梅俊华，彭 敏，王俊力，刘文华，单 萍，唐 坤，郭章宝，龚 雪，陈国华，张 鹰
武汉市第一医院神经内科，湖北武汉，430022
脑卒中(俗称中风)是一组器质性脑损伤导致的脑血管疾病,可分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中,是目前导致人类死亡的第2大类疾病,是成人致残的首要疾病[1],目前也已成为我国城市和农村人口第1位致残和死亡原因[2]。其中急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke,AIS)是最常见的脑卒中类型,约占全部脑卒中的60%-80%,年病死率达到11.4%-15.4%,死亡/残疾率为33.4%-44.6%[3]。已经被循证医学证实的治疗AIS最有效的方法是早期静脉重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA)溶栓[4-6]。但既往研究表明静脉溶栓的结果高度依赖于时间[6],提高静脉溶栓率,减少脑卒中后到院时间的延迟与脑卒中后的服务、城市的交通、脑卒中急救的系统组织等诸多因素相关[7]。也有研究表明在脑卒中急救中尽早地采用面臂语言评分量表(face arm speech test,FAST)等量表进行评分,尽快地将急救通知告知急诊室等手段对脑卒中的救治有着积极影响[8],但在我国还较少有系统化和结构化的脑卒中急救系统的相关研究。为此,武汉市某三甲医院作为国家示范高级脑卒中中心,探索了结构化院前脑卒中干预方法,自2015年以来选派工作3年以上的神经专科脑卒中医生进驻两个120急救站,筛选脑卒中患者,快速收集患者信息,提前快速反馈至救治医院,在院前急救流程中同步启动进行脑卒中宣教及心理干预,积极予以疾病宣教及心理支持,做好院前院内无缝衔接。将脑卒中救治关口前移,缩短溶栓患者的入院-溶栓时间(door to needle time, DNT),即患者到达医院急诊科至静脉使用rt-PA溶栓的时间,并分析结构化的院前干预对该类患者脑卒中相关的焦虑抑郁水平的影响以及对脑卒中救治成功率及预后的影响,对患者总体满意度进行系统评估。本研究对相关经验进行了回顾性分析,旨在探讨结构化院前干预在脑卒中救治中的效果,探索改进脑卒中救治的管理体系,以期在临床中更广泛应用。
1 资料来源与方法
1.1 资料来源
回顾性选取2019年1月-2022年1月武汉市某三甲医院神经科绿色通道收治的185例患者,将采取结构化干预的急救站转运并入院的98例患者作为干预组,未使用结构化院前干预措施的87例患者作为对照组,对照组纳入武汉市其他尚无神经科脑卒中专科医生进驻,未采取类似结构化干预措施的急救站送至武汉市某三甲医院并进行溶栓治疗的患者。
入组标准:符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南诊断标准[9];头颅CT排除出血(24小时);发病4.5小时内并接受静脉 rt-PA(重组组织型纤溶酶原激活剂)溶栓的AIS 患者。
排除标准:排除认知障碍,严重精神障碍,严重心、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病患者;不能配合神经心理评分的患者;不能配合完成90天随访的患者。
1.2 研究方法
1.2.1 结构化干预方法。①人员:结构化干预组由受过脑卒中急救专科培训的有经验的神经内科脑卒中专科医生进驻120急救站进行接诊。②脑卒中专科医生对每位疑似脑卒中患者采取FAST评分以及适合中国人群的脑卒中快速识别工具“中风120”[10]。即指:1看-1张脸,不对称,口角歪斜;2查-2只手臂,平行举起,单侧无力;0-(聆)听语言,言语不清,表达困难。以最快的速度进行确认,初步确定诊断方向。③迅速获取简要病史,包括:症状开始时间,若于睡眠中起病,应以最后表现正常的时间作为起病时间;临床症状表现及伴随症状;既往病史;近期用药史。④接诊转运途中将患者相关信息通过车载视频(或者微信、电话)预先传送到武汉市某三甲医院急诊神经科,武汉市某三甲医院神经科急救医生及急救护士提前启动脑卒中绿色通道,提前分诊及入院建卡。⑤转运途中向患者及家属进行脑卒中急救诊疗知识宣教及可能的溶栓治疗沟通谈话。具体包括:通过运用通俗易懂的言语介绍脑梗死的危害、静脉溶栓治疗及其好处和风险。初步进行美国国立卫生研究院脑卒中量表 (national institute of health stroke scale,NIHSS)评分及病例记录[11]。⑥接诊过程中运用以下心理学理论及技术。一般支持性心理干预:语气温和、镇静,态度主动、和蔼,积极了解患者发病情况及相关症状,消除其戒备心理,告知患者及家属神经专科医生身份,以取得患者信任。放松训练和认知干预:接诊和转运途中通过给予患者安慰和鼓励的方式使其放松及情绪保持稳定。同时耐心倾听患者主诉,尽量让患者了解急救措施及各项操作的目的、作用等,消除患者的疑虑。支持性心理干预:如握手等,表达安慰和关心,给予患者心理支持,满足其情感需求。同时对患者家庭以及社会支持予以了解,向家属及亲友说明良好的照顾和关怀可以为患者提供精神支持,因此不管是急救还是转运,建议有家属陪同,并指导家属通过语言及行为使患者增加安全感。⑦脑卒中院前专科医生与院内脑卒中急救医生快速准确交接患者相关信息。⑧质量反馈:每月召开脑卒中院前院内质量分析会议,由院前脑卒中急救医生与院内绿色通道医生、溶栓团队、介入团队一起召开工作会议,并进行质量持续改进。见图1。
图1 结构化的院前干预流程
1.2.2 疗效评估。终点指标包括:评估两组患者发病至入院时间(onset to door time,ODT)、就诊至静脉溶栓时间(DNT)。评估治疗前 NIHSS 评分、出院时NIHSS 评分。临床有效被定义为NIHSS评分改善≥4分或临床症状完全改善(出院NIHSS评分为0);评估两组患者出院90天改良Rankin量表(modified Rankin scale,mRS)评分用于疗效判断。
1.2.3 神经心理评分。统计两组患者入院24小时、2周、4周的焦虑抑郁评分(采用汉密尔顿焦虑量表及汉密尔顿抑郁量表)。由受过临床心理学系统训练并经一致性测试合格的两名固定神经科医师完成,测试时规定统一指导语,受试者需认真准确填写测评内容。对于低文化程度且理解量表困难者,由专业医护人员指导帮助完成测试。采用17项版本的汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)评价抑郁程度[12-13],采用汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale, HAMA)评价焦虑程度[13-14],以上两个量表包括14个项目,采用5级评分法。HAMD总分<8分为无抑郁,≥8分为轻度抑郁,≥17分为中度抑郁,≥24分为重度抑郁。HAMA总分≥29分为严重焦虑,总分≥21分为重度焦虑总分≥14分为中等焦虑,总分≥7分为轻度焦虑,总分<6分为无焦虑。同时采用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS) 、抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)评价焦虑及抑郁情况,统计方法是把各题的得分相加为粗分,粗分乘以1.25,四舍五入取整数即得到标准分。其中50-59分为轻度焦虑或轻度抑郁,60-69分为中度焦虑或中度抑郁,70分以上为重度焦虑或重度抑郁。
1.2.4 住院患者满意度评价。采用国内学者使用的调查问卷法在出院时对两组患者进行满意度调查[15]。患者满意度评价从服务环境、服务态度、服务流程、诊疗技术、医疗费用、医患交流、健康教育、维护患者权利、维护患者安全、总体满意度10个维度评价,每个维度评分为很满意、比较满意、一般满意、不太满意、很不满意5个等级。分别按5、4、3、2、1计分。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 22.0处理数据,正态分布的计量资料采用均数和标准差表示,组间比较采用独立样本t检验;计数资料采用频数和百分比表示,组间比较采用χ2检验,当理论数小于5时用连续性校正的卡方进行检验。
2 结果
2.1 研究对象一般资料及差异比较
两组患者基线资料比较如表1所示。对照组87例,平均年龄(64.23±12.42)岁;干预组98例,平均年龄(66.27±13.20)岁。两组患者的年龄、性别、受教育年限、文化程度及血管高危因素的差异均无统计学意义(P>0.05)。
表1 两组患者基线资料比较
2.2 研究对象终点指标评估
干预组患者ODT、DNT、出院NIHSS评分、90天mRS评分与对照组相比存在明显差异(P<0.05),基线NIHSS评分与对照组无明显差异。见表2。
表2 两组患者ODT、DNT、NIHSS评分及90天mRS评分比较
2.3 研究对象的神经心理评估
干预组治疗后4周HAMD评分及SDS评分明显低于对照组,有显着性差异(P<0.05)。干预组入院24小时以及治疗后2周、4周HAMA评分及SAS评分明显低于对照组,有显着性差异(P<0.05)。见表3。
表3 两组患者不同时间神经心理评估量表结果比较
2.4 患者满意度评价
干预组与对照组患者满意度评价方面比较,总体满意度得分干预组明显高于对照组,有显着性差异(P<0.05),在服务态度、服务流程、诊疗技术、医患交流、健康教育、维护患者权力、维护患者安全、性价比维度评分明显高于对照组(P<0.05)。二组之间在服务环境、医疗费用维度得分无明显差异。见表4。
表4 两组患者满意度各维度评分比较
3 讨论
3.1 结构化院前干预措施能有效改善急性缺血性脑卒中rt-PA溶栓的治疗效果
本研究中,干预组与对照组比较,患者ODT、DNT、出院NIHSS评分及90天mRS评分均减少,且存在明显统计学差异,提示在此脑卒中急救模式中,对急性缺血性脑卒中rt-PA溶栓患者采取结构化干预组ODT、DNT、出院NIHSS评分、90天mRS明显优于对照组,证明了采取结构化的院前干预在急性缺血性脑卒中治疗中的意义。急性缺血性脑卒中是神经科临床最常见的疾病之一,其治疗时间窗窄,救治效果具有极强的时间依赖性[16-17]。静脉溶栓是当前临床上治疗急性缺血性脑卒中的重要手段,主要被用于急性缺血性脑卒中患者的早期抢救中,其时间窗十分严格,溶栓越快预后效果越好,病死率和致残率越低。因此对于缺血性脑卒中发病4.5小时以内的患者,应该按照适应证和禁忌证严格筛选患者,尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗[16]。结合国内情况,传统急救方案不完备所致院前延误导致AIS患者不能在时间窗内开展溶栓和(或)取栓治疗是造成AIS救治慢、救治少以及溶栓率低下最重要的原因[18]。为改善AIS救治,国内外从管理体系建设方面都有很多积极探索,比如采取跨学科合作,通过培训、网络、质控等多种方法改善DNT时间[19]。国内近期推出了关于脑卒中院前急救的共识和指导规范[20],一系列研究表明急救人员快速正确地识别脑卒中能够缩短转运时间及ODT时间[21]。因此在脑卒中的急救中,流程的优化,人员的专业及技术能力,尤其是系统化和结构化的管理措施和流程决定了急救成败的关键。李金香等人的研究表明在院前医护人员对患者及家属进行相关知识的宣教,可以让患者的治疗依从性增加,减少医生术前沟通时间,提高诊治效率,溶栓知情同意率明显增加,可由40.0%提升到87.5%[22]。赫尔辛基脑卒中急救模式优化了院前院内流程,脑卒中小组可以及时做好接诊准备,将DTN时间的中位数缩短到20分钟,院前院内干预流程的完善可以提高急救系统参与溶栓的效率[23]。在院前急救诊疗中,脑卒中急救地图建设显得十分重要,这需要在国家及各级卫生行政管理部门统一指挥下开展,根据脑卒中中心区域分布及能力水平的不同分层管理,定期进行绩效考核,联合急救中心,共同提高转运效率,以期优化院前干预措施[11]。
本研究也提示选派神经科专业脑卒中急救医生直接进驻急救站,通过对脑卒中院前识别、院前病史信息的收集、救治要领、急救心理干预等相关知识的培训,使所有人员对脑卒中急救的认知具有一致性,从而在对患者的评估、病史信息的交流等方面更顺畅有效。此外,专科医生跟车接送脑卒中患者,可以做到提前接诊,早期评估,早期识别和更早地有效处理,增加急救时的效率。并且在院前救治过程中对患者积极地进行心理疏导,借助心理学技术,在与患者的交流过程中,通过仔细的观察,尽可能准确识别和掌握患者及家属的人格特质、心理需求、家庭背景以及患者习惯采用的心理防御机制等,并针对性地进行心理疏导以期尽快构成密切的治疗关系,消除或缓解患者紧张情绪,建立治疗信心,提高诊疗效率。
3.2 在结构化院前脑卒中救治中采取神经心理干预措施有助于改善疗效
本研究发现干预组治疗后4周HAMD评分及SDS评分明显低于对照组,同时干预组入院24小时以及治疗后2周、4周HAMA评分及SAS评分明显低于对照组,均有显着统计学差异。既往在脑卒中常规院前急救中,医护人员重点关注病情的救治, 且急忙转运,与患者及家属的沟通不足,而且因为时间紧急病情危重,对患者心理情绪变化时常会忽视,且态度表情严肃,也容易让患者产生焦虑甚至恐惧情绪,加重患者的心理应激,甚至会增加患者的痛苦[11]。而采取结构化的院前干预救治中,在专科医生接触患者即开始根据患者心理应激状态开展对应心理干预措施,使患者情绪保持稳定状态,同时纠正患者的错误认知,可以减轻不良情绪对身体状况的影响,也可抑制由心理应激导致的内环境紊乱及身体机能的影响,有助于患者整体的治疗恢复。
同时既往的研究也提示脑卒中后抑郁普遍存在于脑卒中患者中,是脑卒中后并发以情绪低落、兴趣减退、睡眠障碍等为主要症状的情感障碍疾病,是脑卒中后最为常见的大脑功能失调状态[24-25]。脑卒中后抑郁的发生与脑卒中的部位、脑卒中后神经环路受损等诸多生理因素相关[26]。也可作为心理应激事件导致脑卒中后适应障碍从而引发个体出现抑郁症状[27]。脑卒中后抑郁不仅影响脑卒中患者神经功能恢复及降低生活质量[28],还可增加脑卒中患者的致残率和病死率[29]。可以发生在脑卒中康复的各个阶段。但目前较少有关于脑卒中急救中的心理干预及相关评价研究[9],本研究对所有发病4.5小时以内的急性脑卒中患者进行了神经心理评分,提示抑郁焦虑评分均分明显增高。且在入院24小时评分最高,提示脑卒中发生之初患者即经受了巨大的心理应激,发生了情绪的改变、情感的异常。同时研究也表明院前救治过程中实施结构化干预组焦虑及抑郁的评分明显低于对照组,提示系统性的干预,尤其在转运过程中积极的宣教及心理疏导,对患者的情绪缓解及减少脑卒中后情感障碍的发生起到了积极的作用。
3.3 结构化院前干预措施提高了患者满意度
本研究发现在患者满意度评价方面,干预组总体满意度、服务态度、服务流程、诊疗技术、医患交流、健康教育、维护患者权力、维护患者安全、性价比维度评分明显高于对照组,有显着性差异。院前救治结构化干预组患者满意度总评分及部分维度评分明显优于对照组,考虑可能与院前救治医务人员的技术专业性、沟通谈话的技巧使用以及积极的心理疏导支持取得了患者的信任等因素相关,从而提高了患者的就医体验及满意度。研究患者对诊疗的满意度是为了纠察医疗服务的不足,针对具体缺失内容进行改进,优化医疗服务,提高诊疗质量,以期更大程度上让患者满意[15]。通过开展一系列标准结构化系统化院前干预措施,例如快速反应、提前预警、脑卒中宣教和紧密衔接等,可明显缩短院外急救时间,让患者尽早地到达医院接受规范化的治疗,也因此改善患者的救治效率、缩短住院时间及减少院前延误,从而可提高AIS患者静脉溶栓治疗率,改善脑卒中患者预后。Martin等人的研究表示医生积极的人际沟通及情绪基调与更高的信任度相关,也与患者满意度、治疗建议的依从性及健康结果相关[30],同时患者满意度也是衡量医疗服务、评价医疗质量的重要标准,甚至会影响患者的长期健康[30]。本研究在脑卒中急救中采取积极的心理干预技术,简便易行,改善了患者在疾病发生时应激状态下的不良心理状态,从而间接改善了预后,提高了患者满意度。且此模式便捷易行,值得在脑卒中急救中广泛运用推广,对缺血性脑卒中救治的管理体系改进也具有实践意义。
