■ 陆妹娟 陈 健 李 欣

县级综合性公立医院是县域内医疗卫生服务体系的龙头和主体，是当前医改的重点和难点[1]。2012年6月，国务院办公厅印发《关于县级公立医院综合改革试点的意见》中提出，以破除以药补医机制为关键环节，以改革补充机制和落实医院自主经营管理权为切入点，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的县级医院运行机制。2014年1月起，江苏省县级公立医院开始实行“医药分开”试点改革，其内容包括取消门(急)诊挂号费、门(急)诊诊疗费、住院诊疗费和药品销售加成费，设立医事服务费。2015年5月8日，国务院办公厅印发《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》中提出，2017年要求现代医院管理制度基本健全，县域医疗卫生服务体系进一步完善。自2014年实施县级公立医院“医药分开”试点改革至今已有3年余的时间，实施过程中主要是取消药品加成，调整医疗收费。笔者回顾性分析和比较2013-2015年江苏省53所县级综合性公立医院实施前与实施后医院经营情况的变化，进一步提出加强县级综合性公立医院经营的策略。

1 县级公立医院“医药分开”改革的目标和主要政策

1.1 目标

切实维护县级综合性公立医院的公益性质，在机制上切断医务人员收入与服务收费之间的利益联系，化解医患之间的利益矛盾；按照城乡一体化、医院与社区卫生机构一体化的思路，构建医院与基层医疗机构紧密合作、资源共享、人才交流、互利共赢的医疗服务联合体，实现基层首诊和分级医疗；调整结构，为人民群众提供人人享有的基本医药服务，严格限制并逐步降低公立医院提供自费服务的比例[2]。

1.2 主要政策

取消药品加成，对所有药品(中药饮片除外)实行零差率销售；按照医药费用“总量控制、结构调整”的原则，通过医院内部适当消化后，调整手术费、治疗费、护理费、诊查费和床位费，调价总量不超过药品差价的90%[3]；改革医疗保险结算和支付政策，实行总额控制下的多种结算方式，建立保险机构与医疗机构“超支分担、结余奖励”的制约与激励机制；加大对医保基金的财政保障力度，完善县级综合性公立医院的财政补助政策。通过上述政策的改革，着力建立起县级综合性公立医院新的经济运行、内部管理、上下联动协作、人事激励分配“4个机制”，达到服务能力、管理水平、群众满意度、医务人员积极性的“4个提升”。

2 县级公立医院“医药分开”改革面临的问题

公立医院改革取消了药品加成收入，药品销售带来的总收入的增长将不再具有实际意义。相反，药品成为医院在日常运营过程中的主要成本，药品销售额的不断增长，只会带来成本的不断扩大，不仅挤占了过多的医院运行成本，也会占用医院日常运营的现金流，对医院经济运行造成了影响。2013年没有实施药品零差价时，江苏省县级医院的药占比在45%～50%，接近医院总成本的一半。因此，改革会引导医院压低药品成本，提高医疗服务收入所占比例。同时通过设立医事服务费，也有利于逐步确立医疗技术服务价值理念，充分实现医疗技术服务在医疗主体中的核心价值。因此，医院要转变发展方式和经营管理模式，必须改变原有的“粗放式”管理模式，解决好投入大、成本高、消耗多、利润低等问题[4]，逐步转变为注重为患者提供优质医疗技术服务获取实际收益，通过控制药品销售，减少成本支出实现结余的现代精细化集约管理模式。

3 53所县级综合性公立医院“医药分开”改革的经营变化

通过对江苏省内53所县级综合性公立医院改革前后的调查（表1），可以看出公立医院改革并未影响各医院的工作量，业务总收入、门急诊人次、出院人数、手术人次同比都是增长的，但总体趋势变缓，医院的门急诊总量增加速度开始变缓，分级诊疗的探索性建设迈出一小步；医院平均住院日下降明显，这与医院关注运行、加快床位周转有关系。医院的药品收入占医疗总收入比例持续下降，尤其是改革第1年，53所县级医院药占比下降7.14%，医院平均门诊均次费用、住院均次费用低比例增长，部分医院同比下降，表明医药费用上涨势头得到遏制。医院总结余下降明显，虽然政府每年的投入有所增加，但是政府投入总额占医院总支出的比例较少，按照公立医院改革原来医院药品利润的20%由政府补偿到位，通过业务总收入、药占比等数据计算得到，年度财政的投入额基本等于政府对于药品零差价的20%补给，但是应该投入医院的人员经费、设施设备、基础建设、学科创建无法衡量。从这个角度讲，政府的投入是远远不足的。从人员经费支出来看，员工总体收入支出占比没有明显增加，因此也不能说明医改后医务人员技术和劳动价值得到了回归，建立符合卫生行业的人事薪酬制度迫在眉睫。

表1 2013-2015年江苏省内53所县级综合性公立医院经营情况

笔者又对53所县级医院按照苏南、苏中、苏北进行分析对比，其中苏南地区医院20所、苏中地区医院12所、苏北地区医院21所。通过对苏南、苏中、苏北地区县级公立医院改革后的数据调查发现（表2），医院总收入、总支出、年度财政投入额，苏南＞苏中＞苏北，但是医院的总结余却是苏中＞苏北＞苏南，苏中地区医院的运行压力要明显小于苏南地区和苏北地区；通过人员经费支出可以看出，苏南地区医院人员经费支出最大；各项工作量，苏南＞苏中＞苏北，尤其是门诊人次。

4 药品零差价后县级医院提升保障能力的主要策略

4.1 强有力的财政保障是县级公立医院改革稳定发展的重要基础

要实现公立医院的公益性，政府必须履行对它的职责。从这一角度来说，政府投入是公立医院最关键的补偿机制。虽然在苏南地区大部分政府已经对药品零差价的政府补偿部分已经基本到位，但是政府对医疗设施设备的购入、员工薪酬、基础建设等方面的补偿还是不足。因此还必须进一步明确政府对医院财政补偿的范围、标准以及所占比例。此外，还需要同时考虑两方面因素：其一，确保公立医院医务人员的积极性和正常运行；其二，地方财政所受压力及其长期性。

4.2 要建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度

坚持公立医院的公益性和积极性的均衡发展是推动公立医院改革的核心任务和着力点[5]。要进一步完善绩效评价体系，要以岗位管理为基础，以建立岗位为基础的绩效考核和绩效工资为目的，引入现代医院管理理论，建立以公益性质和运行效率为核心的绩效考核体系，健全以服务质量、数量和患者满意度为核心的内部分配制度。实行科学管理，完善绩效考核制度，强化监督机制，推行基于工作量考核的绩效工资改革，量化考核标准，将工作人员的考核与职业道德、工作纪律、服务数量和质量、服务满意度等指标挂钩，建立对医院领导班子、中层干部和一般工作人员绩效考评制度，积极探索运用现代技术和评价手段，将考核结果与绩效工资、岗位聘用、岗位调整、续聘解聘实施捆绑，探索建立监督和问责机制，保护和调动医务人员的积极性。

表2 2013-2015年江苏省苏南、苏中、苏北地区县级综合性公立医院数据对比

4.3 精细化管理是提升经营效率，应对医疗改革的重要手段

精细化管理有利于医院运行成本的管控，有利于提升员工素质。可以通过管理工具的使用、精细化项目的开展，提升干部员工的管理能力，尤其是要全面提升管理干部的综合素质。员工通过管理理念的转变，可以激发工作激情，有助于医院各项指标的实现。同时还有利于完善医院管理体制建设，消灭医院管理的死角，提升效率的同时降低运行成本。

4.4 开展专项行动计划，推动医院转型发展

县级医院可以设立主题年活动，如管理转型深化、科技转型深化、服务转型深化等，通过结构优化促发展，内涵优质增实力，服务优良创满意来提升医院持续发展动力。可以通过开展降低平均住院日、合理用药、耗材专项治理行动，将临床各科室平均住院日、药占比、辅助治疗类低值医用耗材（非植入性耗材）占比列为每月的专项考核指标，进一步降低医院的运行成本。

4.5 建设医院软硬平台，助力医院创新发展

医院要在平台建设、人才培育、鼓励创新等软实力塑造上不遗余力，牢固树立“科技兴院，人才强院”的理念，营造争先创优的工作氛围。在科技软平台建设上，可以借助高校平台优势，建立纳米医学研究所、组织学标本库，培养临床型科研创新团队，通过设立创新团队资助基金，为临床关键技术攻关、重大成果产出提供有力支撑。柔性引进学科领军人物，加大政策支持力度，积极促进科技项目成果产出。实施以医联体为外生动力的外部资源配置，通过专科联盟助推医院快速发展。

[1]于春富,牟蔚平.陕西省县级公立医院改革的做法与启示[J].中国卫生政策研究,2012,5(8):30-33.

[2]叶 青 跃 ,杨 杨 ,程 鹏 飞 ,等 .公 立 医院改革中存在的问题及对策[J].医学与社会,2014,27(12):54-56.

[3]李显文,王桢,徐飞鸿,等.浙江省推进县级公立医院药品零加成改革的实践与思考[J].中华医院管理杂志，2013，29(6):404-407.

[4]刘文清,丁宝明,杨军.“新医改”背景下军队医院经营策略的思考[J].解放军医院管理杂志，2014，21(8):798-800.

[5]李卫平,黄二丹.坚持公益性,调动积极性——公立医院改革的两个关键点[J].卫生经济研,2009(5):5-7.