■ 潘悦华崔梦迪陈 忆李雪辉
公立医院法人治理结构的实践研究
■ 潘悦华①崔梦迪①陈 忆①李雪辉①
公立医院 法人治理结构 理事会
我国公立医院改革工作已步入深化细化阶段，其中一项重要工作就是建立中国特色的公立医院法人治理结构。文章探讨了法人治理结构以及理事会制度在上海瑞金医院北院的具体实践情况，分析并总结了该制度的优点和经验，为我国公立医院改革进一步完善法人治理结构提供借鉴。
Author’s address：Rui Jin Hospital North, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, No.999, Xiwang Road, Shanghai 201801, PRC
随着我国医药卫生体制改革的层层深入和公立医院改革的不断推进，公立医院建立和完善法人治理结构的迫切性日益突显。2015年5月国务院办公厅《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》国发〔2015〕38号提出要落实公立医院自主权，完善公立医院法人治理结构和治理机制，对于资产多元化、实行托管的公立医院等可在医院层面成立理事会[1]。
1 瑞金医院北院法人治理结构
2010年2月，上海被列入全国公立医院改革16个联系试点城市之一并推行了“5+3+1”医改工程，上海交通大学医学院附属瑞金医院北院（以下简称瑞金医院北院）是上海医改项目“5+3+1”工程医院之一。瑞金医院北院坐落于上海嘉定区嘉定新城，占地面积超过13万平方米，核定床位600张，是一所学科设置齐全的三级综合性医疗机构。医院于2012年12月18日试运行，并于不久后成立医院理事会。理事会理事长由上海申康医院发展中心委派，其他八名理事分别由医院所在地嘉定区政府代表、上海交通大学医学院代表、嘉定区人大和政协代表、瑞金医院院长和党委书记、瑞金医院北院常务副院长和职工代表组成。自医院理事会成立后，逐步完善了医院法人治理结构，构建了理事会决策、院长执行的“权责分开”的新型治理模式（图1）。理事会作为医院的决策机构，负责章程的拟订、修订、规划、预算和业务发展等重大事项的决策和医院主要负责人的聘任。院长根据理事会的决定，承担医院运营管理职责，行使医院的人事管理权、医疗业务机构设置权、中层干部聘任权、奖金分配权、年度预算执行权，对医院国有资产负有安全、保值和有效利用的责任[2]。自实行法人治理结构3年以来，理事会与医院领导班子之间逐步实现“权责分开”，从而形成政府出资、理事决策、班子运营、多重监督的管理体制，对于推动医院健康良好发展起到了促进作用。由于法人治理结构的推行在瑞金医院北院还处于起步阶段，理事会与医院领导班子仍需积累经验，相互磨合，以达到提高工作效率、简化办公流程、推动医院发展的最终目标。
2 瑞金医院北院实行法人治理结构取得初步成效
2.1 实现公立医院医疗资源的优化配置
一方面，医院法人治理结构、理事会治理模式在赋予医院运营责任、债务责任、契约责任和财产责任的同时[3]，给予运营者更大的自主性，促进医院高度自治并提高其运营积极性。瑞金医院北院自理事会成立后，自治程度有所提高，医院在年度收支预算编制、资本性投资、人才科研经费投入、医院绩效分配与考核方案等方面的决策通过理事会审议后即可确定并实施，医院管理层开展工作更为自主和主动，同时也提升了医院管理层乃至于全院职工的工作积极性。理事会的组成成员来自上级主管单位、母体医院领导及地方政府代表和群众代表，改变了医院以往主要向上级单位汇报经营管理计划的模式，使得医院领导班子在制定医院长期发展规划和年度工作计划时，综合考虑了国家政策的规定、医院的硬件、软件配置、学科特色和当地医疗资源的分布情况及群众的就医需求，通过进一步优化医院现有的医疗资源配置，提升管理和工作效率，提供更多更好的医疗服务，着力缓解“看病贵、看病难”现象。另一方面，理事会治理模式中的多重监管机制将对公立医院建设、设备配置、贷款、特需服务等进行严格监管，这将对公立医院的资源配置模式起到规范作用并有助于减少重复建设和医疗机构间的恶性竞争，避免医疗资源的浪费。
从瑞金医院北院的具体实践看，由于理事会成员覆盖各方利益相关者，所以对于医院的学科发展布局都充分考虑了嘉定当地现有的医疗资源，避免了重复投入和建设。由于嘉定区妇幼保健医院距离瑞金医院北院很近，所以瑞金医院北院在产科人员及设施配置中，仅作标准配置，避免重复投入建设和恶性竞争局面的出现。同时，瑞金医院北院积极推动医院优势学科发展，通过双向转诊、远程会诊、下乡指导、疑难病例讨论等方式，方便病人就诊的同时，带动当地各镇所属社区卫生中心医疗水平的不断提升，为推进分级诊疗体制的建设和发展做出了努力，并取得了良好的社会效益。
图1 瑞金医院北院理事会治理结构
2.2 强化行业监管力度，有效监督和评价医院工作
公立医院理事会的成员具有广泛的社会代表性，成员除所有者代表外，多数从利益关联的群体中选聘。瑞金医院北院理事会成员分别来自代表医院出资方的上海申康医院发展中心、医院所在地嘉定区政府、嘉定区人大和政协、医院所属大学上海交通大学医学院、母体医院瑞金医院以及瑞金医院北院，理事会成员涵盖范围较广，由富有社会责任感和使命感的各类群体代表组成，以确保各方利益得到平衡并使决策过程民主化[4]。在瑞金医院北院的理事会成员中，代表嘉定区政府的代表是嘉定区分管文教卫生的副区长，嘉定区人大代表和政协代表分别是嘉定区卫计委的副主任和嘉定区中心医院的院长。这些成员的加入，改变了以往市级医院主要和市卫生计生委、上海申康医院发展中心、所属大学医学院密切联系的常规管理思路，增加了当地区政府对于医院建设规划的话语权，同时也增加了来自于区属行业管理部门和同行业的监督和评价。通过理事会制度的推行，在提高医院管理自主性的同时，更从制度层面进行了有效的行业监管，分别从行业主管部门、同行业代表、医院服务群体、医院职工代表4个视角，对医院的管理运行进行监督和评价，这样的制度体系建设保证了医院管理工作的科学性、有效性和民主性。
2.3 明确委托人与代理人的关系，实现所有者和运营者之间的权责分离
在理事会治理模式中，政府与医院法人之间的委托代理关系建立在契约基础上，委托人的目标和代理人的权、责、利更加明确，有助于委托人和代理人之间的绩效管理。在这种模式下，运营者所追求的目标不断向所有者目标靠拢，委托代理问题也将实现最小化。这是法人治理结构的一大优势，更是我国公立医院在医疗改革中的一大进步。除此之外，“管办分开”的理事会模式可以实现所有者和运营者之间的权责分离，增强公立医院的独立性，平衡公立医院内部权力机构，促进公立医院做出科学的决策并提高其经营效率，有效避免所有者和运营者越权、监管失灵等情况[5]。从瑞金医院北院的具体实践看，医院理事会在考虑公立医院公益性及可持续性的基础上对于医院战略性的重大事项进行审议决策，而医院管理层则在医院理事会审议通过的基础上，开展相关运营管理的具体工作，使得两者管理目标趋同。在具体实践中，基本形成战略性事项理事会决定，战术性事项医院管理层决定的格局，有效避免了医院所有者对于医院管理的越权和医院运营管理监管的失灵问题，同时也提高了医院管理层实际管理的工作效率。
2.4 渐进式改革，便于控制改革风险与成本
首先，法人治理结构改革没有涉及公立医院所有权的变革。公立医院的所有权仍属国家卫生行政部门，改革以公立医院运营管理权的分离为核心，即将医院的运营权，包括在人事及财务等方面的投资决策和运营管理，交给医院理事会及医院自身。其次，理事会治理模式对外部环境的要求较低，相对容易取得治理变革的成功。最后，通过成立医院理事会的方式推动医院人事制度的变革，使各利益方有充分时间做好思想准备[5]。这三点保证了改革过程中产生风险和摩擦的可能性相对较小，医院改革成本也容易得到控制。从瑞金医院北院的理事会制度实际运行情况看，理事会制度开展至今近3年时间，各方配合默契，实际管理工作循序渐进，工作效率不断提高，各方利益平衡处理较为妥善，利益相关各方对于理事会制度的接受程度较高，从而顺利推进了此项公立医院法人治理结构的试点工作。
3 瑞金医院北院实行法人治理结构面临的问题及对策
3.1 理事会决策效率有待提高
法人治理结构建立了三权分立的制衡机制，理事会行使决策权，决策机构人员包括政府部门代表、医院代表以及社会专业人士，政府卫生行政部门行使监督权，同时医院领导班子扮演执行部门的角色[3]。决策机构成员来源较为广泛，且各成员在理事会中属于兼职任职，这就导致决策制定过程缓慢，决策效率低，长此以往，医院长期发展必会受限。由于我国医药卫生体制改革涉及范围广、问题复杂且公立医院治理结构改革仍处于试点阶段，建立结合我国具体国情和医疗领域新形势的决策机制及监管机制仍需进一步收集可靠的数据并积累大量的实践经验。瑞金医院北院的理事会制度推行工作进展顺利，但由于实行时间有限，工作尚处在试点阶段，因此理事会决策机制尚有待完善。针对这一问题，笔者认为，一方面可以通过增加理事会成员间的相互沟通频率和方式，如采取年度固定会议、临时会议、同时附电话会议、邮件通讯、现场调研等多种方式，增加对瑞金医院北院实际运营情况的了解，进一步提高理事会的决策效率；另一方面，是否在目前成立4家医院理事会之后，考虑扩大上海公立医院理事会制度的实施范围，使得更多的公立医院在法人治理结构上更进一步，同时形成一个公立医院理事会协会或类似组织，定期或不定期地召开分析会议或培训活动，提升各位理事成员实际工作的决策能力，切实在公立医院推行法人治理结构阶段，使得理事会能适应医院快速发展的需要和我国公立医院改革的迫切需要。
3.2 对政府的依赖思想难以克服
我国公立医院自设立以来，一直依托于政府的领导和监督，政府既是出资者，也是监管者和管理者。公立医院治理结构的改革打破了这一现状，解除了卫生行政部门与公立医院的“父子关系”，赋予医院更大的独立性。这就要求医院本身逐渐克服对政府的依赖思想，探索市场需求，强化内部管理，建立更为合理的收入分配制度，增强自我约束，提高医院的经营效率，逐渐实现自主运营[3]。瑞金医院北院试运营近3年时间，医院收支亏损报经上海市财政局专家组审核后，根据相关补偿方案文件规定对医院给予一定标准的财政补助，弥补医院开展包括药品零加成政策等所导致的损失，为帮助医院正常运营提供了强大的政策支持，也因如此，医院难免会产生对于政府财政投入的依赖思想，可能导致主动适应市场需求的动能不足，改革力度难以深入的问题。不过事实上，由于瑞金医院北院理事会成员中既有上级主管部门的领导、嘉定区政府分管卫生的领导，也有区卫生计生委的领导和同行业的管理及业务专家，对医院的监督和评价作用明显。瑞金医院北院在实际运营过程中，通过不断加强成本核算和成本控制，逐步完善符合医院发展阶段需要的绩效分配与考核体系，科学调动全院医务员工工作积极性，在提高工作效率的同时，不断努力创造医疗专业优势和成本竞争优势，提升医院自身的核心竞争力，以更好地适应市场的需求，并逐步淡化对于政府财政的依赖思想。
4 公立医院法人治理结构改革之路任重而道远
当前，我国政治、经济各领域以渐进式改革思路为主，医药卫生体制改革也不例外。我国医药卫生体制改革涉及的问题纷繁复杂，而公立医院管理体制、运行机制和投入补偿机制改革更是改革任务的重中之重。因此，瑞金医院北院在推行公立医院法人治理结构改革的过程中将会遇到很多新问题和难点问题，应通过结合国家和上海的医改相关政策、医院自身发展阶段，进行专题深入研究和探讨，同时也可组织目前上海进行试点的4家医院理事会相互交流和沟通，尝试通过试点探索，不断优化，总结经验，逐步推广的方式有序推进公立医院法人治理结构改革，这样更有利于实现通过建立理事会制度不断完善医院的法人治理结构、提高医院的科学管理水平、发挥公立医院的公益性等目标，同时也为推动全国范围公立医院法人治理结构改革提供良好的实践数据。
[1] 国务院办公厅.关于城市公立医院综合改革试点的指导意见[EB/OL].(2015-05-06)[2015-09-11].http://www.gov.cn/zhengce/ content/2015-05/17/content_9776.htm.
[2] 上海市人民政府.上海市进一步深化公立医院体制机制改革三年行动计划（2013-2015年）[EB/OL].(2012-12-25)[2015-09-11].http://govinfo.nlc.gov.cn/shfz/ zfgb/32966a/201304/t20130428_3568805.shtml?classid=479.
[3] 吴丹,张博,张勤,等.公立医院法人治理结构与改革[J].中国医院管理,2010,30(4):9-11.
[4] 熊季霞,徐爱军.基于回归公益性的公立医院治理结构改革建议[J].中国卫生事业管理,2010(11):747-749.
[5] 熊季霞,陆荣强.新医改背景下公立医院理事会型治理模式的特点及评价[J].中国卫生事业管理,2012(9):644-650.
李雪辉：上海交通大学医学院附属瑞金医院北院财务绩效部副主任、高级会计师
E－mail：xuehuili@126.com
Practice on public hospital corporate governance structure
PAN Yuehua, CUI Mengdi, CHEN Yi, LI Xuehui//Chinese Hospitals.-2016,20(1):41-43
public hospitals, corporate governance structure, governing council
The reform of public hospitals in China has entered the pilot phase, and one of the most important issues is to establish the Corporate Governance Structure (CGS) of public hospitals in the Chinese context.Rui Jin Hospital North (RJHN) CGS and Governing Council is discussed and its experiences and advantages are analyzed to give reference for further improving corporate governance structure in other public hospitals.
上海申康医院发展中心课题“公立医院改革试点跟踪研究调查”(2014SKMR-30)
①上海交通大学医学院附属瑞金医院北院，201801 上海市嘉定区希望路999号
2015-10-30](责任编辑 鲍文琦)
