期待获得满足，本体性安全得以确证；也是在共同体中，医务人员的身份被肯定，社会价值得以实现，工作被赋予“以价值，把纯粹的努力变成有意义的工作与有目的的行动”[2]。然而，让人向往的医患共同体，在流动的现代社会转型进程中出现断裂。信任的瓦解与共同体“善”的流失成为危机最深刻的注脚。
1.1 医患信任坍塌是共同体危机最直接的表现形式
信任是医患共同体建构与价值叙事的基础，也是医患合法利益的保护墙与医患复杂问题的简约机制。在家长主义模式下，医患因熟悉模式与对健康解读的同质化，而呈现较高的信任指数。在流动的现代社会中，因传统道德权威的衰落，患者自主性得到充分张扬，医患双方由传统的道德朋友流变为道德异乡人，对患者利益、健康认知、道德观念等均存在价值分歧。这种分歧在市场经济的刺激与发酵中，以患者诊疗为目的的医疗绑架了医务人员的个体利益，加剧冲突发生的现实性。以暴力伤医为例，它所引发的“破窗效应”，不仅伤害承载道德承诺的医务人员，也伤害置于共同体中的患者，使彼此安全感依存的保护墙——医患信任的坍塌。传统社会环境下，医患信任是本体性的，本体性的信任关乎个体的心理特质、实践体验与人格结构，并不必然构成对社会大众产生消极影响。现代性语境中，医疗机构的产生与医疗体制的建构、权利话语在医疗领域的生成等诸多元素的聚合，催生的医患信任危机，不再是个体情感的简单宣泄，已经演绎为患者对医生、医院以及医疗体制的信任危机。医患信任危机已超越纯粹的个体模式，摈弃了特定情境下处理信息的个人品质，嬗变为对医疗专家系统、公共医疗机构与卫生医疗制度的怀疑与失望，正是在这种意义上说，医患信任危机是现代公共危机的呈现。
1.2 共同体危机深层次表现为“善”的流失
作为“伦理共同体”，医患共同体是以患者健康为道德承诺而展开互动的空间与场域，彼此存在不言而喻的共同理解的“温馨的地方”，“善”成为医患共同体根本的价值追求。善是一种价值，它是对人有用的好处与利益，是事物具有的能满足人的需要、实现欲望、达到目的的效用性，是人们所赞许、所选择、所欲望、所追求的东西[3]。然而，共同体危机弱化医务人员安全感与身份认同感。暴力伤医事件的发生，执业环境的恶化，医务人员安全保障的不足，导致医务人员身份认同的弱化，近年来医务人员流失现象就是最好的注解。不论是少部分“成功者的逃离”，抑或是大部分“坚守者的自保”，叙述了对共同体“善”流失的反抗和无奈。于患者而言，共同体危机伤害“健康善”。“健康善”是医疗共同体的根本，自在地内生于医学结构与医务人员的临床实践中，它的实现离不开医患共同体的健康发展。当医务人员的本体性安全暴露于医疗暴力中而依赖于自我保护时，过度医疗与责任转嫁或成为坚守者无奈的选择，这种选择会导致在经济或医疗层面伤害患者。
共同体危机催生医患双方的排斥甚至敌视，维系共同体的集体性纽带被割断，这不仅剥夺医务人员承载的“尊严、价值与荣誉”等意义，更伤害了患者的健康利益，“危险的潜伏”引发医疗生态的滥觞。然而，原有的共同体日渐式微，需要适应社会形态的现代转向，依托现代卫生制度治理。但是我们必须承认，共同体的内部治理是关键与核心。只有挖掘共同体内在的治理机制，修复共同体的崩溃，塑造一个紧密结合的命运共同体。在现代语境下，知情同意成为治理医患共同体重要机制。
2 知情同意:治理现代医患共同体何以可能
社会体制的变革、医疗环境的净化并非朝夕之功，医患共同体的治理是当务之急。社会形成自组织治理能力，是协同治理的根本动力。埃莉诺·奥斯特罗姆认为，在“政府失灵”和“市场失灵”的情况下，社会治理应该充分发挥社会组织自身的治理功能，通过社会本身的自组织来治理社会，进行“多中心治理”[4]。在医患共同体中，知情同意与道德治理汇通的机缘，源于知情同意的道德基础、问题视域与实践进路。
2.1 奠基于自主的同意为治理医患共同体提供道德基础
传统奠基于医疗父权主义的医患共同体是不断积淀和演化的过程，其道德秩序的维系依赖于患者对医者权威服从和医者对患者健康利益的忠诚。然而，自由主义思潮的兴起，医患信任的坍塌，法律对医疗的介入解构了宰制医疗领域的父权主义模式。患者主体性的觉醒以及相互尊重的道德义务，瓦解了传统医患共同体的道德基础，决定了在面对他者利益的道德分歧时，需要通过同意来产生道德权威。比彻姆等在考察知情同意概念时指出，同意具有两个层面的意义，意义1表示自主的同意；意义2表示有效的同意，但是意义2的社会要求应最大限度地满足意义1的条件，支配意义2的政策应该以符合意义1来进行规范[5]。
自主包含自我管理、自由选择，选择自己的道德位置并承担起选择的责任。自主的道德合法性必须满足一定道德条件，从道德角度看，自主必须满足两个条件：自由与主体[6]。自由意味着行为主体用自己的方式追求自己的利益，且不受外界的强迫和影响。即使这种选择可能会对其本人造成伤害，他者也不能对此选择进行干预。我们所能采取的行动是提高他们的自我决定能力，而不应该阻止他们的行动，除非他们明显是受到他人的胁迫[7]。从主体看，个体理应成为宰制关乎自身事务的主体，在于个体处于自我利益的最佳评判位置，对于自身事务的判断最为深刻。密尔作为功利主义和自由主义的代表为个体决策提供深刻的道德辩护，他指出，对于一个人的福祉，本人是关切最深的人；除在一些私人联系很强的事情上，任何他人对于他的福祉所怀有的关切，和他自己所怀有的关切比较起来，都是微薄而肤浅的[8]。不论是社会、政府或他者对于个体事务的判断，只是一种臆断，这种臆断往往是错误的，即使是对的也可能是一种巧合。在医患共同体中，患者自主作为一种权利已得到承认，患者是自由意志的主体，他们具有充分选择的自由与空间，并对其选择承担应有的道德责任。
当然，个体自主也有其道德边界，即不能伤害他者利益与公共利益，否则，政府具有干预的合法性。事实上，新冠疫情期间的个体自主就受限于政府干预。在此意义上说，自主不仅是自我管理，更含有现代公共理性的元素。因此，基于权利与责任内在统一的理性自主是患者对其医疗决策的参与意愿的表达，与现代治理中的“自我管理”与公共理性产生的共鸣，为医患共同体的治理提供理论基础与基本框架。
2.2 在问题视域上，知情同意能为医患共同体秩序提供程序性的治理框架
归根结底，治理是对社会秩序的建构与理顺，是处理公共事务的一种可靠而透明的处理框架。治理是个人与权力机关、社会与私人之间管理共同事务多种方式的总和，包括使人们服从正规权力机关的管理与享有共同利益的非正规措施，是冲突与对立的利益得到协调，人们之间相互协作的持续过程[9]。现代性语境下，医患共同体因其空间的公共化与发生模式的制度化，而成为一种平等信任、彼此尊重且承载着“善目”的公共关系。建构共同体的现代秩序需要相应的秩序模式，知情同意是反抗家长主义模式的产物，能为现代医疗实践提供必要程序。
知情同意的程序性要求医疗实践必须通过同意获得其合法性，也为其解决医患主体间的道德冲突、确定道德权威和明确责任边界提供普遍性。美国生命伦理家恩格尔哈特考察生命伦理学“允许和行善冲突”这一根源问题后，指出二者具有不同的道德结构并支撑相应的道德生活形式。一种能得到合理辩护的道德结构应该与个体事业福祉紧密相连，而卫生保健领域中行善义务并未得到确立，面对道德异乡人的道德分歧和伦理冲突难以提供实质性的解释框架。允许原则通过相互尊重提供俗世社会中赞誉或责备道德语言的必要条件，在这种意义上，它(允许原则)是形式的：它为俗世的人们提供了通过互相同意来产生道德权威的程序[10]。具体就诊疗过程而言，医患双方对疾病诊疗结果、医疗措施等信息进行交谈，并在患者自主理解的基础上双方达成一致。在临床语境中，达成同意的程序如下：①确定患者的病理状态、目标与价值;②医务人员将ABC等治疗方案及其优缺点并提供建议；③医患双方协商并达成同意共识；④医务人员提供最终的医疗方案[11]。知情同意的程序性框架是以实质行善为价值导向的，承载着一定的“质料价值”，内在地且自在地包含着健康善的价值。一般情况下，只有获得患者赋权的医疗行为才具有合法性；紧急情况下，医务人员应当遵循患者利益至上原则可以免除知情同意。从这个意义上说，程序性为知情同意的实施确定了自主与善的限度，能为医患共同体治理提供可靠的框架。
2.3在实践进路上，知情同意为治理医患共同体冲突提供“权利-义务”路径
冲突是现代医患共同体必须面临的问题，而明晰的权利义务是治理冲突的重要路径。作为一个现代权利范畴，知情同意是患者的道德权利，规约患者权利的边界、责任承担的条件与医者履行义务的方式。尊重患者权利要求医务人员应该承认患者的主体地位与权利价值，履行其道德义务。
具体说，知情同意权利赋予其患者相应的身份或道德价值，患者选择的态度与行为规定了医务人员如实告知和尊重的义务，正是在权利义务的互动中使得道德共同体得以建构并赋予其合理性。从同意主体角度看，在患者具有法定行为能力包含意志自由、基本认知能力和明确同意的基础上，其同意行为成为担责的充分条件；从医方看，至少应该避免欺骗、威胁或强迫等不合理方式导致同意的无效。医方的尊重不仅是一种规范诉求和道德义务，更获得了善和德性的意蕴。当且仅当人们把对人的同等尊重付诸实践时，这些人以及他们的意向才是道德上善的或有德性的，他们的行为才是符合道德的[12]。在现代语境下，不论从道德层面还是法律向度，医患权利与义务的互动所彰显对应的医患关系，早已超越了纯粹个体层面，毋宁说是个体与社会的协调关系，并推动是医患共同体的公共性走向。医务人员在提供医疗服务时无需考虑患者的社会身份与特殊关系，从而完成了从身份到“契约”的转换，而这是现代治理的核心。
3 知情同意如何治理医患共同体
知情同意治理医患共同体成为一种现实，它演变为一种治理机制，必须依托患者参与、共同决策与理性对话3种规范，处理医患公共事务。
3.1 患者参与为治理医患共同体提供责任主体
患者参与是指患者通过一定参与渠道，自由且知情地表达自己的话语和观点，使其意见影响临床决策中的行动过程。它彰显了患者主体性，是患者身份从医疗客体到决策主体的升华。缺失患者的有效参与，医患共同体的治理则会退化到家长主义路径中。现代共同体的治理需要与其相应的主体模式。患者参与颠覆了传统语境下单一的医生主体模式，有助于合理表达患者诉求和平衡道德天平，提升医疗决策的回应性与质量，培植患者共同体意识与责任担当，促进患者的决策能力与公共精神。证据表明，参与医疗决策相关问题的患者能更有效地从医生那儿获得诊疗信息，得到更好的诊疗结果，并对其所接受的服务呈现更高的满意度[13]。患者参与需要克服医疗家长主义弊病，提升患者参与意愿，拓展制度供给空间。
从医方看，医方在医患共同体的医疗权威性不可动摇，患者参与需要得到医方的配合与肯定。虽然市场经济催化了患者的主体意识和参与意愿，但是医患不平衡性并未得到根本性扭转。医务人员不能将患者当作治疗的对象与客体，漠视患者的能动作用，为此必须转变观念，认识到患者参与的价值，建立畅通对话与有效的沟通机制，有助于患者知情同意权的实现[14]。从患方看，患者进入医患共同体的临时身份，成为影响共同体治理的重要维度。然而，患者参与意愿和参与能力不足是根本缺陷。调查表明，患者权利已被得到充分认同，但是患者知情同意能力不足也是不争的事实[15]。患者因疾病造成身体功能的退化，技术上的无力与情感上的被剥夺，患者的脆弱性地位决定了他们的依从性。当患者……出现在道德哲学的着作中，几乎唯一地总是作为道德行为者仁慈的对象。由于人的脆弱性与苦痛，所以相应的是对他者的依赖性[16]。患者的依赖性制约了患者在医疗决策中的参与，加之普遍缺乏参与公共事务的操练与家庭文化的遮蔽，导致患者“主人翁意识”与责任感的落寞，沦落为签字同意的“表决机器”。对于患者身份依赖性向度的消极解读，弱化了患者的责任意识和公共意识，造成“有病成为一切行为包括伤害他人的道德理由”的道德假象。随着医患共同体的公共性向度日益凸显，我们需要理性看待疾病的角色以及患者的责任。“有思想、有判断力与共同感”的患者，成为医患共同体建构中不可或缺的角色。他们关心医疗公共领域，能为医患共同体的治理提供“共同体”精神。提升患者的参与意愿，既需要医务人员的引导、宽松医疗环境的营造和人性化医疗制度的设计，也需要患者改变自我身份的认同以唤醒自身的公共意识。
3.2 医患协商为实现知情同意治理提供新的框架
医患共同体治理是医患互动的管理过程，通过合作协商、确定认同和共同体目标等方式实施对医患公共事务的管理。它不仅追求程序的合法性，更强调共识达成的协商过程，以患者利益为出发点、以尊重自主为保障条件，以协商为途径[17]。医患协商是指医方与患者在共同体内部进行的直接互动的协商过程，是患者参与治理的拓展。随着市场经济体制改革的深入，社会结构逐步分化和异质化。患者流动性成为当下医疗的新常态，不同民族、地域、阶层与利益群体往往有不同的习俗信仰与价值观念，医患矛盾与利益冲突不可避免。为此，理性协商成为解决相互差异的居民愿望及诉求的基本方法，它构成了实现各种合作，找到各种合情合理优化方案的基础。
知情同意治理架构的形成，意味着医患共同体的治理模式正在发生根本性转变。它解构了传统权威型与依附型的“中心-边缘”的治理框架，摒弃了传统医生单中心主导下信息流动的垂直运行模式，将其重构为权利的平等享有、医患事务的平等参与、信息共享的分享型治理结构。医患协商的治理框架克服了家长主义与告知决策下的单边模式之缺憾，将医患关系置于具体的语境下并考察医患互动的偶然事件，从而将共同决策与阐释框架更好地延伸至医患双方[18]。协商通过对话建构医患信任，解决医患纠纷，凝聚医患共识。在临床实践中，协商要求双方不仅关注自身利益，还应具有公共精神。共同体治理就是建构起相应的公共性，推动共同体的公共性的发展[19],只有医患共同体内部充分展开对话与协商，才能使医患事务得到合理解决与妥善处理。在协商过程中，医患双方相互尊重其主体、独立与平等地位，使协商主体之间能够有机会充分地、自由地表达自己的意愿和要求，并愿意在聆听他者意愿和要求的过程中修正自己的价值偏好，以谋求共识[20]。协商对话基础上的同意并非一个简单的事件，它避免了患者利益诉求表达的梗塞现象，追求最大限度地达成“重叠理性共识”。它强调医患双方的相互信任与彼此依赖，摒弃了自然主义的家长主义模式与主观主义的自主模式。
3.3 知情同意的制度安排为治理现代医患共同体提供依托
在实践进路上，知情同意为治理医患共同体提供制度支撑。治理方式是一种关于治理主体在社会公共事务中作用、职责权限、相互关系与运行方式的制度安排。现代医疗机构的出现，使医患共同体由传统的个体医疗关系发展为现代的公共医疗关系，由传统褊狭的个体空间拓展为现代的公共空间。在共同体的治理模式上，单一的医生道德模式难以为继，而必须依托于规范人的组织行为与公共行为的强制性制度。知情同意制度取代传统的道德模式发挥其治理功能。
知情同意制度建设已成为我国医患共同体治理的重要路径。自20世纪90年代，知情同意获得我国相关卫生领域的合法身份，成为《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》的重要内容；《中华人民共和国医师法》与《中华人民共和国侵权责任法》亦从医务人员的视角界定了患者知情同意权及其相关要求，明确规定了告知内容与同意方式。2016年底实施的《医疗质量管理办法》明确将“尊重患者权利”作为医疗质量管理的重要维度；2017年《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十八条明确规定了特殊情形下医疗机构责任；2018年的《医疗纠纷预防与处理条例》第十三条和十四条规定特殊情况下医务人员告知的先后顺序以及作为方式，将知情同意作为预防医患纠纷的重要举措。2021年实施的《中华人民共和国民法典》则进一步完善了患者同意规则，第一千二百一十九条规定：需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或不宜向患者说明的，应当向患者近亲属说明，并取得其明确同意。该规定明确说明了保障患者知情同意权，及医务人员应该履行的说明义务；否则构成对患者权利的侵犯，需要承担侵权责任或赔偿责任。它用“明确同意”取代了《中华人民共和国侵权责任法》中的“书面同意”，并增加了“不能”向患者说明的情况，为权利和义务的确定提供了明确的法律框架。2022年实施的《中华人民共和国医师法》延续了《民法典》对于临床诊疗的告知内容和“明确同意”方式，同时强调临床试验和研究必须获得“书面知情同意”。与时俱进的法律法规以制度形式确认了患者知情同意权的合法性，将知情同意作为医疗质量管理的重要内容，预防和处理医患纠纷的重要形式。既明确了医患双方在共同体治理过程中的权利、义务及其边界，也为医患权益纠纷处理提供了制度依据。正是基于知情同意作为一种公共制度的建构与治理发生的机缘，为其作为医患共同体的治理提供了具体可行方案。
4 结论
医患共同体的形成经历了“从情感共同体经过利益共同体最终抵达健康共同体”的变迁,奠基于人的生命价值和健康存在的公共性认识[20]。医患共同体治理顺应了社会治理现代化发展趋势求，成为破解医患难题、增进医患福祉与建构和谐医患关系的应然选择。从治理视角解读知情同意，为阐释知情同意范畴提供新的路径，这意味着知情同意已经超越于纯粹的伦理与法律范畴，成为具有公共性的分析框架与治理机制。知情同意作为患者权利和公共政策，适应了现代社会的发展要求，是一种基于陌生人社会的“自我与他者同在、平等并为他者负责”的现代共同体治理机制[21]。实现知情同意的治理价值，需要良善的医疗制度与健康的社会环境，需要医患双方不断磨合与适应，培育具有公共理性的患者与医学职业精神的医生。为此，需要防止医务人员中心主义与纯粹患者偏好两种倾向。前者容易导致医务人员用医学逻辑解决患者的非医学问题，忽视患者的心理与社会需求，还会导致医务人员追求经济利益，而罔顾患者的健康利益。后者容易导致患者参与的非理性因素、无序化以及无责任化。如果说，医疗中心主义否定患者的合理诉求，那么患者偏好遗忘个体的公共理性甚至契约精神，均是共同体治理中的障碍。要防止这两种倾向，既离不开制度的完善，也需要“激活”医患双方的公共理性。在医患共同体的治理实践中，不断完善知情同意制度的操作性，减少其规制的漏洞与盲区，提高不同法律法规关于知情同意制度设置的衔接性与自洽性；加强医务人员现代医学职业精神与患者公共理性、契约精神的培育，建构健康和谐的医患关系，实现医患共同体的“善治”。
