■ 林士惠 雷海潮
1 前言
近年来，有关医疗服务市场化的讨论越来越多，但基本属于定性范畴，有人认为医疗服务市场化程度加深了，而另外有人认为并非如此，特别是关于医疗服务市场化与看病难看病贵问题的联系争议颇多，但由于没有定量描述医疗服务市场化的客观趋势，这些问题就难以得到一致的结论。为此，本研究试图通过建立医疗服务市场化的监测评价指标体系，为定量分析医疗服务市场化趋势奠定基础。
2 调查方法
本研究采用德尔菲法对卫生领域的相关政府官员和政策研究人员进行问卷调查，以构建医疗服务市场化评价指标体系。首先对初步建立的指标体系进行小范围预调查，根据意见改进问卷结构，最终形成了包含19个指标的调查问卷。
本研究共进行两轮德尔菲调查。第一轮调查的主要目的是确定指标体系的结构、具体指标及权重，调查项目包括指标评分、指标维度评分和指标数量咨询。指标评分是被调查者对19项指标根据其在反映医疗服务市场化评价方面的重要程度进行打分，分值范围是0～9分，0分表示该项指标不应进入评价指标体系，分值越高表示该指标越重要。维度评分是对三个维度分配权重，共计100分。指标数量是医疗服务市场化评价指标体系的适宜指标个数[1]。此外，还要求被调查专家补充其他候选指标并赋予权重。
表1 第一轮德尔菲调查被咨询者情况
为进一步完善结果，根据第一轮专家咨询的反馈意见，对部分指标进行调整后进行第二轮咨询。第二轮调查问卷首先报告前一轮调查的平均评分结果和被调查者本人的初次评分，并请被调查者对指标、维度评分及指标个数进行再次回答。
3 调查结果
3.1 调查的一般情况
第一轮调查时，通过电子邮件向40位来自政府、高校和科研机构熟悉政策与管理的专家发出问卷，回收问卷37份，回收率为92.5%。其中一位被调查者因不熟悉该领域研究退出调查，共回收有效问卷36份，有效率为90.0%。
36位参与者平均年龄48.3岁，男性居多，占7 7.8%（2 8/3 6）。来自高校和科研机构的研究人员占7 2.2%（2 6/3 6），其余来自政府部门。所在工作领域或学术专长主要是卫生管理、卫生经济学与政策研究。工作年限大部分在20年以上（75.0%，27/36），具有副高以上职称（86.1%，31/36）。见表1。
为保持调查的连贯性，第二轮调查的调查对象为参与第一轮调查的36位专家。共回收36份有效问卷，回收率和有效率均达到100%。
3.2 指标评价结果
评分均值反映了被调查者对该指标反映医疗服务市场化评价重要程度的意见。第一轮德尔菲调查中所得的医疗服务市场化进程评价指标体系的评分情况见表2。
根据第一轮专家咨询建议对部分指标进行以下调整：（1）将卫生总费用中政府财政支出所占比例改为个人现金支出所占比例；（2）将医疗机构收入来源中的业务收入和其他收入两项指标删除，添加医疗机构服务收入所占比例；（3）删除医疗机构中年度收支亏损的机构所占比例这项指标。
在第二轮调查中采用个性化调查问卷，要求被调查者对每项指标进行二次评价（见表3）。两轮调查中，所得分值在排序中列于前五位的指标相同，包括经济收益处置自主权、人员聘用与解雇自主权、医师执业自由流动程度、非公投资医疗机构准入程度、政府对医疗服务价格的管制程度。
Kendall和谐系数W 检验能够反映所有被调查者对评分意见的一致程度。两轮德尔菲调查中，各个维度下指标评分的一致性均较好，且第二轮还有所提高。
3.3 维度评价结果
两轮德尔菲调查中，被调查者对三个维度进行评分，总分为100。两轮调查结果相似，政府管制与市场开放程度这一维度的分值最高，其余两维度相差不大。
通过对Kendall和谐系数W 检验发现，两轮调查对测量维度的评价结果一致性较好（见表6），评分可用于进一步筛选和构建医疗服务市场化评价指标体系。
表2 第一轮调查指标评价结果
表3 第二轮调查指标评价结果
表4 指标Kendall和谐系数W及其检验结果
3.4 适宜指标个数
调查中适宜指标数量这一项采用封闭式问题。两轮调查中，大部分专家认为适宜的指标个数是11～15个，第二轮调查结果意见更为集中（见表7）。
4 构建评价指标体系
本研究将医疗服务市场化评价指标体系的筛选标准确定为：（1）入选指标的评分在排序中处于前列，且评分均值大于6.0分；（2）指标评分的变异系数小于0.3；（3）三个维度均有指标进入指标体系。此外，评价指标体系中若指标数量过多，会增加数据收集和分析的成本；若指标个数过少，不能全面覆盖医疗服务市场化评价包含的内容。因此，入选的指标数量应符合德尔菲调查所推荐的11～15个。
根据以上筛选标准，研究最终建立了由13项指标组成医疗服务市场化进程评价指标体系[1]（见表8）。
5 讨论
5.1 研究建立了医疗服务市场化评价指标体系
一段时期以来，对医疗服务市场化的讨论此起彼伏，但各方意见分歧较大，很难取得统一的认识。原因就在于没有一个相对公认的评价医疗服务市场化程度的测量工具。本研究在医疗服务市场化评价框架前期研究的基础上，采用德尔菲法对本领域的政府官员和研究学者进行问卷调查，咨询专家的参与积极性高，意见比较一致，协助研究人员构建了医疗服务市场化评价指标体系，可用于监测评价的目的，填补了这一领域的空白。由于医疗服务市场化评价涉及内容广，且前期研究开展也较少，需要广泛听取专家意见[2-3]。因此，德尔菲调查是探索和开发医疗服务市场化评价指标体系最适宜的专家意见沟通交流机制。通过两轮的专家咨询，所建立的评价指标体系包含内容全面，信息充分，指标易得，为开展实际评价应用奠定了基础。
表5 医疗服务市场化评价维度分析结果
表6 测量维度及全部初选指标Kendall和谐系数W及其检验结果
表7 被咨询者选择适宜指标个数范围的频数分布
表8 医疗服务市场化评价体系设计方案
5.2 评价指标体系体现了定量与定性指标相结合的特点
本研究建立的评价体系包含政策性观察指标和客观类定量指标两类。目前已有的市场化评价体系中大多只包含定量指标，这样虽然能够更直观性的展现结果，具有可比性，但是不能够全面地反映被评价对象的市场化特征。医疗服务市场化评价包含的内容范围广，很多重要因素难以用定量指标衡量。因此，研究中特别设计了政策类指标来弥补数据信息存在的缺陷，纠正定量指标测量的局限性。此外，根据德尔菲咨询结果，候选的主观指标全部进入评价指标体系，并占到指标总数的三分之二。专家的肯定意见也进一步证实了采用政策类指标与定量指标相结合的形式，能够使构建的评价指标体系更为完善和合理。
5.3 评价指标可得性良好
本研究提出的评价指标主要建立在常规卫生统计年鉴或有政策文件可追溯、可查实的基础上，保证了可得性和连续性。而且不需要专门组织调查，减少了时间和经济成本。这为该评价指标体系的推广应用，分析刻画我国医疗服务市场化程度奠定了技术基础。
[1] 林士惠.我国医疗服务市场化指数构建及其应用研究[D].北京:北京协和医学院,2011.
[2] Avan Zolingen S J，Klaassen CA. Selection Processes in a Delphi Study about Key Qualifications in Senior Secondary Vocational Education[J].Technological Forecasting and Social Change,2003,70:317-340.
[3] Arnold Leving. A model for health projections using knowledgeable information[J]. World Health Stat Q,1984,37(3):98-99.
