■ 王明刚马迎民黄爱萍魏明慧王久民戴璐红程 煜曹金鑫
大型综合医院在落实属地居民肺癌筛查工作中的实践探讨
■ 王明刚①马迎民①黄爱萍①魏明慧①王久民①戴璐红①程 煜①曹金鑫①
肺癌 筛查体系 健康管理
肺癌筛查作为肺癌防控的重要方法和手段，以往国内的肺癌筛查偏向于数据统计和社区预防，较少关注筛查的体系设计和后续诊疗，而国外的肺癌筛查体系不能完全适合国内国情。首都医科大学附属北京朝阳医院京西院区依托承担属地居民2013年度肺癌临床筛查工作的契机，建立了一套联合大型综合医院和社区医疗机构、适合国内国情、能够在现有医疗条件下运行的肺癌筛查体系，并运行该体系对属地高危人群1438人进行肺癌筛查，发现肺部“阳性”结节219例，确诊肺癌4例，均已接受医疗干预，体系运行效果良好。
Author’s address：Beijing Chaoyang Hospital Jingxi Branch Affiliated to Capital Medical University, No.5, Jingyuan Road, Shijingshan District, Beijing, 100043, PRC
1 肺癌筛查体系流程
首都医科大学附属北京朝阳医院京西院区（以下简称“朝阳医院京西院区”）承担了2013年度属地（石景山地区）居民的肺癌临床筛查工作。主要工作内容是负责组织社区筛查报送的高危人员到医院接受胸部低剂量CT（LDCT）筛查，并根据筛查情况进行医学干预和追踪随防。为圆满完成此次肺癌筛查工作，医院领导高度重视，指定门诊办公室牵头，组织放射科、胸外科、门诊服务中心以及涉及到的社区医疗机构共同组成项目工作领导小组，召开协调沟通会议，共同制定了筛查工作的时间节点、工作流程、职责范围，同时查找国内外相关文献资料，根据医院实际情况，制定了高危人员筛查报送到医院后的工作流程，见图1。
1.1详细步骤
第一阶段：由门诊办和放射科主要负责，对社区报告的高危人员分批次进行LDCT检查（高危人员的定义采用美国国立综合癌症网络肺癌筛查指南中的高风险人群定义[1]，社区筛查人员均接受相关专业知识培训后上岗），具体日程安排由门诊办制定并通知放射科，之后由门诊服务中心专人负责通知被检查者检查时间、地点并确认，检查当日由门诊办、门诊服务中心和放射科组成工作小组开通绿色通道，专门负责接待、协调被检人员完成登记和检查，检查完毕后由放射科组织高级职称医师初次阅片，未发现异常者为阴性，发现直径≥4mm肺部阴影者为阳性[2]，阴性者进入第四阶段；阳性者进入第二阶段。阅片完毕后将被检查者资料、CT影像及结果上报领导小组，领导小组整理汇总后上报卫生主管部门。
图1 肺癌高危人员筛报送到朝阳医院京西院区后的工作流程
第二阶段：由胸外科主要负责，第一阶段阳性者CT影像由胸外科组织高级职称医师再次阅片，考虑肺部阴影为良性肿物者为阴性，肺部阴影可疑为肺癌者为阳性，再次阅片结束后，将被检查者资料、CT影像及结果整理汇总，上报领导小组。阴性者进入第四阶段；阳性者由胸外科指定专人负责约谈，告知病情及下一步诊治方案，具体时间节点和流程由胸外科组织实施并上报领导小组，约谈后愿意接受进一步诊疗者进入第三阶段，不愿意接受治疗者由社区及医院进行肺癌健康宣教，宣教后接受诊疗者进入第三阶段，仍不接受治疗者进入第四阶段。
第三阶段：由胸外科、呼吸科和肿瘤科主要负责，对进入第三阶段人员制定进一步诊断及治疗方案，具体方案制定由胸外科、呼吸科和肿瘤科联合完成，方案制定完成后上报领导小组，领导小组确认后负责联系相关科室及医疗人员，包括支气管镜、经皮肺穿刺活检及胸腔镜活检等方式明确诊断，诊断明确后将资料整理汇总并上报领导小组，良性肿物者进入第四阶段；确诊肺癌者由胸外科、呼吸科、放射科和中医科等相关科室共同讨论治疗计划[3]，完成治疗后进入第四阶段。
第四阶段：由社区及医院共同负责，对接受筛查人群（初筛阴性，复筛良性，不接受诊疗及接受诊疗人群）进行定期和长期随访并进行肺癌健康宣教，将随访结果上报领导小组，记录并保存资料。
1.2肺癌筛查系统特点
结构完整，不再局限于单纯社区筛查，而是将社区和大型综合医院有机结合在一起，将社区的高覆盖性和大型医院的高端医疗优势有机结合，为社区属地居民提供了一套完整和完善的肺癌筛查及诊治平台。
居民、社区及医院共赢，居民得到了实实在在的实惠，健康有了保证。社区较为全面地掌握了属地居民的情况，获得了相关流行病学资料，为后续的统计和健康宣教工作提供了便利，并且得到了强大的技术、资金和人员支持，为社区卫生体系的发展提供了机遇、积累了经验。医院依靠本身的技术和设备优势，为属地居民提供了切实的服务，赢得了良好的社会效益，体现了大型公立医院的社会公益性。
在筛查过程中可同时开展其他相关的课题研究，收集到的资料和数据亦可成为地区流行病学等相关课题研究的数据基础，使肺癌筛查的意义和功能进一步提高和扩大。
2 筛查结果
2013年9月28日－2014年2月23日，朝阳医院京西院区接受鲁谷社区卫生站、八角社区卫生站和五里坨社区卫生站3个社区医疗机构上报的高危人群1777人，共计安排了14批1438人LDCT扫描筛查。筛查过程中同期为“北京市户籍居民肺癌早诊早治项目临床筛查人员卫生经济学调查”完成调查问卷294份。初筛共发现肺部“阳性”结节219人，初筛阳性率15.2%，胸外科为其中199名被筛查人提供了完全免费的会诊和专业咨询（20人通知后未进行咨询），并遵照体系进程和《北京市肺癌早诊早治项目实施方案-V1.1》处理规范的路径做了相应的处理。可疑肺癌收入院进一步诊治5人，行纤维支气管镜检查4人，胸腔穿刺活检1人；确诊肺癌4人，其中肺癌IIIb期以上患者2例，无法手术现已接受化疗；接受手术2人（微创肺叶切除、楔形切除各1人）；其余筛查出的肺部“阳性”结节人群经进一步诊断及复查后均除外肺部恶性肿瘤，返回所属社区定期复查并长期随访，最终返回鲁谷社区病历367份，其中阳性病历63份；八角社区病历688份，阳性病历85份；五里坨社区病历383份，阳性病历71份。
3 讨论
本次肺癌筛查工作取得了圆满成功，成果包括3方面。（1）获得了2013年度属地肺癌高危人群和发病率等流行病学结果，并且该体系建立之后将能够稳定和长期地提供该地区的肺癌流行病学相关数据。（2）众所周知，肺癌早期多无明显症状，即便中晚期肺癌也并非每位患者都有显着的临床表现。因此，临床上确诊的肺癌绝大多数为晚期肺癌，基本失去手术机会。已有相关文献表明癌症对患者家庭和社会造成的经济负担明显，早诊早治有助于减轻负担。本次筛查为该地区的首次肺癌筛查，筛查最终确诊的4位患者均无肺癌相关症状。通过筛查，使疾病得到了早发现、早诊断、早治疗，相信随着筛查体系的建立和筛查工作的常态化，肺癌发现的时间将越来越早，对患者本人和家庭社会的效益将逐渐显现并越来越大。（3）在肺癌筛查的同期为“北京市户籍居民肺癌早诊早治项目临床筛查人员卫生经济学调查”完成调查问卷，在顺利完成本项目的同时能够为其他相关项目提供便利和支持，整合了资源，减少重复劳动和支出，一举多得。
肺癌筛查是一项利国利民的举措，然而在实施过程中却困难重重。国际肺癌研究协会在关于肺癌筛查的声明中明确指出，未来实施筛查项目的关键是必须有一支训练有素、肺癌相关领域的多学科专家共同组成的团队。在这个团队中，不仅要有具有丰富影像诊断学经验的放射和影像科医师，更要有包括呼吸科、胸外科、肿瘤科等多学科医师的密切合作。这个团队不仅要对LDCT发现肺部结节的性质进行准确的判断，还要针对不同结节的特征提出合理的随访频率和随访时限，更重要的是对采取医疗干预的时机以及干预手段做出重要决策。这些问题关乎筛查的准确性，也关乎筛查人群的预后，同时，筛查团队对结节性质判断的信心以及对待筛查结果的态度对于患者的心理恐慌程度也有非常重要的影响。为此，应该建立特定的肺癌筛查机构，通过相对固定的、高素质的筛查团队确保筛查的稳定性[4]。根据我国的实际国情，建立这样一支肺癌筛查团队耗费过高而收益较低。因此，将大型综合医院和社区医疗机构联合起来，借助大型综合医院本身所具备的技术和设备优势为肿瘤筛查提供充足的技术支持，筛查一旦有阳性发现即可直接进行医疗干预，增加了医院本身的社会经济效益，也体现了公立医院的社会公益性，切实服务居民、服务属地百姓，为改善医患关系、构建和谐社会做出贡献。利用社区卫生医疗机构对属地内人群较高的熟悉程度、良好的居民接受度和便利的随访条件，进行前期的高危人群筛查和后期的随访工作，无形中组建了一个标准的和可以长期存在的肺癌筛查团队，为肺癌筛查体系的建立提供了坚实的人员基础和技术保障，这是符合我国国情、可以推广的肺癌筛查模版，并且藉此亦可以推广到其他相应的高发肿瘤的筛查工作中。
[1] Douglas EW, Ella K, Scott LB, et al. NCCN clinical practice guidelines in Oncology:Lung Cancer Screening（2015.V2）[Z]. The National Comprehensive Cancer Network,2015.
[2] 张勇,洪群英,施伟斌,等.低剂量螺旋CT在肺癌筛查中的应用价值[J].中华医学杂志,2013,93(38):3011-3014．
[3] 范理宏,郑乐乐,陈善豪,等. 基于临床路径的多学科协作肺癌诊疗模式探讨.中国医院管理,2015,35(l): 31-33.
[4] 董佩,毛阿燕,邱五七,等.北京市6种癌症住院费用回顾性分析.中国医院管理,2015,35(5):35-37.
马迎民：首都医科大学附属北京朝阳医院副院长，主任医师
E-mail：wmgonly@126.com
Practice on the role of large general hospital in lung cancer screening for local residents /
WANG Minggang,MA Yingmin, HUANG Aiping, WEI Minghui, WANG Jiumin, DAI Luhong, CHENG Yu, CAO Jinxin// Chinese Hospitals. -2016,20(6):62-63
lung cancer, screening system, healthcare management
Lung cancer screening has been an important means to Prevent and control lung cancer. Lung cancer screening system in China at present focuses more on the statistics and community prevention instead of system design and subsequent treatment, and the lung cancer screening system of other countries is not fit for China completely. Beijing Chaoyang Hospital Jingxi Branch has built a lung cancer screening system which combines large general hospitals and community health agencies and operates efficiently under China's existing medical conditions with the opportunity that undertook the task to screen the lung cancer of local residents in 2013. Under the screening system, 1438 high-risk people were screened and 219 pulmonary nodules were found, 4 people were diagnosed with lung cancer and accepted medical interventions. The new lung cancer screening system has got good ef fectiveness.
①首都医科大学附属北京朝阳医院京西院区，100043 北京市石景山区京原路5号
2016-03-16](责任编辑 张晓辉)
