■ 周 虹王志向卢 蕾时佳子
疾病量化评分法在医师临床能力评估中的应用
■ 周 虹①王志向②卢 蕾③时佳子②
临床能力 疾病量化评分法 医师
医师临床能力的评估对其职称晋升、医院的级别评定、患者的求医导向都具有重要指导意义，但目前为止国内尚缺乏一套量化评价体系来客观公正地对每个医师进行评价。因此，笔者综述相关文献，基于国内外提出的DRGs及RBRVS在医院管理中的研究结果，引入疾病量化评分法讨论其在医师临床能力考评中的应用。
Author’s address：General Hospital of Guangzhou Military Command, No.111, Liuhua Road, Guangzhou, 510010, Guangzhou Province, PRC
1 现阶段国内医师临床能力评估情况
医疗行业是一个技术含量高、专业性强的行业，作为医疗服务的主体，医师临床诊疗水平的高低直接关系到能否提供优质可靠的医疗服务。因此，医师临床能力的评估不仅关系到其自身职称的晋升，还关系到所在医院的医疗水平，这最终还会对患者求医带来重要的影响。
目前对于医师临床能力的评估主要有以下几个方法：现场操作考核；答题考试；医师学历、职称；同行评议；论文及科研水平；患者满意度。但上述方法均存在各自的局限性。
现场操作考核是可以比较客观公正地反映受评价医师的临床能力，但该方法需要专门准备考核组，考核内容也不可能涉及临床工作的各个方面，由于人力、物力的限制无法进行大规模的推广。答题考试虽然相对于现场操作考核简单易行，但缺乏实际操作能力的体现，和临床实际工作相差较远。医师的学历、职称可以作为评价临床能力的一个指标，但由于现阶段国内医学生培养体系、职称评定的各种缺陷，会导致一些只会写论文而临床能力一般的医师的出现，该方法无法甄别。同行评议应该是最准确公正的办法，但国内至今没有建立医师同行评议的体系。临床医师通过总结临床经验，提出自己的观点和看法，形成一定的理论成果，最终进行论文发表，这不仅有利于医师自身的能力提高，同时也有益于整个医疗水平的提高。但现实中由于科研条件的限制，论文及科研水平对于普通三级及其以下医院的医师通常无法兼顾临床和科研，因此对于这部分医师也无法进行公正评价[1]。而在许多教学医院，出现丢掉手术刀，钻进实验室的“细胞医师”、“老鼠医师”，这种本末倒置的行为更加扭曲了论文和科研水平对医师临床能力的评价作用。患者满意度也只能从单一反馈来反映，由于不同医师的患者疾病谱不同而治疗疗效存在差异。国内许龙龙等人[2]还通过咨询专家代表初步构建了一套用于评估社区全科医师应具备的临床基本能力水平的评估指标体系。
2 疾病量化评估法
在临床工作中，如果抛开人文、患者心理等因素，单独考虑疾病，按每个医师诊治的患者的疾病复杂程度进行评分，再对不同疾病进行分级、加权，这样就可以绘制出该医师的疾病诊治能力评分。最终得到的总分值就可以作为该医师在一定时期内诊治患者疾病的总难度评分。这样可以有效量化比较不同地区、不同医院同一专业医师的临床能力。
3 疾病量化评估法的推广
3.1 规范的疾病编码
只有对同一种疾病的名称进行规范命名，然后进行统一的疾病编码，这样才能统一标准。目前国内的疾病编码标准为世界卫生组织的国际编码，引入国内后进行了相应的调整，并随着新技术的引进，新疾病的诊断逐步升级，目前最新的为ICD-10[3-4]。ICD-10国际疾病编码系统是一个类目系统，建立此系统的初衷是为了方便不同国家和地区将不同时间内收集的死亡和疾病的信息转换成字母数字混合的代码记录贮存数据[5]。
3.2 专业内不同类型疾病的加权系数的确定
统一的疾病名称和编码只是第一步，然后就要根据同一专业内各种疾病或手术进行严重或复杂程度分级，并赋予一定的权重，再加上患者所有诊断中的合并症、手术后的并发症等进行量化评分，得到单个患者的总分。例如：在泌尿外科手术中根据手术难度分成三类手术，而且根据手术的复杂程度分成大、中、小等手术。并且临床中每个手术的并发症风险不一样，这也直接影响该手术的学习曲线。因此需要针对某一手术进行恰当的评分。当然，随着技术的进步，学科的发展，所赋予的权重指数会进行相应的调整。而新的技术和疾病也需要逐步完善。这是一个需要定期更新、升级的评分系统，需要专门的人员进行维护和讨论、制定。
3.3 医疗信息化系统的建立
临床上疾病、操作、手术等名目繁多，如果没有良好的医疗信息化系统和友好的操作平台，要对如此之多的项目进行统计、分析，而且还经年累月进行核算，工作量大，出错率极高。因此，疾病量化评估法也需要得到强有力的医疗信息化系统的支持。
3.4 DRGs理论及应用
诊断相关组(diagnosis related groups，DRGs)主要是根据疾病的诊断、伴随症、合并症、手术及治疗操作等临床情况，按临床病情复杂程度的同质性和医疗资源消耗(住院日、住院费用)的相似性，将病例分成若干组群，DRGs不仅考虑患者自身情况、相应治疗措施和风险程度的差异，而且考虑医疗消耗等方面的因素，并且同一个DRGs分组内的病例具有同质性，为不同医疗组织间疾病诊疗技术水平的比较奠定了基础，使各个医疗组织之间就诊疗技术水平的相互比较和评价成为可能性。DRGs理论在国外主要运用于医疗费用的结算，但通过DRGs理论的推广和应用，可以很好地利用其中疾病的诊断、伴随症、合并症、手术及治疗操作等临床情况来进行赋值计算出该医师得到的疾病量化评分。徐锡武等人[6]通过研究DRGs相关指标与临床科室医疗能力发现，基于DRGs相关指标的评估体系可以用来评估临床科室的医疗能力。
3.5 RBRVS实施情况
R B R V S（T h e R e s o u r c e-Based Relative Value Scale）是指以资源为基础的相对价值比率，临床上是以资源消耗为基础，以相对价值为尺度，来支付医师劳务费用的方法，主要是根据医师在提供医疗服务过程中所消耗的资源成本来客观地测定其费用[7]。这个理论和本文提出的疾病量化评估法也有异曲同工之妙，可以通过修订权重指数进行相应的调整即可对实施临床操作的医师进行相应的累积评分。
4 疾病量化评估法的优缺点
相对于其他的考评方式，疾病量化评分可以更客观、公平地实时反映多位医师工作的质和量，并通过某一科室、某一地区的评分情况，有针对性地指导医师技能培训，指导患者求医，而且对医师的职称晋升和薪酬也有一定的参考价值。有利于量化评估临床医师的诊疗水平，便于对比。作为职称评定、工资发放的一个参考值，结合工作量组成情况，利于患者选择合适的医师。
当然这个评分模型也有自身的缺陷，例如：模型的建立需要长时间，各科之间的情况复杂，系数需要进一步修正，并且每年都面临调整的问题。而且该评分明显受到医院、医师病源的影响，没法证实该医师的最高临床能力。随着新技术、新的疾病的出现，该评分系统需要进行频繁、大规模的调整，其系数的修正也容易受到人为因素的影响。
总之，本文提出的疾病量化评估法可以作为一个相对客观、公平的评估方法应用于医师临床能力的考评。但目前尚处于理论初步阶段，具体实施还需要实践和评估结果进行检验。
[1] 梅浙川.临床和科研业绩在医师职称晋升中的权重[J].中国医院,2014,18(3)：51.
[2] 许龙龙,苏婷婷,王爽,等.社区全科医师临床基本能力评估指标体系的初步研究[J].中国全科医学,2013,16(10A)：3358-3361.
[3] 邓小虹.北京为什么选择DRGs[J].中国社会保障,2012(8)：73-74.
[4] 方良欣,邓群娣,邓庆珊.基于DRGs理论谈规范应用疾病编码的必要性[J].现代医院,2014,14(9)：137-139.
[5] 武广华.DRGs的发展及我国的相关研究[J].中国医院管理,2007,27(7)：10-12.
[6] 徐锡武,李珑,陈彤,等.基于DRGs相关指标的临床科室医疗能力评估体系构建与检验[J].中华医院管理杂志,2014,30(7)：506-510.
[7] 毛丽洁,余儒,江松福,等.以RBRVS评估系统为基础的医院绩效管理实践和体会[J].中华医院管理杂志,2014,30(12)：948-951.
Application of disease quantitative score method in clinical capacity assessment /
ZHOU Hong, WANG Zhixi-ang, LU Lei, SHI Jiazi// Chinese Hospitals. -2015,19(11)：46-47
clinical capacity, disease quantitative score method, doctor
Doctor's clinical capacity assessment plays important role in promotion, hospital accreditation and patient visit. But there is no quantitative assessment system to evaluate doctor's clinical capacity. A RBRVS and DRGs based disease quantitative score method was developed and its application was also discussed.
2015-06-06](责任编辑 张晓辉)
①广州军区总医院全军考试中心卫生专业技术干部考试办公室， 510010 广州市流花路111号药学部5楼考试中心
②第二军医大学长征医院泌尿外科，200003 上海市凤阳路415号
③第二军医大学长海医院临床实验中心，200433 上海市杨浦区长海路168号
王志向：第二军医大学长征医院泌尿外科主治医师，博士生
E-mail：wangzhixiangsmmu@hotmail.com
