■ 李 勇修 燕王 萌章笠中吴世新曹 旭梁 敏温 浩
联网互动整合医学体系的初步实践与思考
■ 李 勇①修 燕①王 萌①章笠中②吴世新③曹 旭④梁 敏①温 浩①
远程医疗 联网互动 整合医学
通过对联网互动整合医学体系的定义及内涵的介绍，分析该体系在区域医疗和医联体发展中的效益协同，进一步探索国际视野下行之有效的区域医疗合作平台，探讨国内和国际医院合作建设新常态机制，发挥该体系在新一轮医改背景下运行的实际效能。指出联网互动整合医学体系顺应医改发展方向，是跨区域共享医学资源的有效手段，整合医学理念引领联网互动整合医学体系发展。
Author’s address：The 1st Hospital Affiliated to Xinjiang Medical University, No.137, Liyushan South Road, Urumqi, 830011, Xinjiang Uygur Autonomous Region, PRC
随着现代信息技术、无线传感技术和物联网技术的迅猛发展，远程医学、物联网医学等电子医学正以全新的医疗服务模式影响改变着传统的就医模式[1]。新疆医科大学第一附属医院（下简称“新医大一附院”）结合新疆区域地理人文特点、各族群众健康需求以及大型公立医院改革发展方向，依托远程网络技术平台，于2008年4月成立远程医学中心，经过近7年的探索与实践，初步建成了新疆区域医疗协同发展的联网互动整合医学体系，该体系远程医疗功能日趋成熟规范，广泛应用于临床医疗咨询、教育培训、科研协作、新技术传播、医联体合作等领域[2]，充分发挥三级医院优质医疗资源的辐射和带动作用，有效缓解了区域医疗资源分布不均衡的问题，促进了区域医疗整体服务能力的全面提升，减轻了地方医保的经济负担，减少了政府的财政支出，为新一轮医改提供了新思路、新路径[3]。
1 联网互动整合医学体系定义及内涵
联网互动整合医学体系(Connected-Interactive-Integrative Medicine System，CIIMs）是指区域内基于联网在线互动的信息服务平台，依托云计算、移动互联网、物联网技术，支撑“医疗咨询、创伤救助、教育培训、科研合作、医院协作”等功能效用，实现区域医疗协同和国内外医院间合作共享的一体化新型电子医学应用体系。
面对中国远程和移动互联网医疗平台未来巨大的发展空间和市场，针对其发展方向、政策法规、运行管理、服务内涵、调控和监督机制体系的薄弱，特别是网络服务医院内和医院间和谐互动需要强化关联的现状，迫切需要建立一个全新的联网互动整合医学体系，让现代信息、无线传感和物联网技术更加有机地与整合医学结合，才能具备挑战传统医疗模式的生命力，推动中国卫生健康事业的大发展。
2 联网互动整合医学体系的初步实践
2.1 联网互动整合医疗咨询
2009年1月1日至2014年12月30日，新医大一附院共开展各类远程医疗咨询58509例，均为在线实时会诊，涉及该院83个临床专科、7个医技科室，日均会诊量达70例，单日最高会诊量突破110例。2009年-2014年远程会诊平均发展速度为135.8%，年平均增长速度为35.8%，其中危急重症病例占43.7%，患者所在医院上转率约为8.03%，约92%的病患实现了属地诊疗[4]。联网互动整合医疗咨询的推广应用，提升了地州、市、县级医院诊疗服务能力，特别是疑难、危急重症的诊治能力，其远程医疗咨询量、发展速度与增长速度分别见图1、图2。
2.2 联网互动整合高端医疗咨询
为满足不同层级医院多元化需求，该院于2011年4月完成了远程病理、影像、心电诊断等高端远程平台建设，目前已在7家地州医院、6家县级医院开展高端远程示范专项，截止目前开展远程病理诊断350余例、远程影像会诊270余例、远程监护700余例。从一般医疗咨询提升到区域疑难杂症在线互动诊断，丰富了研讨内涵，有效提高了区域疾病诊断的质量、效率和安全。
2.3 联网互动整合互动手术示教与现场在线研讨
2014年起，该院启动了在线手术示教工作，院内满足住院医师规划化培训、全科医师规划化培训、研究生实习以及进修医师培训中手术示教的学习，
拓宽教学医院手术示教途径，提高示教质量；院外满足各级分类医院多元化的需求，拓宽基层医务人员在岗手术示范学习路径。在线手术示教促进科室间紧密合作，推动基层医院专科建设，显着提高腹腔镜等手术示范指导、临床管理功能。截止目前开展在线手术示教400余小时，在线手术指导70余例。
2.4 联网互动整合跨区域多中心医疗合作
搭建远程多中心交流平台，与克拉玛依中心医院开展远程多中心疑难病例讨论，与伊犁州友谊医院开展远程多中心药物疗效评价在线交流会，与新疆放射诊断质控中心所属6个分中心开展远程质控例会等，联网跨地市区域，整合多学科资源，推进学科间的互动和交流，创新跨区域合作交流途径，探索优质医疗资源优化共享机制。
2.5 联网互动整合多层次医学教育与培训
经过3年多远程医学教育培训实践，已完成700余次、1600余学时的在线互动医学教育培训，为喀什、库车、克拉玛依等30多家基层医院培训医、护、技专业人员1.2万余人次，使广大的医务工作者足不出户享受到三级医院专家授课资源，拓宽了学习培训渠道。该院在线互动教育培训已获批新疆维吾尔自治区Ⅱ类学分授予权，每年征集各级网络医院需求，编排全年远程授课表公示于远程平台上，各级医院可选择性接受在线培训。在线远程培训推广应用，以最经济的方式提高了各级医疗机构医务人员业务素质和技能，健全区域卫生人才培养和贮备机制。
2.6 联网互动整合急救重症医学体系与应用实践
实时远程重症指导、重症监护、重症查房、重症知识讲座等多样化远程重症医学合作形式，提升各层级医院急危重症病人救治能力。目前已与6家地州网络医院、6家县级网络医院展开远程重症实时对接，至今远程重症实时研讨300余例，多次开展ICU远程教学查房、培训、疑难病例讨论。在重大公共卫生疫情及暴力突发事件中快速响应，开展远程救助，为患者赢得了“黄金”救治时间。远程重症、远程急救的推广应用，有效彰显出区域医疗机构对突发社会、公共卫生事件的应急处置能力。
图1 新医大一附院2009年-2014年远程医疗咨询量（例）
图2 新医大一附院2009年-2014年远程医疗咨询发展速度与增长速度（%）
3 联网互动整合医学体系跨区域应用体验
3.1 联网互动整合医学体系有效支撑国家重点专病防诊治效能
包虫病是一种人畜共患病，也是我国西部地区地方病之一，作为国家卫生计生委疾控专项救助外科组长单位，新医大一附院发挥自身临床诊治优势，并在中央和自治区各方支持下，依托“中央转移支付（新疆）包虫病外科救助项目”，联网互动四川、内蒙古、甘肃、西藏、青海、宁夏和新疆7省区，构建成一个趋于成熟的集“医疗咨询、教育培训、在线手术互动、病例随访、多中心评价和国家项目管理”为一体的包虫病联网互动整合防诊治体系。与四川甘孜藏族自治州人民医院、内蒙古锡林郭勒盟医院和甘肃环县人民医院开展跨区域包虫病疑难病例讨论、包虫病新技术推广应用，共同推进西部7省区包虫病云平台建设进程和应用实践，2014年4月又开通与青海大学附属医院和青海红十字医院的联网互动平台。包虫病远程医疗咨询达3327例，为新疆包虫病患者结余医保和新农合专项总费用约1478万元，有效提升了跨省区各层级包虫病定点医院防诊治能力，从一定程度上减轻了患者经济负担，创新了包虫病防治技术推广应用模式，为探索区域包虫病防诊治的长效机制探索出新思维和新路径。
3.2 联网互动整合医学体系探索医联体合作方式
医疗联合体（简称医联体）建设旨在更好地发挥三级医院专业技术优势及区域医疗中心的联动作用[5]。2014年初，新医大一附院与克拉玛依中心医院在探索医联体合作中，转变了以往院间过于松散协作的弊端[6]，除在联合体内专家驻点、客座讲学、人才培养、技术帮扶外，尝试引入现代联网互动整合医学新理念，即借助网络科室、移动终端、互联网技术开展了集“医疗咨询和疑难病例互动研讨、在线教学查房和手术示范、多中心诊疗效果评价”等为一体的紧密型专科合作，并首次将医院精
细化管理协作实践与医联体多赢共建相整合，探索一条医联体合作新途径。基于两院远程网络平台，全面托管克拉玛依中心医院普外科和骨科，借助现代信息技术真正实现了异地24小时“专家资源、病种资源、教学资源”联网互动共享。双方一年来的初步实践，通过完善合作机制，启动并示范性开展联网疑难病例研讨103例，在线互动教学查房84例，在线互动教学讲座56次，在线集中阅片161次，在线互动医疗咨询389例，克拉玛依中心医院骨科和普外科危重患者收治能力、三四级手术开展能力明显提升，以较低的成本投入产出了较高的管理效益，奠定发展了基层医院学科建设和人才培养的长效机制，初现了高合作效率低投入成本的医联体合作优势。
3.3 联网互动整合医学体系支撑援疆和万名医师下基层
在“万名医师支援农村卫生工程项目”中，针对城乡对口支援医院，该院借助远程医疗建立区域良性互动协作机制，开展专家驻点、进修培训、远程教育培训等多途径城乡对口帮扶，多层次支援对口帮扶地区。自2008年4月该院开展远程医疗工作起，分别给对口支援的阿勒泰和和田等地区的相关医院实行三免，即免费安装远程医疗系统、免费赠送操作手册和科普读本、免费系统操作技术培训，截止目前与对口支援医院开展远程咨询累计2800余例，年均518例，上转率仅7.8%-9%，助力国家城乡对口支援项目顺利长效实施。
3.4 联网互动整合医学体系支撑国内外合作交流步入新常态
随着远程医疗的不断发展和外延拓宽，围绕新疆与周边8国接壤的特殊地缘优势以及特殊的地理人文环境，新医大一附院远程医疗搭载飞速发展的信息化平台在中亚医疗市场也逐步彰显出“桥头堡”的独特作用。一方面，开通了解放军总医院、北京大学人民医院、四川大学华西医院等远程医疗咨询平台，开展跨省区远程医疗合作，搭建好疆外会诊和转诊绿色通道，解决好少出疆的诉求；另一方面，搭建与哈萨克斯坦、塔吉克斯坦等中亚国家远程医疗咨询平台，开展外延至中亚邻国的跨区域医教研多方位的国际合作。近年来，医院放射介入中心、肾病科合作启动与美国哈佛医学院麻省总医院介入肾脏学部每月定期远程互动交流，在线研讨血液透析患者的血管通路、疑难疾病诊断、介入随访评估等问题。新近启动了与美国迈阿密大学创伤中心和约翰·霍普金斯大学医学院骨科学部跨国协作，与中亚邻国每周医学研究和项目实施讨论，内引外联，推进跨国咨询互通互认机制，发挥中亚区域医疗“桥头堡”作用。2014年10月12日，新医大一附院通过国际JCI认证，标准品牌效应将会更有效支撑中亚一流的研究型医院发展目标，这是用目前网络信息技术作为整合最优质资源的一个实践。
4 联网互动整合医学体系的实践体会
4.1 联网互动整合医学体系顺应医改发展方向
联网整合医学体系是区域医疗协同发展的有益探索，是促进各级医院务实协作的双向桥梁，是增强各级医院核心竞争力的有效方法之一。在国家“一带一路”战略支持西部和新一轮医改大潮下，医疗卫生信息化，尤其远程医学作为国家信息化发展的重点已纳入“十三五”规划，并将实现重点突破[7]，有效的医学信息联网共享对区域医疗协同发展具有重要的战略意义，联网整合医学体系符合中国医改的发展方向，能促进卫生资源整合高效低耗利用，国内和国际医院合作建设“新常态”发展要求，值得推广应用和深入研究。
4.2 整合医学理念引领联网互动整合医学体系发展
整合医学和公众主动参与医学将成为未来医学发展的一个方向，其目标是维护与促进人类健康，而不是疾病诊治，其可持续发展依赖于多学科间的互补联动与协同创新[8]。联网整合医学体系正契合于整合医学理念，将互联网、移动物联网、云平台等现代信息技术要素与医疗咨询、创伤应急、教育培训、多中心研究、医院精细化管理等现代医学行为充分整合并加以合理利用，用较短时间和较低开支提供疗效佳、满意度高的医疗卫生服务途径[9]。整合是以需求为导向的不断改进，联网整合医学紧密结合各族人民群众多元化的健康需求，有序推进、不断完善，以期为患者创造最佳体验，真正实现卫生资源公平又不失效率、可及又不耗成本的最佳路径。
4.3 联网互动整合医学体系是跨区域共享医学资源的有效手段
我国医疗水平有明显的区域性差异，尤其广大农村和边远地区急需改善医疗条件，即使东南沿海等经济发达地区，其山区亦有发展不平衡区域，均有改进医疗质量的需求。新医大一附院初步实践证明，联网整合医学体系是跨区域共享医学资源的有效手段，是实现优质医疗资源横向整合利用，纵向合理下沉的有效路径。
联网互动整合医学体系没有成熟的理论，唯有实践与创新。新医大一附院的实践证明联网互动整合医学体系，在提升区域医疗和医联体的整体功能、均衡区域医疗差异、高效低耗整合的医疗资源中发挥了重要的作用，中国联网互动整合医学体系的完善和实践，将极大程度地推动中国远程医疗事业的进步和人类疾病健康事业的发展。
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Practice and thoughts on holistic integration medicine system by connected interaction
/ LI Yong, XIU Yan, WANG Meng, ZHANG Lizhong, WU Shixin, CAO Xu, LIANG Min, WEN Hao// Chinese Hospitals. -2015,19(5)：51-53
telemedicine, connected interaction, holistic integrative medicine
The definition, connotation and function of Connected-Interactive-Integrative Medicine System(CIIMs）was introduced. The benefit of the system in the regional medical development and medical group were analyzed to further explore the effective regional medical cooperation platform for international vision. "The new normal" mechanism of the domestic and international hospital cooperation was also discussed to play its role under the new healthcare reform. It showed that the Connected-Interactive-Integrative Medicine System matched healthcare reform policy and the effective way on sharing regional medical resources. The concept of integrated medicine will guide Connected-Interactive-Integrative Medicine System development.
2015-01-26](责任编辑 张晓辉)
①新疆医科大学第一附属医院，830011 乌鲁木齐市鲤鱼山南路137号
②国家卫生与计生委统计信息中心浙江数字医疗卫生技术研究院新疆分院，830011乌鲁木齐市鲤鱼山南路137号
③哈佛大学医学院麻省总院肾脏介入学部，Byerly Hall,8 Garden Street,Cambridge, MA 02138,USA
④约翰・霍普金斯大学医学院骨科学部，600 N. Wolfe Street Baltimore, MD 21287, USA
温 浩：新疆医科大学第一附属医院院长，教授、主任医师、博士生导师
E-mail：dr.wenhao@163.com
