■ 李 婷李智民郝宏恕姚 乐林 辉朱德香张曼华
基于HSOPSC的三级公立医院患者安全文化调查研究
■ 李 婷①李智民①郝宏恕②姚 乐③林 辉①朱德香①张曼华①
患者安全文化 公立医院 HSOPSC问卷 医院文化
目的：测量影响深圳市公立三级医院患者安全文化的因素，探究临床医生、护理人员、医技人员和行政管理人员在患者安全文化认知上的差异性。方法：采用美国医疗保健与质量研究局发展的患者安全文化调查问卷对深圳市11所三级医院进行随机调查，共回收1621份问卷；使用SPSS 22软件对数据进行统计分析。结果：问卷整体Cronbach's α为0.873，KMO取样适切性量数为0.929，Bartlett球形度检验显着性P＜0.05；问卷总体积极反应率为63.25%，略低于美国的调查结果64.04%（Comparative Database，2016）；科室内团队合作（83.93%）、组织学习与持续改进（81.07%）与对错误的回馈和交流（77.57%）是深圳市三级公立医院得分较高的维度；对错误的非惩罚性反应（33.63%）和人员配置（35.70%）是最需要改进的两个维度；医务人员、护理人员、医技人员和行政管理人员在患者安全文化认知上无明显差异性。结论：深圳市三级公立医院在鼓励不良事件通报方面需重视和加强；建立以系统为导向的具有非惩罚性、保密性、独立性、及时性和反应性的患者安全通报体制，形成更好的安全文化氛围，有助于提高管理的效能和降低医疗成本，对医院的管理和长远发展带来巨大的正面效益。
Author's address：Shenzhen Prevention and Treatment Center for Occupational Disease, No.2019, Buxin Road, Luohu District, Shenzhen, 518020, Guangdong Province, PRC
患者安全文化的测量是个难题，美国医疗保健与质量研究局(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)是较早发展调查问卷研究患者安全文化的机构之一。2009年李漓等人[1]在国内使用患者安全文化调查问卷调查南方医科大学珠江医院的护理人员。随后几年，我国主要大城市陆续开展了针对医务人员的患者安全文化研究，但调查覆盖医院少，样本量普遍较小，调查对象主要是护理人员和临床医生。患者安全问题带来的负面影响显而易见，鉴于此，笔者对深圳市三级公立医院的医疗、护理、医技和行政管理4类人员进行了患者安全文化认知调查研究。
1 研究对象与方法
1.1 研究对象
以深圳市公立医院管理中心直属的11所三级医院（包括6所综合医院、5所专科医院）为样本，随机对医院医疗、护理、医技和行政管理4类人员的10%～12%进行问卷调查。发放问卷数量约为4类人员总数的11%，即1750份，最终回收有效问卷1621份，其中临床医生532份、护理人员729份、行政人员209份、医技人员151份，有效回收率为92.63%。
1.2 统计方法
本研究使用A H R Q发展的医院患者安全文化调查表（hospitalsurvey on patient safety culture，HSOPSC）进行调查。该问卷使用Likert scale的填答方式，采用五点量表，正向题目的分数通常由5～1分计算；反向题则反之，由1～5分计算，越积极正向的题目，其所得的分数则越高。预实验显示Cronbach's α系数为0.846，KMO取样适切性量数为0.941，内部一致性与效度良好。2周后重测问卷，2次填写的结果显示，问卷12个维度的相关系数r介于0.723～0.891(P＜0.001)，问卷稳定性良好。
对问卷调查收集的数据运用SPSS 22进行分析，包括描述性统计选题的分布和平均数，方差分析4类人员的差异性等。
2 研究结果
2.1 问卷整体信效度
对1621份回收的问卷进行评估，整体Cronbach's α为0.873，信度良好。KMO取样适切性量数为0.929，变量间偏相关性非常强，Bartlett球形度检验显着性P＜0.05。对问卷12个维度进行相关性因子分析，除医院各科室协助与医院管理支持程度为高度相关，相关性为0.701，P＜0.001之外，其他皆为中度及低度相关，显示其他各维度之间的变化较为独立，为好的维度分类（表1）。
2.2 背景资料调查结果
本调查对象女性占大多数（65%），29岁以下年龄占比较高（39.4%）；护理岗位在4类人员中占比最高，为45%；相关部门工作经验7年以上人员达到34%；在调查医院的服务年资则以1～5年最多，占27.9%；工作中会与患者互动者占83.3%。在医院患者安全评级问题中，表示“优”和“良”的回答分别占45.2%和36.5%。每周工作时间超过40小时的医院工作人员高达81%。关于医院评级，认为优良的占81.7%，12.6%表示尚可，仅有1.1%表示不良和差，4.6%的调查者未评级。关于过去一年患者安全事件的通报频率，72.2%表示过去一年没有发生患者安全不良事件，15.8%表示发生了1～2次，7.6%表示发生了3～5次，0.6%表示发生了20次以上（表2）。
2.3 各维度积极反应率
积极反应率(或正向反应率)常被用于Likert type问卷中分析各个问题和维度的正面回答情况。一般将回答“非常同意”和“同意”的选项列入积极反应的范畴，回答“普通”“不同意”和“非常不同意”的选项列入非积极反应率（或负向反应率）。将所有调查对象的正向回答作百分率统计后，得出该问题或维度的平均积极反应率。从总体平均积极反应率（63.25%）来看，本研究调查与美国2016年数据较为接近，略低于美国的64.04%（2016年）。与梁爽等[2]2014年调查的北京市六大城区三级医护人员的平均积极反应率56.76%相比高出6.49%。与2009年李漓等[1]调查的广州南方医科大学珠江医院相比（58.4%）高出4.85%；与2012年向家艮等[3]对广州市三甲医院护理人员进行的患者安全文化现状的认知调查相比（56.88%）高出6.37%（表3）。整体上来看，近几年随着深圳市医院对患者安全的逐步重视，医务人员对患者安全的认知表现越来越积极和主动。同时，较高的积极反应率可能与深圳的包容、开放，以及同发达国家地区医院交流活动频繁有关。
从各维度的平均积极反应率来看，较积极的前3个维度分别是科室内团队合作（83.93%）、组织学习与持续改进（81.07%）与对错误的回馈和交流（77.57%）。积极反应率低于50%，即比较迫切需要改进的两个维度分别是对错误的非惩罚性反应（33.63%）和人员配置（35.70%）。见表4。
2.4 4类人员患者安全文化认知无差异性
以往的此类调查多针对护理人员或医务人员，本次调查将医院工作人员按工作属性分成临床医生、护理人员、医技人员和行政管理人员4类。以“（E1）所在医院的患者安全感受等级”作为变量，分析4类人员在患者安全认知方面是否有差异性。采用方差分析后得出结果表明，4类人员在患者安全文化认知上差异性无统计学意义（表5、6）。
3 讨论
深圳市三级公立医院“对错误的非惩罚性反应”维度的积极反应率高达33.63%，在“同事会担心其所犯的疏忽，将被记录在人事档案中”问题的调查中，86.5%的回答是负面的。该调查结果与2007年刘义兰等[5]对患者安全文化的研究提到担心被惩罚是当前改善患者安全的最大障碍，以及Liu等[6]2014年调查北京市门诊对患者安全文化，证明中国在对错误的“惩罚性反应”仍然非常普遍存在，管理者也一直承认建立积极的患者安全文化非常缓慢，得到的结果一致。
表1 各维度相关性因子分析
表2 样本背景资料变量分布情况
表3 各个维度的积极反应率
Wagner等[7]采用HSOPSC问卷分别对荷兰、美国和我国台湾地区的45所、622所和75所医院共210387位医院人员进行调查，结果显示荷兰、美国和我国台湾地区的大多数医院在科室团队合作方面得分普遍较高，在对医疗错误的非惩罚性反应、沟通的公开性、医院管理层对患者安全的支持等存在差异，同时美国在对待患者的安全问题上显得比其他地区更积极。Azami-Aghdash等[8]搜索包含Pubmed等6个数据库后使用Meta-analysis方法发现，对错误的非惩罚性反应最低只有32.4%。约41%认为自己医院在患者安全文化的表现上感觉是优秀或是极佳，但是52.7%回答“在最近12个月内没有上报任何不良事件或差错”。医院员工不清楚如何上报，并惧怕通报错误使自己遭受处罚的情况都存在。结合目前的研究结果来看，深圳市三级公立医院的非惩罚性患者安全通报文化的建立仍然有待加强。
国内外大量研究表明，测量医院安全文化能充分了解和揭示医疗卫生行为相关风险与危害的原因，并提升医疗质量和患者安全程度[9]。Kingston等学者[10]认为改善患者安全文化是减少医务人员差错和患者伤害的主要策略之一。积极的患者安全文化可以减少医院不良事件，降低致残率和死亡率，改善患者的最终结局[11-12]。
虽然深圳各医院依据要求建立了医疗不良事件的上报制度，但效果不佳。究其原因，从职工个人角度而言，职工担心不良事件上报可能影响个人职称评定、名誉问题，上报其他同事也会影响彼此关系；从科室角度而言，科室担心考评、评优受影响[13]。而良好的患者安全文化的建立基于3个原则：信任、上报和改进，员工由于信任同事和组织而愿意上报错误，目的是为了学习并不断改善[14]。从本次研究的结果来看，深圳市三级公立医院不良事件上报“系统的透明度”存在问题。尽管深圳市三级公立医院对于“人人都会犯错”和建立非惩罚性的文化有了一定的认知，但在实际行动中并没能很积极地鼓励一线医务人员主动报告医疗安全（不良）事件，从系统和程序的根源上找出问题。因此，建立公开、公正和透明的患者不良事件上报文化，从根本上改进可能导致患者安全的系统性问题，是目前深圳市三级公立医院在保证患者安全和提高医疗质量时需要做到的。
4 结论
患者安全是医疗卫生服务的基石，因为它涉及到人类生命安全和影响患者的生活质量。现阶段，深圳市对患者安全的重视程度虽然已取得了长足的进步，但与国外发达的医疗体系相比还有较大差距，在完善患者安全的体系设计和建设方面还有很多工作需要改进。改善患者安全首先要从非惩罚性反应开始，再逐步到改进系统性安全问题。建立以系统为导向的具有非惩罚性、保密性、独立性、及时性和反应性的患者安全通报体制，才能从根本上改进深圳市患者安全问题。更好的医院患者安全文化氛围，更少的患者安全问题不仅有助于提高管理的效能和降低医疗成本，对医院的管理和长远发展更是带来巨大的正面效益。
表4 积极反应率最高和最低的问题
表5 基于（E1）问题的4类人员的方差分析
表6 Scheffe法对4类人员差异性的多重比较
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李智民：深圳市职业病防治院副院长
E-mail：lizhimin567@sina.com
郝宏恕：清华大学医院管理研究院教授
E-mail：stevenhshao@gmail.com
HSOPSC based questionnaire on patient safety culture in a tertiary public hospital
LI Ting, LI Zhimin, HAO Hongshu, YAO Le, LIN Hui, ZHU Dexiang, ZHANG Manhua// Chinese Hospitals. -2017,21(9):29-32
patient safety culture, public hospitals, HSOPSC Questionnaire, hospital culture
Objectives: To assess and explore factors that af ect patient safety culture in Shenzhen tertiary public hospitals. Dif erences in recognition of patient safety culture among clinicians, nursing staf , medical technicians and administrative staf were also included by this study. Method: A HSOPSC questionnaire was distributed proportionally to employees of 11 Shenzhen public hospitals directly supervised by the Bureau of Public Hospital Administration of Shenzhen Municipality for assessing recognition of patient safety culture. A total of 1621 questionnaires of clinicians, nursing staf , medical technicians and administrative staf were returned. Statistical analyses were conducted by SPSS 22 due to the nature of the survey data. Results The overall Cronbach’s α of this questionnaire was 0.864, KMO was 0.941, Bartlett sphericity test was P＜0.05, indicating that questionnaire has good internal validity. The response rate was 63.25%, slightly below the US figure of 64.04% (Comparative Database, 2016). The highest positive assessment dimensions were: "teamwork within hospital unit" "organizational learning and continuous improvement" and "feedback and communication about errors." "Non-punitive response to errors" and "staffing" are the two dimensions need improve first. There is no significant dif erence among clinicians, nurses, medical technicians and administrative staf in recognition of patient safety culture. Conclusions System oriented patient safety reporting system with characteristics of non-punishment, conf dentiality, independent, timeliness and responsiveness, should be established to improve patient safety reporting culture in Shenzhen. Positive recognition of patient safety culture is beneficiary to improve hospital-patient relation, promote hospital management, reduce healthcare costs, and is of great significance to the long-term development of hospital.
2017-07-10](责任编辑 张晓辉)
深圳市科技创新委员会科技计划项目（JCYJ20150403091305474）
①深圳市职业病防治院，518020 广东省深圳市罗湖区布心路2019号
②清华大学医院管理研究院，518055 广东省深圳市南山区西丽大学城
③北京清华长庚医院，102218 北京市昌平区立汤路168号
