■ 刘 涛 刘丽华 李 林 李书章
医疗质量是医院的生命线、患者的命运线、员工的事业线。提高医疗质量是医院管理的永恒主题，也是世界各国共同面临的难题。
1 医疗质量问题是全球性问题
1.1 各国医疗质量问题形势严峻
国外文献资料显示，大约有2.9%-16.6%的住院患者发生过医疗不良事件，其中，美国3.7%、加拿大7.5%、丹麦9%、英国10.8%、日本11%、新西兰12.9%、澳大利亚16.6%[1]。在美国，每年因医疗差错导致20万－40万人死亡，远高于因交通事故、患乳腺癌和艾滋病而死亡的人数；每年医疗差错伤害到150万人，直接损失35亿美元，由此额外产生的医疗费用高达550亿美元[2]。
1.2 我国医疗质量问题更加突出
根据国家有关部门报告和业内专家估算，我国每年医疗纠纷诉讼案件约7万例[3]，医疗投诉数量居全国消协统计榜的前三名，每年医疗差错致死的人数在101.5万-195.9万人。而实际上，医疗问题的发生遵循“冰山理论”，大量不良事件被藏匿、隐瞒或忽视，实际发生的医疗问题更多。
1.3 解决医疗质量问题呼唤管理创新
面对医疗质量问题，发达国家采取各种标准化管理的措施，改进医疗质量：（1）建立风险防控机制，部署全国性的医疗差错强制报告系统，采用前瞻性质量分析工具进行风险预警（如故障模式影响分析法，FMEA），减少医疗风险事件的发生；（2）推行医院质量评价，如美国的JCI标准，用以规范医院管理，保障医疗安全；（3）实施员工规范化操作管理，如德国制定了KTQ医院管理制度和标准，对员工的规范化操作进行检查和质量认证；（4）改革支付控制办法，如美国保险公司对手术遗留物品、空气栓塞、血型错配、褥疮、血管插管相关感染等，均予以拒付；（5）全程监管药品使用，如英国国家卫生和临床技术优化研究所（NICE），对新技术、药物、器械的市场准入开展评估，制订临床诊治指南，确保为病人提供最高标准的临床服务；（6）建立医疗责任险，减轻医疗差错或事故的经济损失[4-5]。
相比国外成熟的医院标准化管理，我国医院基本上是以人管人和制度管理为主，资源底数不清、医疗活动随意、绩效考核粗放、制度执行不一、人员培训不足、员工素质差异大等情况普遍存在，在这种模式下，管不全、管不到、管不住、管不好的情况普遍存在。推进医院管理模式向标准化管理转变，已成为中国医院提升医疗质量、缩小与国外差距的首要任务。
2 质量建设是研究型医院建设的重中之重
2.1 研究型医院担负着疑难危重患者诊疗的繁重任务
《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出，城市医院要在危重急症和疑难病症的诊疗方面发挥骨干作用。据统计，近3年，解放军总医院住院患者中疑难危重比例年均在75%以上，且67%以上都是来自全国各地的外地患者。危重患者的诊疗具有高难度、高风险、高花费、高期望值的显着特点，而医院在治愈患者的同时，还要保持各项运营指标的合理达标，这就要求研究型医院必须在医疗质量上有硬功夫、真本领、高水平，又好又快地实现发展目标。
2.2 研究型医院承担着公立医院公益本质的示范责任
国家《关于公立医院改革试点的指导意见》提出“坚持公立医院的公益性质，把维护人民健康权益放在第一位”，为公立医院的社会责任定下了基调。研究型医院作为国家和政府投资兴建的公益单位，应当而且必须在发挥公益作用上走在各级医院的前列，而其医疗质量、医疗水平、医院运转等情况，直接影响到公益作用的发挥。对研究型医院而言，加强医疗质量建设既是本职任务，更是社会责任。
2.3 研究型医院肩负着引领质量管理创新的重要使命
研究型医院是国家军队卫生政策、法规制度、技术标准的主要发源地，有责任在质量管理创新方面做出表率。研究型医院是医疗、教学、科研的主要辐射基地，有义务深化质量管理创新，带动其他医院的发展。研究型医院具有较长的历史、领先的学科、大批的专家、先进的网络和丰富的管理经验，有条件开展高水平的质量管理创新。研究型医院要出一流的学科、一流的人才、一流的技术、一流的成果、一流的标准，步入世界名院的行列，更离不开质量管理创新。
3 解放军总医院强化医疗质量管理的探索实践
3.1 全面升级质量战略
根据公立医院的公益要求、新医改的改革要求、研究型医院的深化要求和医院持续发展的现实要求，更新质量观念，强化质量意识，优化质量方针，形成指导医院科学发展的质量战略。
3.1.1 明确“三种颜色”的质量定位。传承红色基因，把解放军总医院的起源——中央红军医院的基因传承下去，永守总医院“允忠允诚、至精至爱”的核心价值观；定格绿色使命，着眼能打仗、打胜仗，把为部队服务、为战争服务作为医院的根本职能所在，高标准完成建设现代后勤“三大任务”；当好白衣天使，坚守医学本道、医院本职、医者本德、医术本真，努力当好公立医院公益作用的表率，让医院保持纯洁的圣地、仁道的巨塔。
3.1.2 确立“四个医疗”的质量要求。强调“规范医疗”，所有的医疗活动遵循规范流程，所有流程都有执行标准，所有标准落实到岗位职责和考核，确保医疗质量的同质性；强调“集成医疗”，集成专家、技术、设备、信息的密集优势，在疑难危重患者联合救治上形成常态；强调“安全医疗”，把患者安全放在第一位，诊疗全流程体现风险预警、隐患防范、得当处置，努力实现“零缺陷”；强调“温馨医疗”，待患如亲，身心并护，尊重选择，极致服务，创建融洽和谐的医患关系。
3.1.3 强化“四百工程”的质量支撑。培育“百位名医”，保持和发展医院在各专业领域、学术组织的顶端优势；培育“百名新秀”，造就一支富有创造力、冲击力、发展力的青年预备队；培育“百项优势”，在亚专科层面形成一批国内外的驰名品牌；培育“百病妙诀”，发展疑难复杂疾病治疗的“一招鲜”，看别人看不了的病，做别人做不了的手术。
3.1.4 追求“四个愿景”的质量梦想。把强国梦、强军梦、健康梦落实到强院梦。努力实现：对病人来讲，不托人就能在医院得到同等的医护质量保证；对工作人员来讲，有一个好平台、好环境、好心情去追求事业；对管理者来讲，按照标准自控运行，“不需扬鞭自奋蹄”；对社会贡献度和战场适应度来讲，体现“总”字的气魄、“总”字的胸怀、“总”字的责任。
3.2 用标准化提高医疗质量
通过标准建设年、标准深化年、标准落实年、标准验收年4个建院主题年活动，集成ISO、JCI标准和国家评审标准、军队评审标准、医院规章制度，吸取400多个国际、国内、院内医疗问题案例的经验教训，形成解放军总医院标准体系和实施路径。
3.2.1 建立了以“四个指南”为主体的管理标准体系。一是《医院运营指南》，是医院建设战略层面的标准，通过流程、岗位、制度、绩效等要素的再造，建立和完善医院的八大体系。战略体系，规定了医院发展的战略目标、指导思想、规划部署和决策程序等；文化体系，规定了医院的核心理念、文化制度以及精神文化、制度文化、物质文化建设的主要内容；组织体系，规定了医院的行政管理、学术管理的组织架构，明确了员工编配、招聘、培养和使用的基本原则；流程体系，规定了院、部、科、岗四级工作流程的规划、设计、执行、优化的基本要求；制度体系，规定了医院制度的规划、设计、落实和更新的流程办法；绩效体系，规定了绩效管理的组织、设计、考核、改进等方面的步骤和方法；标准体系，规定了医院标准化工作的组织职责、规划计划、制定审核、贯标实施、检查评审、反馈改进的流程要求；信息体系，规定了医院信息化建设的总目标，明确了医疗信息化、管理信息化、保障与供应链信息化的实施要求。二是《业务运行指南》，对运营指南细化分解，明确了医疗、教学、科研、保障、管理及文化建设等各个方面的运行流程和标准。比如医疗方面的患者服务标准，对患者急诊的分诊、接诊、会诊、抢救、分流，门诊的导医、挂号、分诊、接诊、检查、用药，住院的登记、接待、检诊、治疗、护理、随访、值班交接班，手术的术前、术中、术后及麻醉，重症监护的收治、治疗、陪检、镇痛、转出，以及健康体检、临床检验、影像检查、特殊诊疗、营养膳食等10个方面，详细规定了医生、护士、技师的岗位资质、工作流程、环节职责、时限要求，把国家、军队、行业的制度，锁定到标准规定路径上来，提高了对医疗行为的约束力。三是《员工行为指南》。把业务标准按照3个岗类、8个岗系、40个岗群、473个岗位细化到每个岗位，规定了各类人员的主要职责和重要考评指标，简单好记、考评方便，保证了业务标准向岗位末端的落实。四是《标准考核指南》。在前三个指南的基础上，抽取其中的关键标准和考核指标，作为督促检查、考核验收的抓手，配套建立“标准化运行监测考评信息化平台”，开展全岗位、全要素、全过程、全时限的信息化监测，实现了原始数据自动采集、目标信息自动提取、保障需求自动提交、预测预警自动完成。
3.2.2 建立以“四个医疗”为核心的技术标准体系。按照尊重规律、遵守规则、遵照规范、遵循路径的原则，从规范“四个医疗”的基本概念入手，对全院所有科室的常见病、多发病如何实施“四个医疗”进行规定，明确每种疾病的诊断、入院、治疗、集成医疗、用药安全、并发症预防、危急值、出院、知情同意、身心并护、随访等11个方面的标准，实现了技术标准与管理标准互成一体、同步运行。
3.2.3 建立以持续改进为目标的常态运行机制。建立标准化统筹推进机制，设立院、部、科三级标准化办公室，成立了院标准化运行科，强化了组织力量。建立标准培训与考核机制，形成集中辅导、自学讨论、理论测评、模拟教学、实兵操练“五位一体”的贯标方法。建立科室标准内审机制，统一内审的资质、方法、频次、量表，形成科室标准自查、自纠、自改的良性循环。建立标准持续改进机制，大力推广数字化临床路径管理，持续开展“品管圈”活动，围绕一线问题，研究落标办法，推动了标准化的落实。
3.3 用信息化提升管理效率
3.3.1 实行“十率±X”核心指标导航。挑选平均住院日、床位使用率、药费比、成本率、满意率、感染现患率、不良事件发生率、出入院第一诊断符合率、会诊及时率、医疗文书合格率等10个关键指标，实行“十率”指标信息导航，实时掌握医院运行状态，随时监控院、部、科甚至到个人的指标完成情况，大大提高了标准落实的效度。
3.3.2 实行ERP人财物运营管理。开发运用医院资源管理系统（ERP），全过程、全要素、全覆盖，对人、财、物实施动态监管，通过ERP管理，核减各类保障人员2200多人，减少人力成本5000万元，工作效益提高8%；药品库存下降70%，器械和物资库存下降68%，行政性消耗减低15%，节能降耗20%，医院综合成本率下降4.6%。
3.3.3 实行基于流程岗位的绩效考核。建立医师、护士、技师的岗位绩效信息化考评系统，对岗位标准落实情况进行精确评估。比如，医师系列中，按技术难度、风险程度、劳动强度和责任4个维度对近3000项手术进行量化考核，较好解决了手术医师之间工作质量难以比较的问题；引入DRG相对权重和病例组合指数，对非手术医师收治患者的工作量和疑难复杂度进行量化考核，体现了非手术医师的特点。又如，研发“医技运营管理信息系统”，集成技师工作量信息和各业务流程进展状态，考核门诊病人和住院病人当日检查通过率、三日检查通过率等关键绩效指标，有效提高了检查效率，突破了检查预约时间长的瓶颈。
3.4 用精细化控制关键节点
3.4.1 全员资质匹配。对医生、护士、技术等业务岗位，明确出诊、主诊、手术、会诊、护理、保健、大型设备操作等方面的人员资质要求。所有人员上岗前，必须接受规范化的培训和考核，持证上岗，保证员工能力与岗位需求相适应。
3.4.2 全程时限管理。对挂号分诊、检查预约、办理住院、病情评估、三级查房、手术核对、病房巡视、心理疏导、患者告知、点餐送餐、消毒供应等有时限性的环节，明确规定时限和频次，保证员工在规定时间要求节点内完成规定动作任务。
3.4.3 全面闭环保障。对药品、材料、设备的采、供、用，全面实施闭环式管理。实行提需权、计划权、采购权、监管权“四权分离”，公开透明、互相监督；建立连续性的供应链体系，对入库、贮藏、分配、外送、回收、更新、报废等全面实行“唯一条码”管理，物资流向和进度实时可控；对合理用药、目录外用药、高值耗材使用等实行“数码标签”管理，及时预警和制止药品器械使用中的不规范行为。
3.4.4 全院盲评效果。在门诊、病房等多个地方，设立患者满意度按键式评价系统，依靠信息化，“背靠背”评价医护质量、医德医风，减少了过去问卷评价的“虚数”，获得了患者的真实反馈。评价系统运行两年来，有力地督促了医务人员自觉改进作风、改进质量、改进沟通，地方患者满意率从两年前的75%提升到现在的96%，军队患者满意度保持在99%以上。
通过医疗质量管理的改革创新，医院各项运营指标呈现良好走势。2013年，医院平均住院日8.60天，药费比35.47%，抗菌药物使用率36.57%，诊断符合率、会诊及时率、感染率、抗菌药物使用率等全部达标，医疗质量安全得到有力加强。2014年前5个月，外科首次实现了患者“零投诉”，非预期二次手术比2013年同期下降80%；内科疑难危重抢救成功率提高到98%；心梗患者DtoB 时间（从进入医院大门，到球囊扩张疏通血管的时间）达到77分钟，比国际标准短13分钟（国际标准≤90分钟）；急诊生化检验及时率提高到96.9%。员工的精神面貌和工作效率得到改善，按标准运行逐渐成为习惯，按考核指标导航成为关注的焦点，“不用扬鞭自奋蹄”的正性文化正在形成。
[1]Baker GR, Norton PG, Flintoft V, et al.The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada[J].CMAJ,2004(170):1678-1686.
[2]James John T.A new, evidence-based estimate of patient harms associated with hospital care[J].Journal of Patient Safety,2013, 9(3):122-128.
[3]张艳玲.2013年全国医疗机构门诊量73亿人次 医疗纠纷7万件[EB/OL].(2014-03-06)[2014-05-25].http://www.china.com.cn/news/2014lianghui/2014-03/06/content_31697219.htm.
[4]程艳敏,刘岩,刘亚民.医疗风险预警和防控机制的研究进展[J].中华医院管理杂志,2007,23(4):265-267.
[5]美国医疗机构评审国际联合委员会.美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准[M].王羽,庄一强,孙阳,译.4版.北京:中国协和医科大学出版社,2012.
