■ 朱九田
在我国整个医疗卫生体制中，公立医院是其重要组成部分，就其归属来讲，有卫生部属医院、行业医院、医科院系统医院、军队医院、大学附属医院（简称大学医院）等几大类。大学医院由于自身的特殊性，在我国医疗行业中发挥着十分重要的作用，它是医学人才培养的摇篮，临床科研的基地。在目前国家积极推进医疗体制改革，公立医院改革进入深水区时期，如何改革大学医院，解决目前大学医院面临的困难，做好大学医院的改革发展定位，是大学医院领导者应该考虑的问题，更是卫生行业领导者值得深思的问题。
1 大学医院的特点
大学医院作为大学的一部分，和其他系统医院相比有其明显的特点。大学医院一方面承担着教书育人、培养高层次医学人才的重任，另一方面也担负着解决患者疾患，承担医疗任务的重任。
1.1 培养医学人才的基地
大学首要的功能是育人，培养国家建设中各个层面所需要的专业人才。作为大学一部分的大学医院同样也具有育人的功能，大学医院往往是医疗、教学、科研的综合体，临床医生同时也是培养医学人才的师者。在这里除了要教授学生临床基础知识之外，还是指导学生将课堂所学理论知识用于临床治疗的场所。在如今，强调对患者进行人文关怀，提升医生人文素养的环境下，大学医院也是对医学生进行人文教育的一个场所。
1.2 临床科研中心
大学医院的临床医生除了出门诊、为患者提供医疗服务之外，还承担着临床科研的任务。由于大学医院往往具有较好的临床诊疗技术，吸引了众多患者前来就诊，积累了丰富的临床科研资料。这为开展临床科研提供了较好的条件，促进了大学医院临床科研的开展。一些重大的诊疗技术的创新、重要的临床科研成果往往出自大学医院。
1.3 新技术新疗法试验地、疑难疾病攻克中心
大学医院汇聚了一批在本专业有较深造诣的专家，他们不仅在国内同行之间处于领先地位，同时也是对外交流的先行者。在同国外交流的过程中，一方面可以把国内最前沿的研究成果带到国际舞台上去，另一方面，国外同行的最前沿成果也经由他们带到大学医院中来，大学医院成为开展新技术、新疗法的先行之地，其依靠先进的仪器设备，前沿的诊疗技术，成为疑难杂症的攻克中心。
2 大学医院管理中存在的问题
2.1 管理上的多渠道
大学医院隶属于大学，是大学构成的一部分，大学对其享有管辖权。由于医疗行业的特殊性，大学医院往往还实行属地化管理，卫生主管部门管理相关医疗业务。如是卫生部部管医院，其管理部门还有卫生部。再加上大学医院还承担培养人才的任务，教育管理部门也同样对其有相应的管理权限。这样，大学医院就拥有众多的管理者，各个部门行使各自的管辖权，这就造成管理上的多渠道，层次较多，各自的责权利划分不明确，造成管理上混乱。
2.2 政府投入不足
由于以往国家医疗政策的影响，形成了“以药养医”现象，医院的生存在很大程度上依靠医疗收入来维持，医院从国家得到的财政支持经费十分有限。近些年来，政府对公立医院的投资始终维持在5％～7％的比例［1］，如此小的投入比例，对一些医院来讲发放离退休人员的工资都不够用，更何况医院还需维持医疗、科研、教学的正常运行。政府投入不足也是造成了医院重视医疗工作的首要原因之一，这同样是大学医院面临的一个重大问题。
2.3 陷入一般疾病的诊疗漩涡
由于国家各层级医院发展的不均衡，各个医院的规模和诊疗水平存在差异。再加上整个社会医疗资源的分布不均，一些基层医院的患者数量较少。大学医院由于诊疗技术较好吸引了众多患者，他们往往不经过基层医院直接到大型医院就诊，而前来就诊的患者，大都是患有一般性的疾病，这完全可以在基层医院解决。大量一般患者的涌入，使得作为疑难病、复杂病诊疗中心的大学医院花费很大的优质资源来治疗一般性的疾病，造成资源的浪费。
2.4 医务人员负担沉重
大学医院的医务人员不同于普通医院的医生，他们具有多重身份。对于患者，他们是医生；对于学生，他们是教师；对于科研，他们又是研究者。众多的身份在他们身上交织，使得大学医院的医务人员在服务患者的同时，还要担负起培养人才的重任，承担起推动国家医学科研进步的责任，特别是当今医疗环境欠佳的今天，医务人员面临着很大压力。
3 大学医院改革应处理的几个关系
在国家医疗体制改革的关键时期，对公立医院的改革也在不断的探索。而要建立高效的公立医院管理体制，形成规范化的公立医院法人治理结构，积极推进现代医院管理制度，改革公立医院补偿机制，落实政府投入政策，对大学公立医院的改革不可避免。在大学医院改革的过程中，应充分考虑大学医院的特点，注意把握好以下几个关系：
3.1 医疗与教学
医疗工作是医院赖以生存发展的生命线。医院的管理层始终把医疗工作作为首要工作来抓，医疗工作的开展为临床教学提供了基础条件，是开展临床教学的前提。医院管理者在注重医疗工作的同时，应把医学生的培养放到重要的位置，积极推动临床教学及基础教学的改革，合理设置教学计划、教学课程，利用医疗工作的实践，做好教学工作，培养合格的医学人才。教学工作是培养医学人才的根本，也是大学医院持续发展的源泉。但在开展临床教学的过程中，由于患者法律意识和自我保护意识的不断加强、相关法律的缺失、医疗市场的影响［2］，使得大学医院的教学工作面临着一定的挑战。
3.2 科研与医疗
大学医院是科研重地，大学医院临床科研离不开临床工作的开展，临床实践遇到的问题恰恰是开展医学研究的课题。大学医院在长期医疗活动中，积累了大量的医学资料，解决了众多疑难杂症，为开展临床科研积累的病例资料和数据，这是开展临床科研的基础。但实际上，医疗任务繁重，特别是各大学附属医院临床任务的不断增加，使医院大批技术骨干对科技投入的精力和时间得不到保证［3］，致使临床科研的深入度不够，往往是回顾性研究多，前瞻性研究少；小样本研究多，大样本联合研究少；只重视一些量化的描述，一般描述性分析，研究的深度和广度不够。为此，我们应在加强医疗工作的基础上促进临床科研的开展，积极为疾病的预防和诊治提供理论化的指导，提高诊治水平和疾病预防水平。
3.3 管理工作与医疗
在推动公立医院改革的过程中，积极推进政事分开、管办分开、医药分开，深化人事制度改革，健全聘用和岗位管理制度，完善以服务质量和效率为核心、能充分调动医务人员积极性的绩效考核和分配激励机制，是管理层面的主要内容。这些问题解决了，将大大促进大学医院的发展，提高广大医务工作者的积极性，推动医疗工作的开展。同时，在新形势下扩大优质医疗资源服务受众的比例也是急需解决的一个问题。因此，卫生管理部门应积极协调医疗资源配置，做好大学医院优质医疗资源的拓展与战略规划，不断提升管理工作的层次与水平，用管理工作推动医疗工作的发展。
4 大学医院改革的方向
针对大学医院的改革，我们应注重以下几个方面。
4.1 做好大学医院的发展定位
在医疗体制改革的过程中，把应该建设什么样的大学医院，怎样建设大学医院放在突出的位置上。主管部门应结合大学医院的特点、业务专长，做好大学医院发展的定位，制定出相应的政策，为大学医院的健康发展指明方向。明确大学医院的发展定位是做好大学医院改革与发展的首要问题。
4.2 做好医学人才的培养
医学人才数量的增长，离不开广大医学院校人才的培养。大学医院在做好医疗科研工作的同时，切实制定出医学人才培养规划，提高临床教学水平，为医学生打好扎实的基础理论知识和必要的临床实践。随着医疗模式的转变，在临床教学中还应注重医学人文素质的培养，努力把大学医院建成培养高水平医学人才的基地。
4.3 做好基层医院的帮扶
积极构建大学医院帮扶基层医院的良性机制。基层医院硬件不错，软件较差，主要表现在受过系统高层次医学教育的医生相对较少，解决疑难杂症的能力较弱，对患者吸引力十分有限，科研力量不强。因此，大学医院应充分发挥自身优势，利用一流的专家、学者等优秀的人力资源，建立起良好的帮扶或者定点培养机制，帮助基层医院提升临床诊疗水平，培训基层医生，增强救治患者的能力。
4.4 建立国家医疗研究中心
大学医院在发展的过程中，形成了各自发展的特色与重点学科，及各种疾病的研究中心。大学医院往往也是国家相关重大疾病研究、临床研究的承担者。因此，大学医院应积极利用相关建立国家级、地区级研究中心的政策，建立起相关医疗研究中心，逐步把大学医院打造成医学研究的平台，促进医疗事业的不断发展。
4.5 建立规范的管理模式
大学医院的发展壮大，将会为社会提供更多、更好的医疗资源，满足社会对优质医疗资源的需求。而要发展大学医院一方面需要广大医务工作者辛勤的工作和努力，另一方面，也需构建起明晰化的管理模式，划清相关管理部门的职权，理顺管理机制，各负其责，各尽其能。规范、清晰化的管理模式的建立，必将产生长远的效益，有利于大学医院的长远发展。
大学医院在我国医疗体制中具有举足轻重的地位。在新一轮的医疗体制改革中，作为医疗体制改革政策制定者的政府，应充分考虑大学医院的特殊性，把握大学医院的特点，在理顺大学医院管理体制的基础上，积极发挥大学医院的优势，准确把握大学医院的改革发展的方向，为促进大学医院的长远发展做出努力。同时，大学医院改革发展的好与坏，在一定程度上也是检验医改成功与否的一个标志。
［1］范关荣.加强公立医院改革 完善公立医院体制机制［J］.中华医院管理杂志，2009，25（7）：439．
［2］唐尚权，张爱萍，楼勇，等.目前医疗环境下临床教学面临的挑战［J］.中外医疗，2007，18：30．
［3］姜桦，黄建伟.临床与科研协调发展的探讨［J］.中国卫生质量管理，2008，15（5）：20.
朱九田：北京大学口腔医学院团委书记，助理研究员，中央民族大学管理学院2011级博士研究生。
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