■ 邓宛青 杨 佳
随着我国新医改不断深入，推进分级诊疗成为新医改成功的关键。2015年国务院办公厅发文在全国试点分级诊疗。随后，十三五规划中提出全面建立分级诊疗制度，并希望通过实行差异化医保支付和价格政策，形成合理就医秩序。其中，通过政策引导实现分级诊疗备受关注[1-2]。
分级诊疗制度通过建立“家庭医生”或“全科医生”的“守门人”制度来实现分级诊疗。部分国家和地区经过长时间的摸索，通过该制度构建了较为完善的分级诊疗制度。为了完善我国分级诊疗制度，作者在分析部分国家和地区通过差异化医保政策推进“守门人”制度经验的基础上，比较我国各地分级诊疗试点中差异化医保政策的实施情况，并结合北京市2017年《北京市医药分开综合改革实施方案》中差异化医保政策的效果及对各利益相关者的影响，提出相关建议。
1 差异化医保政策下推进“守门人”制度经验
部分国家和地区为了通过“守门人”制度实现分级诊疗，采取了一些引导政策[3-8]（表1）。如美国以商业保险为主，保险公司通过投保金额以及就诊医院级别不同所致不同的报销比例来实现“守门人”制度。德国以社会健康保险为主，患者可以自由选择是否参加“守门人”制度。医院只接收诊所或家庭医生转诊来的住院病人或急诊病人，医保报销其费用的50%，未通过转诊直接住院的费用保险不予报销。澳大利亚通过对全科医生与专科医生开药报销比例的不同来引导患者就医流向，采取以政府为主导、覆盖全体国民的医疗照顾制度和药品照顾制度[3]。法国也是以社会保险为基础，自愿医疗保险与基本医保配合实现遵循基层首诊患者诊疗费100%报销，若直接获得专业服务，则基本医保仅报销30%[4]。日本实行强制性社会保险，设定三级医疗圈，患者除急诊外，需要凭诊所或医院的介绍信向上级转诊，否则除全部自费外还要再缴纳费用[5]。中国台湾地区实施全民健保制度，医疗卫生服务体系分为四级，供民众自行选择，但自付比例差别很大，且不经转诊在上级医疗机构就诊自付比例增高[6]。
从上述部分国家和地区的经验可以看出，差异化医保政策是实现“守门人”制度中的一项有效激励手段。经济激励方式主要为两种：一种是经济奖励引导方式，对遵守“守门人”制度的患者报销费用给予一定的奖励；另一种是经济惩罚方式，即不经首诊就医的患者需缴纳额外的费用，或者降低报销比例。从经济激励的内容来看，主要有3种：一是不同级别医院报销比例不同；二是对于对经全科医生首诊后转诊的患者与不经首诊直接就医患者存在报销比例差异；三是不遵守“守门人”制度的患者，需额外缴纳费用。
2 我国各地分级诊疗试点差异化医保政策实施情况
2015年《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中明确提出，调整完善医保政策，适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，通过完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策引导患者有序就医，推进分级诊疗的实现。虽然在《意见》出台之前，基于我国的现存保险制度很多省市已经在探索差别化医保政策。《意见》出台后，很多省市在已有政策的基础上进一步明确和细化差异化医保政策（表2）。青海省率先在全省范围内推行分级诊疗，通过“不经转诊发生的医疗费用，医保不予报销”的一刀切强制性措施确保了分级诊疗的实现[9]。浙江省采取渐进实施分级诊疗的推行政策，通过多条路径推进分级诊疗。陕西省通过对病情分类而治、医疗机构联动等多种方式来推进分级诊疗；以不同级别医院报销比例不同，未遵守转诊规定的报销比例下调来实现差异化医保。上海市通过医联体建设、“1+1+1”签约等多项举措，推动居民就诊下沉。厦门市推行“慢病先行，急慢分治，上下一体，三师共管”分级诊疗模式，并通过设立“诊察费”制度，参保不同级别医院差异化报销比例等方式引导患者就医[10]。从以上各地区差异化医保政策所遵循的路径来看，也是通过激励和惩罚的引导机制来推动分级诊疗。而不同点在于，我国基本医疗保障基金对门诊患者和住院患者设置了起付线，除了对报销比例进行差异化报销之外，患者在不同级别医院报销的起付线标准不同。
3 北京新医改中差异化医保政策对分级诊疗的影响
北京市于2017年4月开始实施《医药分开综合改革实施方案》，其核心是通过取消药品加成、设立医事服务费及实施药品阳光采购等举措推进分级诊疗。其中，最重要的是通过设立医事服务费和不同级别医院的报销额度差异来引导分级诊疗。北京市医保基金将医事服务费整体纳入城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险和工伤保险报销范围内，并根据不同医院级别不同给予不同的报销标准[11]。医事服务费的分层定价、医联体建设以及差异化的医保报销政策等多项举措，对常见病、慢性病患者有序就医起到了关键作用。医事服务费的分层定价对患者、医生、医院带来了影响。
3.1 患者在医事服务费差异的博弈下逐步改变就医选择
从2017年4月开始，北京市挂号费成为过去式，新的医事服务费标准建立。在新标准下，如果患者就诊于三级医院，普通门诊的医事服务费为50元，医保报销后，自付 10元；主任医师的医事服务费，即使有医保报销，自付部分就需要40到60元不等。现在“倒三角”形势在新医改政策的调控下逐步改善，但目前三级医院就诊的病人仍未减少。若是选择到一级或者二级医院就诊，自付费用明显少于三级医院，而且可以节省看病时间。这使得更多症状轻、病情缓的患者选择一、二级医院就诊。据国家统计局的调查：就诊于北京二、三级医院患者中，91.7%的人支持改革，82.2%的人认为医改有利于分级诊疗，83.8%的人对医疗收费持肯定态度，90%的人满意医改后就医状况[12]。
3.2 医事服务费的设立实现了医生积极性的提升和药占比的降低
对于三级医院医生而言，医事服务费设立后，加上手术费等人工费用也有相应增长，医生接诊病人的收入增加。因此医事服务费的设立有利于提高医生工作的积极性。但由于药费加成的取消以及CT、核磁共振等检查和医疗耗材费用的降低，和短时间内对新医改政策的不适应，医生的收入勉强维持在改革前水平。北京新医改实施1年后，三级医院药占比由医改前41.7%下降到33.5%，二级医院药占比由医改前47.6%下降到39.3%[13]。
表1 部分国家和地区“守门人”制度和差异化医保政策
表2 我国部分省市分级诊疗及差异化医保政策实施情况
3.3 三级医院“战时”状态得到缓解，医院补偿机制逐步完善
医院作为医务工作者的集合，反映的是新医改的整体效果。从目前实施近一年多新医改成效来看，与2017年同期相比，北京市三级、二级医院门急诊量分别减少11.9%和0.4%，一级医院及基层医疗卫生机构门急诊量增加16.4%，城区部分社区卫生服务机构诊疗量增加20%以上[13]。从出院量来看，与2017年同期相比北京市三级医院出院患者量增加2.7%，二级医院出院量减少1.1%，一级医院及基层医疗卫生机构增加0.2%。三级医院门急诊量有所减少，出院量增加，说明分级诊疗效果初显，门诊患者向基层流动，住院患者向三级医院集中，三级医院门诊的“战时”状态得到缓解。
同时，从取消药品加成、增设医事服务费之后的医院收入来看，除2017年4月全部监测单位每月挂号费、诊疗费和药品加成损失的费用略高于医事服务费增加的费用之外，同年5月起医事服务费作为医疗机构新的补偿机制已完全能弥补上述3项费用的损失。
纵观国内外分级诊疗的实施过程，无论是激励手段还是惩罚措施都不同程度地通过差异化医保政策作为经济杠杆引导居民的就医选择，并取得了一定的成效。因此，在现阶段通过医保政策的调整和跟进对分级诊疗的推进具有至关重要的作用[14]。但我们也不难看出，任何一个国家或地区在推进分级诊疗的过程中，都不是单一地使用差异化医保政策，而是通过多项综合措施多管齐下共同推进。差异化医保政策虽然在短期内能见到成效，但是居民就医习惯的长期养成除了经济杠杆的引导，更重要的在基层服务能力提升的基础上、在国家层面形成社区首诊和分级转诊的有效约束机制，同时建立合理的下转补偿机制，形成急慢分治、上下通畅的转诊服务平台，全方位推进分级诊疗进程。
