■ 白冰楠 徐 阅 鄢锴灵 洪宝林
新中国成立以来，党和国家高度重视中医药工作，制定了一系列保护和扶持中医药的方针政策[1]，尤其是《中医药发展战略规划纲要（2016-2030年）》和《中华人民共和国中医药法》的发布，为我国中医药事业发展带来了新的机遇。中医药总费用作为评价中医药事业发展的重要指标，全面反映了一个国家或地区在一定时期内(通常指一年)全社会用于中医医疗保健服务所消耗的资金总额[2]。而机构法中医药总费用是指从全社会筹集到的中医资金在各级各类卫生机构分配的总额，反映了中医资金在不同部门、不同地区、不同领域和不同层次的分配[3]。根据核算结果，全国70%左右的中医药总费用流向了医院。
因此，本研究旨在通过分析医院中医药总费用的流向与构成，揭示我国中医药资源在各级各类医院中的分配与利用情况，为我国中医药资源配置及相关政策制定提供数参考依据。
1 资料与方法
1.1 资料来源
来源于2011-2015年全国中医医院个案库、《全国卫生计生财务年报资料》与《中国卫生和计划生育统计年鉴》。
1.2 核算方法
使用机构流向法对2011-2015年全国各类医院的中医药费用进行核算。在核算过程中，根据相关性原则，所有核算的项目都必须和中医业务活动相关。中医类机构主要以提供中医服务为主，所以将中医类机构的所有收入或支出纳入到核算项目中。而西医机构的业务活动比较复杂，并不以提供中医服务为主，所以在核算这类机构的过程中仅将与中医活动相关的项目列入[2]。
中医类医院中医药费用=中医类医院总收入；非中医类医院中医药费用=中医门诊诊疗收入+门诊中药收入+中医住院诊疗收入+住院中药收入。
2 结果
2.1 医院中医药费用流向情况
2011-2015年全国中医药总费用由3366.19亿元增长至6159.44亿元。其中，医院中医药总费用由2284.39亿元增长至4417.40亿元，占全国中医药总费用比重由67.86%上升至71.72%，上升了3.86个百分点。按可比价格计算，医院中医药总费用年均增长速度为17.51%。详见表1。
其中，中医类医院费用由1590.16亿元增加到3160.91亿元，年均增长速度为18.33%，占全部医院中医药费用比重70%左右，2012年占比最高达74.26%，随后保持小幅下降趋势至71.56%。非中医类医院费用由694.23亿元增加到1256.48亿元，年均增长速度为15.59%，占全部医院中医药费用比重呈先下降后缓慢上升趋势。
2.2 医院中医药费用构成情况
2.2.1 中医类医院。2011-2015年，中医类医院的门诊收入由613.04亿元增长至1166.46亿元，年均增长速度为17.04%；住院收入由778.75亿元增长至1602.57亿元，年均增长速度为19.36%。中医类医院的门诊收入占业务收入比重持续下降，由44.05%下降至42.13%；住院收入占业务收入比重呈上升趋势，由55.95%上升至57.87%。可见，中医类医院的收入来源更多的依靠住院收入，且住院收入的增长速度高于门诊收入。
将业务收入细分后，中医类医院的门诊诊疗收入年均增长速度为18.25%，占门诊收入比重由39.27%上升至41.29%；门诊中药收入年均增长速度为16.06%，占门诊收入比重由60.73%下降至58.71%。可见中医类医院的门诊收入主要依靠中药收入，但诊疗收入增长较快。中医类医院的住院诊疗收入年均增长速度为22.70%，占住院收入比重由55.20%上升至61.66%；住院中药收入年均增长速度为14.80%，占住院收入比重由44.80%下降至38.34%。中医类医院的住院收入主要依靠诊疗收入，且诊疗收入增长较快。
2.2.2 非中医类医院。2011-2015年，非中医类医院的门诊收入由471.95亿元增长至846.29亿元，年均增长速度为15.32%；住院收入由222.27亿元增长至410.19亿元，年均增长速度为16.15%。从占比来看，非中医类医院的门诊收入占业务收入比重较为波动，在70%左右；住院收入占业务收入比重在30%左右波动。可见，非中医类医院的中医药收入来源更多地依靠门诊中医收入，但门诊收入的增长速度略慢于住院收入。
将业务收入细分后，非中医类医院的门诊诊疗收入年均增长速度为5.71%，占门诊收入比重很小，且由4.26%下降至3.01%；门诊中药收入年均增长速度为15.69%，占门诊收入比重由95.74%上升至96.99%。可见非中医类医院的门诊收入主要依靠中药收入，且中药收入增长速度远远高于门诊诊疗收入。非中医类医院的住院诊疗收入年均增长速度为11.46%，占住院收入比重由8.47%下降至7.18%；住院中药收入年均增长速度为16.56%，占住院收入比重由91.53%上升至92.82%。非中医类医院的住院收入同样依靠中药收入，且中药收入增长较快，与门诊情况相似。
2.3 全国中医类医院与非中医类医院中医药费用构成
2011-2015年全国中医类医院与非中医类医院中医药费用构成详见表2。
表1 2011-2015年全国医院中医药费用（亿元）
表2 2011-2015年全国中医类医院与非中医类医院中医药费用构成
3 讨论
3.1 医院中医药费用以中医类医院为主，非中医类医院应继续加强中医科室建设
研究结果显示，超过70%的医院中医药费用流向了中医类医院，且增长速度较快。这与我国中医类医院作为中医药发展的主阵地，承担着中医药文化的继承和传播重任的情况相吻合。在中医类医院发展势头良好的情况下，应继续完善中医药补偿机制，发挥新农合在中医药方面的作用，提高其报销比例，以达到患者对中医药服务的利用率[4]。同时加大对中医类医院人力物力等资源的扶持，提高诊疗水平和诊疗质量。
非中医类医院以西医为主，中医科医师少，门诊以慢病为主，所以病人少、收入少，病种没有优势，在与全院的有关西医的临床科室处于劣势地位[5]。因此在非中医类医院，中医科对医院的规划发展影响不大，不被重视，导致中医科呈畸形表现，影响中医的发展。非中医类医院应该重新认识和定位中医科在全院的地位，合理规划能体现中医特色的病种和专业，加大中医科人才的引进和培养，重视中医科的发展；其次可以改革以往的管理模式，加强中西医合作，借助西医平台发展中医，两者取长补短，更利于中医药的发展；政府可以制定相关政策，扶持非中医类医院中医科的全面发展，使中医科在非中医类医院中有自己独特不可替代的作用，要进一步鼓励中医药特色和优势项目的开展与应用，不断推动中医治未病服务和中医药适宜技术的运用[6]，促进中医药事业的长远发展。
3.2 中医类医院业务收入以住院收入为主，门诊“以药养医”情况得到改善
2011-2015年，中医类医院的住院收入占其业务收入60%左右，高于门诊收入。这可能与住院收费项目较多，周期较长有关。住院收费除了门诊常规的检查费、化验费、治疗费、药品费用等，还囊括了床位费、护理费、会诊费等多个收费类别。同时住院诊疗周期较长，不同于门诊诊疗的时限性，单人日均住院收费明显高于门诊收费，因此中医类医院住院与门诊收入配比差异也在渐渐拉大，住院收入年均增速高于门诊增速。此外，住院的药品收入低于诊疗收入，主要由于当患者需要留院治疗时，往往需要更多的诊疗项目跟进，药品不再是主要的治疗手段，所以住院诊疗收入占住院总收入比重比较高。
在门诊收入中，门诊药品收入占门诊总收入60%左右，而诊疗收入较低，与既往医院“以药养医”的生存模式相匹配。不过，值得思考的是在公立医院中，门诊药品与诊疗收入的比例分别近似于1∶1，中医类医院门诊药品收入配比略高于一般水平，这可能与中医类医院门诊诊疗项目收费较低、中药治疗疗程较长等因素有关。但根据数据结果显示，门诊诊疗收入的增长速度高于门诊药品收入，门诊诊疗收入占比逐渐升高，说明在国家多项改革政策出台后，“以药养医”这种情况正在逐步转变。
3.3 非中医类医院中医诊疗收入较少，主要依靠中药收入
2011-2015年，数据结果显示无论是门诊还是住院，非中医类医院的中医诊疗收入都处于较低水平。这可能是因为到综合医院就诊，挂中医科的患者较少，医院重视力度不足导致中医科建设薄弱、中医人力资源较少，无法提供更多的中医服务，中医诊疗项目开设较少。同时，开展的中医诊疗科目普遍收费较低，与西医各种检查费用相差过大，也是造成非中医类医院中医诊疗收入较低的原因之一。
中药收入成为非中医类医院主要的中医药收入来源，可能与中药饮片具有25%的加成有关。2006年国家发改委下发的《印发关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见通知》中，对中药饮片的加成率作出了具体的规定：“中药饮片的加成率在购进价的基础上原则上要控制在25%之内”。政策使医院在中药材定价方面具有更多的自主权，按照既往“以药养医”的运转模式，更多的饮片处方会带来更多的收入，这可能促使医生在治疗方案选择时，倾向于带来效益的中药饮片治疗。同时禁止跨科开药等相关院内政策也限制了中医门诊以及病房的处方范围，药品治疗集中在饮片煎服。
[1] 桑滨生.关于我国的中医药政策[J].中医药管理杂志,2006,14(6):1-3.
[2] 陈丽仙.基于机构流向法的中医药总费用核算研究[D].北京:北京中医药大学,2015:30-49.
[3] 李怡.2002-2005年中医药总费用测算及结果分析[D].北京:北京中医药大学,2007:35-52.
[4] 常璇,魏士轩,尹爱田,等.山东省县级中医医院中医药特色服务补偿机制研究[J].中国卫生经济,2014,33(8):14-16.
[5] 曲宝慧,任继东,季学君,等.综合医院中医科的发展方向[J].中医药管理杂志,2015(6):11-14.
[6] 郑杰,赵雪竹,张海悦,等.县级中医医院中医药服务能力现状分析[J].中国医院,2015,19(3):17-18.
