燕惊鸿 ，彭莹莹 ，熊巨洋
1华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，湖北武汉，430030；2武汉市第三医院质量管理办公室，湖北武汉，430060
急诊科是医院急危重症患者救治的重要场所,承担着保障患者生命健康安全的重要责任[1]。国家卫生健康委于2021年发布的《“十四五”国家临床专科能力建设规划》中明确提出,未来5年要重点发展急诊等核心专科,加强专科人才队伍建设。武汉市作为全国性中心城市将大力推进急诊建设纳入卫生健康事业发展“十四五”规划中,进一步加强急诊急救体系人员队伍配置。当前急诊学科发展的第一大痛点就是发展的紧迫性与人才积累不足之间的矛盾,具体表现为急诊科医生招录人数远不及流失人数[2],急诊人才匮乏问题已经成为制约急诊发展的瓶颈。住院医师规范化培训作为培育优秀医学人才的重要一环,是急诊学科人才输入的主要来源。面对急诊学科人才发展中的困局和痛点,住院医师规范化培训学员(以下简称“规培生”)作为临床医师后备力量是急诊发展的源动力。
目前,国内外研究对于急诊人才队伍建设的关注度越来越高,重点针对急诊医生人才流失问题,主要集中于急诊医生的职业倦怠、离职意向、工作满意度等方面[3-6],提出了减少工作家庭冲突、提高组织支持感、减轻工作负荷、降低工作压力等多种解决方案。除了维持现有急诊人才队伍的稳定之外,急诊人才的培养及“供血”也极度缺乏,当前规培生选择急诊工作的意愿普遍较低,国内外尚未见关于规培生对急诊工作偏好的研究。武汉市作为国家中心城市,是中部地区唯一的副省级城市,其医疗水平稳居中部地区龙头地位,共建立22家住培基地,持续为全省各级医疗机构输送了大量合格的临床医师。因此,本研究基于武汉市卫生发展规划的背景,采用离散选择实验(discrete choice experiment ,DCE)方法测量规培生对急诊工作的选择偏好及影响因素,为提高急诊工作吸引力、加强急诊学科人才队伍建设提供参考。
1 资料来源与方法
1.1 研究对象
于2021年1-2月采用分层抽样和方便抽样相结合的方法进行抽样,第1步根据医院等级将武汉市14家三级甲等公立综合医院(以下简称“三甲医院”)划分为省属和市属2个层次;第2步应用随机数字表在每层内抽取4家三甲医院;第3步采用方便抽样对8家三甲医院的在院规培生进行调查。通过问卷调查方式进行数据收集,共发放470份问卷,根据质控规则剔除信息不完整、逻辑错误的无效问卷55份,最后回收问卷415份,回收率为88.30%。所有调查对象均知情同意。
1.2 研究方法
根据世界卫生组织发布的《如何进行偏远地区卫生人力资源招聘与留任的离散选择实验用户指南》进行规培生设计[7]。基于文献回顾[8-9],依照科学性、合理性、可行性原则,初步拟定月收入、执业风险程度、每周工作时长、聘用类型、职称晋升要求、职业前景规划6个工作属性。经两轮专家咨询,最终确定了5个关键工作属性及其不同水平(各工作属性重要度评分均≥4.5分,变异系数均<0.2)。应用SAS 9.4运行D-optimal试验设计,经78次迭代后生成18组最优工作选择集,且包含1对相同选择以控制研究质量。依据组织行为学理论,从个体特征-态度-行为意向3个层面进一步探索个人工作偏好的影响因素[10]。调查问卷内容包括:个体特征信息(性别、年龄、婚姻状况、文化程度等);态度信息(对于急诊学科的态度、待遇满意度等);行为意向信息(急诊科从事意愿及原因等);工作偏好信息。见表1。
1.3 统计学方法
应用Excel 2019录入数据,双人核对、逻辑检错,运用Stata 15.0对数据进行统计分析。工作属性中的月收入变量经实际月收入乘增幅比例得出,编码为连续性变量;其余工作属性变量为分类变量,进行效用编码。构建混合logit回归模型评估规培生工作偏好及影响因素,基于交互作用分析探究不同个体特征-态度-行为意向的规培生偏好异质性情况。运用支付意愿(willingness to pay, WTP)计算规培生从一种工作状态转换至另一种时,其愿意支付的货币值。通过模拟研究预测工作属性水平改变时,选择从事急诊工作的概率变化。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 调查对象基本情况
被调查者平均年龄(27.59±2.75)岁,男性177人(42.65%),未婚305人(73.49%),本科学历375人(90.36%),平均月收入(3402.67±2206.45)元。表示喜欢急诊学科的有63人(15.18%),对急诊科待遇感到满意的有28人(6.75%)。关于急诊学科的发展,9.16%的规培生表示看好,84.58%的规培生认为一般。在从事意向上,仅96名(23.13%)规培生愿意从事急诊工作。
2.2 规培生对急诊工作的选择偏好及影响因素
基于混合logit模型的主效应分析结果显示,极大似然值为-2281.40 (P<0.001),AIC=4592.80,BIC=4696.58。月收入增幅、执业风险程度和每周夜班数量对规培生的急诊工作偏好均有显着影响(P<0.05)。其中,月收入增幅是吸引规培生参与急诊工作的主要因素,每周≥3次夜班是阻碍规培生的主要因素。研究者考虑到不同因素之间可能对工作偏好存在交互作用,因此将个体特征、态度及行为意向与工作属性进行交互分析发现,极大似然值为-2248.26(P<0.001),AIC=4558.51,BIC=4772.99。个体特征(性别、婚姻状况)、态度(对急诊学科态度、看好急诊学科发展、对急诊待遇满意度)、行为意向(从事急诊工作的意愿)会影响规培生对急诊工作的偏好(P<0.05)。相较于女性,男性规培生对执业风险程度>40%、每周≥3次夜班持正向偏好(P<0.05)。未婚、看好急诊学科发展的规培生对以科研权重为主的职称晋升要求持正向偏好。喜欢急诊学科、满意急诊待遇、愿意从事急诊工作的规培生对每周≥3次夜班持正向偏好(P<0.05)。见表2。
表2 基于混合logit模型的总体偏好回归及交互作用结果
2.3 规培生对急诊工作的支付意愿
主模型的支付意愿结果显示,规培生最在意的是每周夜班数量,其次是执业风险程度。要将规培生从没有夜班的工作吸引到每周夜班数量≥3次的急诊工作,需要每月多支付3662.28元的工资;将规培生从执业风险程度<20%的工作吸引到执业风险程度≥40%的急诊工作时,需要每月多支付2262.52元的工资。见表3。
表3 主模型中各属性水平变化的支付意愿分析结果
2.4 不同政策干预模式下规培生选择急诊意愿的预测
在基线条件下(月收入增幅10%,以业务权重为主、执业风险程度>40%、每周≥3次夜班、编制外),改变急诊工作条件,规培生对其选择概率也会随之改变。结果显示,当月收入增幅50%时或夜班数量为0次时,规培生选择此工作的概率将会大幅提高,分别为63.48%和39.72%;当职称晋升要求变为以科研为主或者两者权重一样时,规培生选择该工作的概率将分别降低3.59%和7.16%。因聘用类型在主模型与亚组分析中均没有统计学意义,故不纳入预测分析。见图1。
图1 规培生对模拟急诊工作的选择概率
3 讨论
3.1 经济激励有利于吸引规培生选择急诊工作
结果显示,在所有工作属性中,月收入增幅对吸引规培生选择急诊工作的激励作用最大,且增幅越大,效用越高。规培生收入普遍较低[11],毕业后在临床工作初期经济压力明显,同时急诊学科相对优势学科而言,其从业人员的工作强度与工作压力更大,对发展和公平的感知较差,这可能是规培生偏好收入增幅高的急诊工作的原因。薪酬的本质体现了个体劳动力的价值,也是创造良好工作环境的基础。长期保持薪酬偏低或者增幅缓慢的状况不利于个体对于职业的认同感和敬业度[9]。目前,公立医院薪酬制度改革的不断深化促进了低年资医生以及急诊科等紧缺专业医师薪酬水平的提高,例如2022年发布的《湖北省关于深化公立医院薪酬制度改革的实施意见》《武汉市卫生健康事业发展“十四五”规划》中均明确提出公立医院内部薪酬分配要重点向关键和紧缺岗位、高风险和高强度岗位、业务骨干和突出贡献倾斜。建议公立医院推行以班次、疾病权重、技术权重为主的绩效改革,不断完善薪酬分配制度,从而增加急诊工作的吸引力。
3.2 夜班数量、晋升要求与工作风险对规培生选择急诊工作的影响存在差异
结果显示,规培生对每周3次及以上夜班持负向偏好,这与其他研究结果一致[12]。由于急诊24小时开放的特殊性、医患数量供需不平衡等原因,急诊人员比其他临床科室人员承担更多的工作时间。对于职称晋升要求与聘用类型,不同水平下的规培生工作偏好并无显着性差异,与其他研究结果不同[13-14],可能是因为职称制度改革与去编制化改革在我国已推行多年,年轻规培生对此改革理念下的良好竞争模式的接受度更高。相对低执业风险程度,规培生对高风险工作持负向偏好,对中风险工作持正向偏好,与研究组针对在职急诊医生工作偏好结果不同[5]。可能是因为规培生认为中风险工作属于正向的挑战性压力,当压力等动机不足或过分强烈时会影响个体的工作积极性和效能,而适当压力对提升其工作积极性、激发潜能有明显的促进作用[4]。近年来,以价值为核心、标准为工具的精益管理理论被广泛地运用在医院管理中,推动了公立医院迈入高质量发展阶段。多项研究表明,将精益管理理念与人工智能、5G技术、大数据等新兴数字技术应用于急诊平台建设时可以有效提高重大疾病综合救治能力与抢救成功率,有利于在“急、危、杂”的环境下实现高效安全的急救体系[15-16]。目前,工业和信息化部办公厅发布的5G+医疗健康应用试点项目名单中确定武汉市多(5)项5G+急诊应用项目入选国家试点,探索信息化技术手段已成为公立医院加强急诊建设的重点工作之一。借力数字技术,以跨部门、跨学科、跨行业纵横联合打造高效安全的急救平台将成为公立医院吸引规培生加入急诊队伍的一大亮点。
3.3 不同个体特征规培生的急诊工作偏好存在差距
结果显示,规培生在工作偏好上存在明显的个体化差异。就性别而言,男性规培生更容易接受急诊工作夜班多、风险高的特殊性。原因可能是男性的体力与生物钟调节功能比女性更具优势,且出现睡眠障碍的风险低于女性,另外,男性在面临高负荷、高难度等工作压力时更容易将其视为能够克服且利于自身目标实现的良性压力[17]。鼓励公立医院实行急诊弹性排班,给夜班接受度高、适应力强的医务人员安排合理数量的夜班,使其作息时间与工作状态相对恒定。未婚规培生相对已婚规培生更看重科研,可能是因为未婚者相对已婚者而言有更多时间和精力投入到科研中[6]。然而,目前大多数医务人员做科研是为了晋升而并非兴趣使然,与职称制度改革导向不符。自职称制度改革以来,多省通过以考代评、加大业务权重等方案,在评审标准多元化、评审流程公平公正、评价体系突显实际贡献上取得了阶段性进展和成效,但在实践能力评估上,缺乏对急诊人员的评价指标[7]。2022年国家卫生健康委发布的《“十四五”卫生健康人才发展规划》中指出要积极探索以特定任务导向的人才配置机制,将工作任务需求与相匹配的适宜人才、适宜技能搭配,提高人才配备和使用效率。因此,武汉市公立医院需立足急诊实际医疗服务,建立针对急诊人员的评价考核指标,提升急诊学科吸引力,深入挖掘潜在的急诊人才资源。
3.4 急诊学科认同感和从事意愿对规培生的选择偏好均有显着影响
结果显示,对急诊学科持积极态度的规培生更容易接受高风险、夜班多的急诊工作。个体在选择工作时首要考虑的是个人素质、需求、价值观与组织是否匹配,满足个体的社会及心理需求是影响个体能动性与工作潜力的重要原因[18]。愿意从事急诊工作的规培生更容易接受执业风险程度高的工作。急诊科因患者病情复杂、接触病种繁多、急危重症集中的特点,能全面提升医务人员的诊疗能力,尤其是处理急危重症的能力,具有从业意向的规培生更容易接受急诊科本身的工作特性。结果显示,目前看好急诊学科发展和愿意从事急诊工作的规培生比例仍然较低,除去急诊工作特性的原因,这与规培本身也有一定关系[7]。随着国家规培制度的不断完善,规培质量已大幅提升,规培工作也逐渐制度化与规范化,但当前规培内容和模式并不完全符合规培生的成长规律,比如每个科室一般仅轮转一次,其中急诊规培质量不佳的问题较为突出[19],不同特征规培生在培训内容和要求上也并无差别,并且大多数规培生都是被动学习,不利于能力和责任意识的提升[20],这些对于其工作选择偏好都会有很大影响。武汉市公立医院需要不断探索和改革规培模式,通过建立以胜任力为导向的分层递进规培模式等方式,提高规培生的主观能动性及其对危急重症治疗的信心,并针对规培生开展职业发展规划与辅导,增进急诊职业认同感,提高其参与到急诊工作中的积极性,促进急诊人才队伍建设朝高质量、可持续方向发展。
