我国老年护理人力资源配置公平性研究

管宏才，李圆圆，周吴平，简伟研

北京大学公共卫生学院，北京，100191

人口老龄化是人类社会发展绕不开的议题。第七次全国人口普查公报显示,2020年我国65岁以上老年人口为1.91亿人,占总人口的13.5%[1]。我国已成为全世界人口数量最多、老龄化进展最快的国家之一。老龄化程度不断加深使我国社会的养老、医疗、消费、就业等许多方面都面临严峻考验[2]。研究发现,老年人口中,失能和残疾的发生率日益上升[3],已成为老年人口疾病负担的重要组成部分[4],对其生活质量乃至寿命造成了明显的负面影响[5]。急剧扩张的失能老年群体对专业护理服务有极大的需求[6],老年护理服务领域面临的最大困难在于高质量护理人力资源的缺乏。经济合作与发展组织将老年护理服务人员分为非专业护理人员和专业护理人员[7],前者包括家庭成员、邻居或朋友等未经培训的护理人员,后者经过不同程度的专业培训,能够胜任较为专业和复杂的护理活动,主要包括护理机构、养老机构及医疗机构中的专职护士、护工等。然而,许多证据表明,我国家庭养老和医养结合型机构中老年护理人员缺口较大[8-9],且素质较低[10],特别是庞大的家庭养老护理服务人员,其服务能力不能满足老年人口对专业护理服务的需求[11],而具有护士执业资格证书的专业护理人员无疑是老年护理服务的最佳人力来源,尽管主要就职于医疗服务机构,但随着护理服务逐渐向家庭、社区延伸,这些护士无疑是老年护理人力的潜在供应资源。

公平合理的专业护理人力资源配置对于保障老年人口护理质量和健康公平具有重要意义[12]。目前,我国现有的护理人力资源配置公平性研究的维度主要在省级和地市级层面[13-14],全国层面的研究大多数据陈旧[15-17]。研究方法主要采用泰尔指数、基尼系数、集中指数、集聚度及洛伦兹曲线等经济学领域的研究方法[14-17],较少进一步分析配置公平性的影响因素。研究对象方面,现有文献主要研究护士总量和全人群平均配置水平[13-17],鲜有研究关注老年群体的护理人力资源配置公平性问题。老龄化程度日益加深的当下,老年护理人力资源的配置水平及其公平性研究具有重要意义。专业的老年护理人力资源宏观配置的公平性及其影响因素是研究想要回答的问题。本研究所指专业老年护理人力资源主要是各省份老年人口(65岁及以上人口)可以利用的取得注册护士执业证书并实际从事护理工作的注册护士数(以下简称“护士数”)。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

数据来自2011-2021年《中国统计年鉴》和《中国卫生健康统计年鉴》(其中2011-2012年为《中国卫生统计年鉴》、2013-2017年为《中国卫生和计划生育统计年鉴》)。《中国统计年鉴》是我国经济和社会发展的权威综合统计年鉴,按年度出版。《中国卫生统计年鉴》是我国卫生健康领域的权威统计年鉴,涵盖医疗卫生资源、居民健康水平等方面。上述资料中,采集各个省份经济、社会、人口数据,医疗卫生资源拥有量,医疗卫生服务,居民健康水平等数据。《中国统计年鉴》摘取“人均地区生产总值”“第三产业生产总值占比”“地理面积”“城镇化率”“公路里程数”“总人口数”“老年人口数”“本专科毕业人数”,《中国卫生健康统计年鉴》摘取“注册护士数”“职业(助理)医师数”“医疗卫生机构床位数”“医疗卫生机构门诊服务量”“医院平均住院日”“医院病床使用率”。根据国家统计局的划分标准,将我国31个省份(港澳台除外)划分为东部、中部、西部与东北地区,分别包含10省份、6省份、12省份、3省份。

1.2 研究方法

1.2.1 描述性研究。描述2010-2020年各省份护士数配置的总体情况,并比较不同区域间的差异。然后,构造一个经老年人口数调整后的护士数,以千老年人口护士数表示各地专业老年护理人力资源的相对水平,对人力资源进行年度与区域比较。该指标与“千人口执业(助理)医师数”或“千人口注册护士数”相似,表示卫生人力资源的相对配置水平,可进行横向或纵向比较,在经济合作组织卫生人力资源领域运用较为广泛[18]。 即,

(1)

1.2.2 公平性研究。运用基尼系数(Gini index)评价2010-2020年各区域按照总人口与每千老年人口排序的护士资源配置公平性。基尼系数低于0.3时均衡性佳,0.4为警戒状态,超过0.6则高度不均衡[19]。使用泰尔指数(Theil index)分析各区域之间与区域内部的不平等,其数值越大表明均衡性越差,泰尔指数可以进一步分解为组内差异和组间差异。

基尼系数计算公式为:

(2)

泰尔指数计算公式为:

(3)

Theil=Theil组内+Theil组间

(4)

(5)

(6)

其中,(2)式中,Pi为各省份总人口(或老年人口)占全国总人口(或老年人口)的百分比,Yi为各省份护士数占全国护士数的百分比,Vi为按总人口或每千老年人口护士数排序后Yi从1到i的累计数。(3)-(6)式中,Pi、Yi的含义同尼基系数,组间差异为东部、中部、西部、东北四个区域间的护理人力资源配置差异,组内差异为各区域内部的配置差异。

1.3 统计学方法

采用多因素回归分析,构建各个省份护理人力资源配置水平的多因素回归模型,自变量包括该省份经济发展水平、人口指标、教育水平指标、床位利用指标、卫生服务可及性指标、卫生资源水平指标。构建模型如下:

Yit=β0+Xitβ+Zitδ+γt+μi+εit

(7)

其中,Yit表示t时刻省份i的护士数,Xit表示自变量,Zit为控制变量,γt为年份固定效应,μi为不随时间变化的个体固定效应,εit为随机扰动项。

2 结果

2.1 各省份与各区域护士数变化趋势

2020年,全国注册护士总量为4708717人,较2010年增加2660646人。绝对数方面,广东、山东、河南、四川、江苏5省增幅最大,分别增长206575人、198959人、182951人、180921人、171650人,增幅最少的为海南、天津、宁夏、青海、西藏,分别增长36138人、18869人、18515人、15631人、11339人和4855人。从增长速率来看,全国年平均增长率为8.68%,各省份增速差异较大,最大为贵州省年均增长13.78%,最低为辽宁省的4.85%。16省平均增速高于全国平均增速,其中10省份位于我国西部,3省份位于东部,3省份位于中部。15省份增速低于全国平均增速,其中7省份位于东部,3省份位于中部,3省份位于东北部,2省份位于西部。见表1。

表1 各省份护士数量及增长情况

表2展示了2010年和2020年各区域护士数及其占比。相较于2010年,2020年东部地区护士数占比下降1.76%,为39.80%,中部地区增长0.21%,为24.92%,西部地区增长3.96%,为28.05%,东北地区下降2.41%,为7.23%。从增长量来看,东部地区最多(约102万人),西部地区次之(约83万人),其次为中部地区(约67万人),东北地区最低(约14万人)。

表2 各区域护士数及增长趋势

2.2 老年护理人力资源地理分布及变化趋势

2010年,我国每千老年人口拥有注册护士数为17.22人,2020年增长至24.70人。从地区来看,2010年东部地区每千老年人口拥有护士数为18.99人,中部为15.98人,西部为15.21人,东北为19.77人,到2020年这一数字分别升至25.49人,23.14人,26.28人和21.08人。见表3。

表3 2010年和2020年各区域老年人口数量及每千老年人口护士数

从各区域增速来看,东部和西部地区每千老年人口拥有护士数增速高于全国平均,中部和东北地区低于全国平均。此外,东、中、西部地区增长趋势明显,而东北地区呈现波浪状态,增长趋势不明显。见图1。

图1 2010-2020年各区域每千老年人口护士数变化趋势

2.3 老年护理人力资源地理分布公平性

2.3.1 基尼系数变化趋势。2010-2020年,无论是按总人口还是老年人口排序,护士数基尼系数均处于良好状态,且持续优化。其中,按人口排序的基尼系数由0.11降至0.06,下降趋势平稳;按老年人口排序的基尼系数相对较高,由2010年的0.14降至2020年的0.11。护理人力资源地理分布的公平性改善主要发生在2011-2015年,随后变化不大甚至略有下降。见图2。

图2 2010-2020年全国护理人力资源分布公平性趋势

2.3.2 泰尔指数对比。2010-2020年,泰尔指数由0.045降至0.031,表明每千老年人口拥有护士数公平性整体有所提升。泰尔指数分解结果显示,组内差异由0.04降至0.024,组间差异由0.005升至0.007,提示区域内部公平性增加而区域间公平性略有下降。见表4。

表4 2010-2020年泰尔指数结果

2.4 各省份护士数的多因素分析结果

为了理清各省份在护士资源配置时主要的参考的依据,探明经济、人口、教育及卫生发展水平等社会因素的影响水平,本研究构建时间和省份双向固定效应模型,以各省份2010-2020年护士数为因变量,同时控制各省份社会、经济、人口、卫生等变量。见表5。

表5 护士配置水平多因素分析结果

多因素分析结果显示,卫生资源水平中,千人口拥有执业(助理)医师数、千人口拥有床位数对护士数具有正向促进作用(P<0.01)。经济发展水平中,第三产业比重(P<0.01)、人均GDP(P<0.01)、城镇化率(P<0.05)对护士数具有正向促进作用。在教育方面,千人口本专科生毕业生人数具有促进作用,但不具有显着性。在人口因素方面,总人口(P<0.01)、老龄化率(P<0.01)、千人口门诊服务量(P<0.05)对护士数具有正向促进作用。在床位利用方面,平均住院日(P<0.01)和病床使用率均对护士数具有正向促进作用,其中,病床使用率不具有显着性。在卫生服务可及性方面,公路密度则与护士数呈负相关(P<0.01)。

3 讨论

3.1 我国老年护理人力资源数量和质量大幅提升,但仍有较大上升空间

2010-2020年我国护士数共增加266万余人,年均增速超过8%。2020年底,每千人口护士数达到3.34人,超过原国家卫生计生委于2016年11月在《全国护理事业发展规划(2016-2020年)》(国卫医发〔2016〕64号)中提出的“每千人口3.14名护士”的发展目标,每千老年人口拥有护士数达到17人。然而,相较于OECD国家每千人口超过10人的护士配置水平,以及每千老年人口超过50人的人力配置水平[19],仍有较大差距。在护理人员质量上,护士结构呈现出年轻化、低年资、低职称、中高学历的特征[20],专业性水平不高。此外,家庭老年护理的护理员更少,老年护理人力资源供需矛盾更加突出[9], 阻碍了老年护理服务质量的提升和发展。护理人员配置不足及配置不合理将增加老年患者院内护理时间和护理成本,增大感染和死亡风险[21],并增加院后居家或社区护理服务的需求。也给护理工作者带来巨大的职业压力,造成心理负荷加重、职业倦怠和离职率上升等问题[22],进一步加剧老年护理人力资源的流失。针对护理服务人员相对不足的问题,国家卫生健康委2022年5月发布的《全国护理事业发展规划(2021-2025年)》中指出,将进一步提升护理人力的培养目标,计划于2025年达550万人,千人口护士数达3.8人,重点提升老年护理、社区护理和安宁疗护等领域的护士数量以及基层护理人员数,并通过“互联网+护理”、上门巡诊等方式促进失能老年人上门医疗护理服务发展,提升老年护理服务的可及性。

3.2 区域内老年护理人力资源分布的公平性得到改善,但区域间不公平性增加

既往研究显示,随着经济增长,护理人力资源等卫生系统资源分布公平性呈现先下降后改善的趋势[23]。其原因是医疗卫生资源的市场化配置需要时间来扩散,政府的行政干预会影响这一进程的速度。如中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《“健康中国2030”规划纲要》等政策的全面落实,各地建设了优质高效的医疗服务体系,区域的高水平医疗中心短时间内迅速聚集了专业护理人员,并随着知识和技术的跨区域扩散,向临近地区溢出和辐射[23],客观上促进了我国各经济水平区域内护理人力资源的均衡分布[15]。为确保护理人力资源分布的持续优化,政府在政策制定过程中应注重区域医疗卫生体系建设的协同整合,并通过医疗保障制度改革等经济措施,促进医疗护理服务和医护人力资源持续向基层及经济欠发达地区辐射。值得关注的是东北地区由于经济发展受阻、人口老龄化等问题,呈现出青壮年劳动力人口持续外流、老年护理人力资源发展缓慢的现象。不同经济区域护理人力资源分布差异加大[24],一方面,可能是由于经济发达地区居民寿命延长,慢性病相关的健康需求高,保健意识强,其护理服务利用需求高,另一方面,也可能是由于经济发达地区相对较高水平的经济、教育、交通等条件,对护理人力资源存在“虹吸”效应,导致卫生人力资源在不同区域的配置差异逐渐扩大,需进一步发挥政府宏观调控作用。

3.3 对护理人力资源配置方法的研究还需进一步深入探索

研究应用多元回归统计分析方法探索影响专业护理人力资源配置的因素。宏观层面,观察到影响护理人力资源分布的因素包括社会经济发展水平、人口数量、教育水平、卫生资源拥有量、卫生服务利用等因素,且均呈现正向促进作用,而卫生服务可及性与卫生人力呈现反向抑制效应,其原因可能是由于国内卫生服务可及性高的省份主要位于东部沿海地区,这些地区普遍省份经济实力强,但面积和人口规模小于中西部地区,因此,省级层面的护士配置绝对水平低于经济发展相对滞后、卫生服务可及性较差的地区。其次,我国各级政府在配置护理人力资源时相较于地理面积和老年人口数,更加注重按总人口数量设置资源配置目标[25],其结果是虽然按总人口分布的卫生人力公平性较好,而按地理面积和老年人口分配的基尼系数仍居高不下[26],我国西部地区特别是西北地区地广人稀,医疗卫生和护理服务可及性相对不足,为了实现人人享有均等的老年护理服务,建议政府强化区域卫生规划,科学宏观调控老年护理人力资源配置,综合人口、经济、地理、社会发展等因素,制定科学合理的政策措施,并适当向经济欠发达、医疗卫生事业较为薄弱省份给予政策倾斜。如制定对口帮扶计划、互派护理人员进行学习交流、提升基层护理服务人员待遇水平等,促进护理人力向配置薄弱区域流动,提升老年护理人力资源配置公平性。