试析药品因素对医疗机构收入的影响

■ 王明伦 马慧丽 王丁卉

目前在我国，公立各级医疗机构的收入来源一要靠国家投入，二要靠“自己创收”来解决。而创收主要来自两个方面，一方面是诊疗收入，另一方面是药品收入。各级医疗机构的经济收入及运行状况决定和影响着它的生存和发展状况，也影响着医疗机构的服务质量和服务能力，也将对全民的健康产生影响。本文根据对吉林省的调查获得的一组数据，试分析药品收入对各级医疗机构经济运行状况的影响，为各级医疗机构的经济运行中的决策提供参考依据。

1 近几年药品政策变化

近十几年来，随着我国改革开放政策的逐步深入，国家财力的不断增强，药品政策也随之发生较大的变化，归结起来，分为三个阶段：

2001年以前，国家政策允许各级医疗机构自行采购药品，一般情况下，各级医疗机构是在药品批发价的基础上，向药品供应方要20%～30%的折扣率进行采购，医院按批发价再提高5%～10%，即在不超过零售价10%左右卖给患者，医疗机构在药品供应方让利基础上再加价两方面获得利润，利润率约在40%左右。

表1 吉林省三个阶段药品纯收入水平比较 单位：亿元

自2001年开始，国家对药品实行了“集中招标，限价销售”的政策，即由政府主导、中介机构组织的集中招标采购，严格规定，只允许医疗机构在中标价格的基础上，加23%的利润销售给患者，对于供应方的让利大部分留给了患者，在这种情况下，患者得到10%-15%的“降价让利”，即药品实际价格降低10%-15%。

2006年下半年，实行第二次限价新规定，只允许医疗机构在进价基础上加价率不超过15%销售，从而进一步降低了药品收入在医疗机构总收入中的比例，推动药品政策向着更有利于广大患者的方向发展。

2 数据分析

2.1 三个阶段药品收入比较

根据三个阶段不同的药品加价率，测算出三个阶段的药品纯收入结果进行比较，其中第一阶段，按保守推算结果与后两个阶段实际结果相比较，结果见表1:

表1显示，第一阶段的药品纯收入水平明显高于第二、三阶段；第三阶段的2007年总利润比第二阶段明显下降，2008年因总收入水平明显上升而导致药品总利润水平又达到了2006年第二阶段的水平。第二、三阶段总利润下降是实施集中招标采购、限价政策的结果，说明药品政策变化对医疗机构收入产生了作用和影响。

2.2 各级医疗机构药品收入情况比较

吉林省县及县以上医疗机构与乡镇卫生院的药品收入情况见表2。

表2显示，吉林省县级以上医疗机构占药品总利润的90%左右，乡镇级卫生院仅占7%～10%左右，从而表明，县级以上医疗机构是药品收入的主体；乡镇级卫生院药品总利润在第二阶段占总利润的10%以下，表明受药品价格影响较大；第二阶段虽药品价格再次下降，但总利润上升至10%以上，药品纯收入呈现出增长趋势。

3 各级医疗机构药品收入与诊疗收入比较

大多数情况下，用药品收入占医疗机构总收入的比例来评价药品收入水平的合理性，而本文用药品与诊疗收入相比较来评价区域性药品收入的整体合理水平，更能直接反映出该地区对药品收入的依赖程度，结果见表3。

吉林省县级以上医疗机构的药品收入与诊疗收入之比2004年约为1∶1，到2008年，药品收入与诊疗收入之比约为1∶1.13，下降6.86%；吉林省乡镇卫生院的药品收入与诊疗收入之比2004年～2007年一直在1：0.65左右，而2008年上升为1∶0.58，即比上4个年度增长约3%，与县级以上医疗机构的结果恰好相反；各级医疗机构的药品收入增长水平与诊疗收入增长水平平行，并呈稳定增长趋势。

4 吉林省医疗机构总收入情况，见表4及表5

表5显示，自2004年以来，三项收入均呈上升趋势，致医疗机构年总收入提高，5年增长1倍多；各项收入中，增幅最大的是财政补助（财政投入）项，5年间增长近1.5倍，而这一增长对医疗机构说来是纯收入的增长，其影响和意义最大。其次为诊疗收入、药品收入。

表2 吉林省各级医疗机构药品收入比较 单位：亿元

表3 吉林省各级医疗机构药品收入与诊疗收入比较 单位：亿元

表4 吉林省医疗机构总收入情况 单位：亿元

表5 吉林省医疗机构收入年增长情况 单位：亿元

表6 吉林省药品纯收入比财政补助 单位：亿元

5 药品纯收入与财政补助比较

药品纯收入水平与财政补助比较，最直接反映医疗机构的经济运行状况，是国家药品和财政政策调整结果的最直接体现。结果见表6。

结果表明，第二、三阶段药品纯收入水平基本相同的情况下，第二了作用，达到了抑制药价、降低药品收入比例的目标。阶段的药品纯收入与财政补助的比为0.5∶1～0.6∶1，第三阶段降到了0.3∶1以下，药品纯收入比例越来越低，财政补助比例越来越高，这是财政补助增加的结果。

表7 吉林省新农合参合及住院情况

5年来，药品纯收入绝对数并未明显下降，而在2008年却有所上升，这主要是在2007年以后新型农村合作医疗制度实现了全省覆盖的结果[1]。表7是2006年以来吉林省新农村合作医疗参合及补偿支出结果。

表中住院补偿金额是按不同比例补偿的结果，吉林省规定，一般在乡镇卫生院住院补偿比例在60%以上；县级医院补偿比例在50%以上；三级医院补偿比例在40%以上。如果按平均50%计算，实际新农合患者住院补偿费用占实际发生费用的50%，以2008年为例，实际发生住院费用为15.2亿元，占医疗总收入101.34亿元的15.00%。

6 讨论

6.1 药品因素对医疗机构的收入有直接的影响

在2001年以前阶段，药品收入是医疗机构收入的主要来源，而越处于基层医院，药品收入所占的比例越大，据推测，三级医院的药品收入约占医院总（纯）收入的30%以上，二级医院约占50%左右，而乡镇卫生院可以达到70%左右。因为财政补助不足，医疗机构不得不以提高药品收入来维持生存，这在客观上就形成了“以药养医”的局面。

随着国家新的药品限价政策的出台，药品的收入比例和水平随之下降，特别是第三阶段的药品加价率限定在不超过15%，使医疗机构药品纯收入大幅度减少，药品收入因素对医疗机构的总收入影响逐渐减弱。由此说明，国家新出台的药品限价政策发挥

6.2 建立补偿机制，保证医疗机构收入增长，是实施新药品政策的前提和有力保障

2001年前的“以药养医”局面是因国家财政投入不足所致，而进入21世纪，随着国家财力不断增强，国家对医疗机构采取了综合措施，逐步形成以国家为主导的多元化投入补偿机制：增加对医疗机构的投入；适当提高医疗服务价格；发展慈善事业；更重要的方面是，国家实施基本医疗保险全民覆盖制度，扩大了医疗需求，增加了各级医疗机构的总体收入，5年间医疗收入增长1倍多，药品纯收入增长近1倍。多元化投入补偿机制的建立，使各级医疗机构，尤其是乡镇卫生院不但从药品减少收入影响困境中走出来，而且走上了正常、健康发展的轨道。由此说明了药品收入对各级医疗机构的总体收入影响越来越小，成为对各级医疗机构总体收入影响的次要因素。

6.3 未来新药品政策实施的艰巨性

在国家新医改方案中，关于药品政策提出：弱化药品对医疗机构的补偿作用；逐步实行药品零差价率；建立健全补偿机制；实行基本药物制度。其宗旨是降低药品收入在医疗机构经济运行中的作用，有利于民，预防医疗道德缺失，最终达到合理、廉价用药的目标。

药品问题从核心利益角度来看，涉及到药品供应方、医院、医生、患者、医保管理部门，而政府作为监管和政策制定者参与其中，并起主导作用。在现实的医疗服务过程中，以上各方因利益而进行博弈，这就造成了这一问题的复杂性。在博弈中，供药方是被动、最不利的一方，以上药品限价政策的实施，主要针对药品价格，致使药品价格屡次降价，药品供应方不得不被动接受降价的现实。而作为医疗机构，虽然限制药品加价率，减少了药品收入，但却有补偿机制来弥补，其利益并未受到影响。医生，作为用药施治者，掌握用药的档次、用药时间，具有主导权，不同级别医疗机构的医生不同程度（或无）在其中“获利”是众所周知的事实[2]。为防范此弊，国家虽施以法纪，但收效有限。医疗保险管理部门通过医疗保险“总额付费或按病种付费”等办法来试图控制药品总费用增长，虽然也起到了抑制作用[3]，但对个人，特别是城市居民、农民因承担医疗费用比例大而仍然是一个负担。本人认为，现在以至今后一个很长的阶段，药品总费用增长将成为药品供应系统最主要的、突出的矛盾。今后药品政策的重点也应该转移到对药品总费用的控制方面来。

政府作为药品政策制订的主导者，不但要将广大人民群众利益放在首位，还应该考虑药品供应方的利益，在决策中遵守“市场规律”。不能因重点保护人民利益而损害或削弱企业（供方）利益，应该使各方利益达到一个平衡点，这就需要政府下大力气不断实践和探索，制订出适合中国国情的药品政策。

[1]王明伦.吉林省新型农村合作医疗制度建设进展分析[J].中国农村卫生事业管理,2010,30(2)83-85.

[2]王乐民,金永红.贵药替代廉价药:医改跨越的“路障”[N/OL].健康报,2009-09-22.

[3]毛燕燕.医药费用控制相关政策分析二)[J].中国卫生资源2007,10(3):139-141.