■ 叶佐武 裘维焰 张耀锋 丁 源 叶 丽 杨 帆 王乃信③
出院后健康管理服务体系是指基于现代信息网络和数据管理技术，对出院后病人开展系统的健康管理服务，作为医院服务的延伸，能有效控制疾病的复发，进行康复指导和健康咨询等服务，从而能充分利用有限的医疗资源来达到最大的健康管理效果。
近年来，随着新医改的实施，极大释放了我国的医疗服务需求。同时，伴随着我国经济持续发展、消费升级和人口老龄化，对健康保障体系建设的相关研究己经成为政府部门和科研机构的热点问题。目前，我国正处于新型医疗和健康管理模式的转变过程中，健康服务的供需矛盾仍是当前未能解决的主要问题，集中表现在：医院系统主要提供的是医疗服务而不是健康服务、卫生信息不能共享、社区卫生服务网络不能满足公众保健需求。本文通过总结国内外健康管理的经验，充分利用现代信息技术，自主研发了出院后健康管理服务平台，解决患者诊疗前的知识普及、诊疗中的细致有效、出院后的跟踪服务，建立起规范有效的公众健康服务体系，健全完善的双向转诊制度，有效控制疾病的复发，提供健康咨询和健康指导等服务，从而充分利用有限的医疗资源来达到最大的健康管理效果。
1 材料和方法
1.1 设计思路
采用自顶向下，逐步求精的程序设计方法，使用顺序、选择、重复三种基本控制结构构造程序，使程序的静态形式与动态执行流程之间具有良好的对应关系。
1.2 技术关键与开发语言
出院后健康管理服务平台选择PHP作为开发语言；底层使用LINUX系统来支持WEB服务容器；中间层使用JAVA来开发，使用JAVA开发对出院后健康管理服务系统的运行速度有比效大的提升；客户端会话层使用JSP和JSTL来表示，因为JSP和JSTL能做最佳结合；数据库方面使用ORACLE来存储数据，这样极大方便对象OLD的开发；出院后健康管理服务系统的开发全方位考虑了速度、性能、安全、方便、成熟等技术角度。
1.3 遵循的标准
全面支持HTML4.0标准，并对运行平台和工作站软件升级提供支持；符合IHE流程框架设计；基于jdk1.5.0API，使用GB8566-88、GB50440-2007规范；系统基于用户现有硬件设备、操作系统和数据库软件架构；SSH对系统进行远程管理和远程维护。
1.4 系统特点
系统具有跨平台特性，可以运行于Linux、Free BSD、Open BSD、Solaris Unix、AIX、Dar win、Windows等多种操作系统，支持多种主流与非主流的数据库，并具有安全性、可扩展、可移植、可伸缩性、执行数度快等特点。
2 结果
平台采用LINUX系统的运行环境和JAVA+ORACLE+STRUTS的开发框架，搭建一个包括社区双向转诊、复查提醒、健康咨询、健康指导、个人健康档案、专家预约、会员活动、健康刊物、短信平台、系统管理等功能模块的出院后健康管理服务平台。各模块功能如下：
2.1 社区双向转诊
社区通过转出平台提交需要转出的病人信息，系统接收到转出数据后通知转入的医院，让对方及时做好接诊准备工作。当接收单位为患者完成诊疗服务后可通过转诊平台将患者诊治经过及下一步治疗方案和康复计划等数据上传给社区，方便社区医生开展进一步的康复治疗。同时，管理系统可查询大型医院和社区卫生服务站之间的转诊情况及回转情况，对工作量进行统计，实现对双向转诊工作的动态监管，可实现的功能包括新增转诊信息、查看和确认转诊记录、填写和管理就诊详细信息等。
2.2 复查提醒
患者就诊完毕或病愈后，需要定期回医院进行复诊以确定病情的恢复情况，系统会根据患者的健康电子档案的设置，定期对复查的记录进行追踪，当系统智能查询到近期有需要复查的患者后，可自动发送短信或通过邮件等方式提醒患者，提醒信息包括复查时间、复查信息摘要等。管理人员可以查询到历史复查提醒并可以定制复查提醒信息、复查提醒对象、复查提醒方式等。通过对患者复查的人性化提醒，既提升了医院的服务质量又提高了医院在患者心中的地位。
2.3 健康咨询
系统通过建立强大的疾病数据库和医学咨询数据库，对会员提出的问题能建立起快速的反应机制，及时、准确、详细地回答患者提出的医学咨询。当涉及到个性化的医学咨询或从转发中心提交的需要医护人员或专家协助回复时，系统将会把问题发送给专家或指定的医护人员。同时系统将会把问答存储到问题数据库中并关联到答案库中，当系统以后遇到患者提问时，平台自动先从问题库中进行匹配，如果匹配不到答案时，才会提交转发中心将问题转发到专家或医护人员。
2.4 健康档案
会员登录后，系统会引导会员建立自主式的健康档案，在家居护理时主动把各项医学实用数据及身体体征记录下来。医院通过管理平台，可以将会员的健康报告数据上传到网络上，大大缩短了各种报告的输出时间。会员也可以通过网络随时查询体检结果和个人健康资料，以此建立长期的健康档案同时，系统将定期根据会员的健康档案，提供健康评估功能，自动生成健康小结和综述建议，全面、科学、系统地得出健康评估参考报告。另外，系统通过健康档案库也可以提供区域性数据挖掘，分析出区域性健康评估报告，并进行流行病学调查。
2.5 健康指导
系统根据会员的健康档案，制定服务标准，平台根据会员的病种、年龄、家族史等条件进行分类，对每一类会员定期发放个性化的康复指导。发放内容包含各项慢性疾病日常保健及居家康复的饮食、运动、心理、护理等方面的指导。针对个人的体检结果及工作生活特点设计健康管理方案，包括体育锻炼、膳食营养、心理健康、疾病预防、既往病史、亚健康诊治、健康保险等。
2.6 专家预约
在会员健康状态出现问题时，引导并协助会员联系到合适的医疗专家或主诊医生，并与医生预约就诊、复诊时间。
2.7 会员活动
根据疾病分类定期邀请专家与会员进行面对面的网络交流活动，会员可以把自己想问的问题在线咨询专家，专家在线解答会员的疑问，系统会自动整理好活动内容（详细的文字材料或流畅的视频材料）分享到活动平台中，会员也可以到活动中心浏览历史会员活动的内容，同时提供在线点播和下载功能，平台通过会员活动中心为会员普及疾病知识的同时，提高会员的健康、保健意识。
2.8 健康刊物
患者可通过出院后健康管理服务平台定期阅读科普类健康杂志。
2.9 短信平台
通过与移动、联通公司合作开发的短信平台，医院可通过短信平台直接将健康服务信息编辑成短信发送到会员手机上，会员也可通过手机与医院或专家进行沟通及交流。对于不方便使用互联网的会员来说，上述的医学咨询、康复指导、会员活动及信息通知等服务就可以通过短信管理平台来完成。短信平台与网络平台将会无缝对接，即可以通过网络平台接收到手机或短信平台发来的信息，并且可以通过此平台对发送历史、接收历史进行查询，对操作进行个性化设置。
2.10 系统管理
2.10.1 用户权限管理。包括对操作用户信息进行管理维护；设置操作用户的操作权限；角色管理：管理维护角色信息，包括新增、修改、删除等操作；角色权限设置：给角色设置相应的操作权限，即给角色授权；用户信息管理：后台操作用户信息管理，包括新增、修改、删除、锁定、解锁等操作；用户角色分配：给用户分配角色，授予角色对应的操作权限。
2.10.2 会员管理。包括管理维护会员资料信息；会员信息管理：会员信息的新增、修改、查询、禁用、启用等操作；会员信息导入：通过采用固定的Excel模板格式，批量导入会员信息。
2.10.3 系统管理。包括服务项目设置、系统日志管理。
3 展望
出院后健康管理服务平台的构建是为医疗机构和患者群体提供方便的网络医疗服务空间，实现区域一体化协同医疗健康服务。同时，通过出院后健康管理服务体系的构建，改变国内目前传统的诊疗、健康管理模式，实现真正意义的出院后健康管理服务的信息化，健康服务从线下搬到网络上，节约了医务工作者的时间，又降低了患者的服务成本。通过出院后健康管理服务平台，临床医生对患者提供一对一的跟踪服务，加强了出院后的沟通和交流，使患者得到良好的“售后”服务，势必受到广大患者的欢迎，让患者对医院产生依赖，提高了忠诚度，强化了医院的品牌效应，同时良好的服务手段为医院在激烈的市场经济条件下赢得发展的契机。
目前，国际上推进健康服务的目的在于通过现代化的电子信息技术，逐步实现医院与社区医疗保健服务机构及其他医药卫生和社会保障、保险等相关服务与管理机构间的无缝信息连接和协同作业，建立面向服务对象的一体化高效保健、转诊和服务体系。国际IT厂商纷纷设计并开发了基于个人健康档案(Personal Health Record, PHR)[1]的医疗专家系统，如Google health[2]平台提供了由用户管理的电子健康档案和用户自由选择的第三方应用。微软的Health vault网络平台[3]针对医生和患者两类用户，提供了保持身材、减肥、管理血压、管理家人健康和紧急救援等5项服务，并允许用户同时监控、管理家人健康信息，以B2C方式提供可选择的第三方在线工具连接。Dossia[4]是由美国一些公司(AT&T，Wal-mart，Intel等)筹资建立的个人健康在线服务平台，重点关注员工医保服务和结算系统。Hardiker NR[5]探讨公众参与电子健康的影响因素，有英特网的健康信息、顾客订制的健康在线信息、在线支持服务、电话服务4类电子健康服务。这些服务的公众参与影响因素为：特征用户的特点、技术发布、电子健康服务内容、社会诸方面的使用、在使用的电子健康服务质量。Mahmud N报道[6]大型医院由于人员短缺或者床位不足，病人无法住院或者无法进行出院后的随访和健康干预，移动健康干预可以提供高效的解决办法。
随着我国经济的发展，居民对健康需求的日益增长，健康产业的大力兴起，为出院后健康管理服务体系的建立与实施奠定了坚实的基础。笔者通过Sun J2EE跨平台技术和大型Oracle仓储数据库的综合运用为医疗机构和患者群体提供了方便的网络医疗服务空间，实现了区域一体化协同医疗健康服务，从而建立高品质与高效率的健康监测、疾病防治服务体系、健康生活方式与健康风险评价体系，达到改善健康状况，防治常见和慢性疾病的发生和发展，有效地利用有限的医疗资源来达到最大的健康管理效果。
[1]AHIMA e-HM Personal Health Record Work Group.The Role of the Personal Health Record in the HER[J].Journal of AH MA,2005,7:64.
[2]Google Inc. Google Health Team [OL].（2008-05-20）[2014-02-07]. https://www. google. com /health/.
[3]Microsoft. Microsoft Healthcare Solution Team[OL].（2009-04-01）[2014-02-07]. http://www.healthvault.com /personal/index.html.
[4]Colin Evans, Steve Munin.i Dossia[OL].( 2009-11-10) [2014-02-07]. http://www. dossia. org/.
[5]Hardiker NR，Grant MJ.Factors that influence public engagement with eHealth:A literature review[J].Int J Med Inform，2011，80(1):1-12.
[6]Mahmud N，Rodriguez J，Nesbit J.A text message-based intervention to bridge the healthcare communication gap in the rural developing world[J].Technol Health Care，2010，18(2):137-144.
