■ 厉玲玲 郭佳奕 郑 盼 储文雅 徐敏慧 金 旎 季敬伟
在国家政策的引导与支持下，国内越来越多的医疗机构加快了日间手术的实践步伐，但各医院对日间手术管理模式、开展病种范围、医保支付方式、信息化流程完善、质量评价标准等存在差异[1]。作为浙江省第一批日间手术试点单位，某医院剖析日间手术开展过程中遇到的问题，通过积极争取相应的医保政策支持、改造信息化流程、实行手术绩效激励，建立以临床路径为基础的分散型模式下的同质化管理。本文对近年来该模式下的日间手术实践效果进行分析，总结管理经验，为各医疗机构推进日间手术开展提供参考。
1 日间手术推进难点
1.1 医保政策制约
日间手术在开展初期，主要瓶颈问题之一是医保支付政策支持力度不够。我国日间手术常见医保支付方式有：一是视为门诊手术，在门诊按项目收费；二是视为住院手术，仅将手术当天费用列入住院费用进行支付；三是将手术日之前的门诊检查一并列入住院费用，按住院费用比例进行支付[2]。日间手术推进初期，某医院作为浙江省第一批日间手术试点，当地医保给予报销政策：患者手术当天的费用按住院费用报销，其术前检查、检验等费用按门诊费用报销。该政策下同样的手术，日间与普通住院手术相比，患者选择日间手术的自付比例较高。
1.2 医生理念限制
一线医生普遍认为日间手术同普通住院手术相比，技术差别不大，但由于患者在院时间短，围术期风险较普通住院手术增加。如需安全完成1例日间手术，需进行患者的准入评估、施行患者宣教、预约日间手术时间、完成术前准备、入院当天实施手术、短期观察后出院，医生单位时间工作负荷加大，在没有合适的绩效政策下，医生往往被动参与。
1.3 分散型模式的管理难点
目前国内大多数医院的日间手术采用集中型管理模式。集中型管理具有较高的效率，利于同质化管理，是日间手术开展的成熟模式[3]。集中管理模式需单独设置病区，日间手术的承载量受限于该病区的床位数，开展日间手术的科室对床位资源配置易产生争议，术后医疗、护理均非专科人员。集中管理模式虽有利于医院对日间手术进行同质化管理、进行集中质控，但不利于患者安全管理，不利于临床专科管理。而分散型管理由于日间手术患者分散于各科室，虽在病床安排、专科管理上有优势，但负性指标涉及各科，管控面大，不利于医院对日间手术进行同质化的管理。
2 建立分散型管理模式
2.1 医保报销政策的支持
DRGs医保支付改革背景下，医保部门制定新的日间手术报销政策：日间手术前2周在该院发生的符合规定的门诊费用纳入住院医保结算，相关费用明细归入该日间手术病历[4]；医保与医院按正常病组的90%结算医保费用。医保政策的调整对于患者而言，时间安排更为宽松便利，而且由于住院报销比例远远优于门诊报销比例，患者易接受；对于医院而言，可有效控制医疗总费用；对于医保而言，节约了医保基金。以2019年某院例数排名前三的日间手术白内障超乳吸除术+人工晶状体植入、痔切除术/套扎术、经腹腔镜胆囊切除术为例，其日间手术平均住院费用与普通住院手术相比，分别下降了28.60%、58.81%、37.88%，差异均有统计学意义，详见表1。
表1 3种手术日间和普通住院诊疗的费用比较
2.2 绩效激励机制的建立
在严格准入标准的前提下，通过绩效管理是促进日间手术开展的有效手段[5]。经过调研和测算，在推进阶段，医院出台绩效激励机制，综合考虑日间手术的手术量、手术等级、手术参与者、手术时间，给予医护人员相应绩效。通过绩效激励机制建立，日间手术实际完成例数和日间手术占比连年提升，差异均有统计学意义，详见表2。2019年全省三级医院(DRGs)质量绩效分析报告显示，某院日间手术例数排名全省第4，日间手术占比排名全省第2。
表2 2017-2019年某院日间手术实际完成例数及占比
2.3 同质化管理的实现
2.3.1 日间手术目录的前端管理。日间手术项目准入原则设定为风险小、恢复快、安全性高。某院纳入日间手术目录的具体标准为：临床诊断明确、成熟开展术式、手术时间预计不超过2小时、围手术期出血风险小、气道受损风险小、术后疼痛可用口服药缓解、能快速恢复饮食、无需特殊术后护理、术后经短暂恢复能够达到出院标准，同时，需在浙卫办医政[2017]7号文件规定的158种日间手术目录内。分散型日间手术的管理难点之一是需避免门诊手术纳入住院管理，也需避免病情复杂、术式难度大、术后恢复慢的普通住院手术纳入日间手术。前端质控是对病种和术式的准入管控，即源头管控。所有允许开展的日间手术均需设置信息化临床路径，路径经科主任、检验、药学、院感、医务审批后，至医保部门报备。医师在开具住院单时，信息系统自动判断入院诊断是否已设置日间手术临床路径，符合条件才能进入日间手术流程。前端质控管理达到的效果：凡符合浙卫办医政 [2017]7号文件规定的158种日间手术目录要求的手术，一键进入“日间手术”程序模块；不在推荐目录中的手术，通过信息系统进行源头管控，无法开出日间手术住院单，进不了日间流程。
2.3.2 日间手术的临床路径管理。日间手术开展要求医院加强日间手术医疗质量安全管理，结合临床路径管理工作，减少不必要的检查与治疗，做到合理检查、合理治疗[4]。经准入校验的住院通知单开具后，信息系统自动在住院通知单界面导入临床路径第一阶段（术前阶段）的检查、检验医嘱，医师勾选式下达；患者入院后，信息系统自动跳转至临床路径第二阶段（手术日），诊疗医嘱也已预设，可勾选下达；如住院时间超24小时、诊疗医嘱不在路径范围内，信息系统自动标识该患者为“临床路径变异”类型。临床路径“套餐式”医嘱的勾选，既能保证医疗同质化，防范诊疗不足或诊疗过度，同时使医生的诊疗工作更加便捷。路径化管理还能确保围术期合理规范用药，尤其是有利于抗生素使用的管控。通过信息化临床路径管理，也有助于控制总费用，医保部门无需担心“小病大治”或疾病非相关性诊疗费用的发生。
2.3.3 简化日间手术病历的书写。日间手术诊疗流程具有“短平快”的特点，按《住院病历书写基本规范》要求，经治医师应在24小时内完成大量的医疗文书记录，加上对出院病历归档时限的要求，对开展日间手术的医师而言无疑是超负荷的繁重工作。因此，普通病历模板很难适用于日间手术发展的临床需要，规范、简化日间手术的病历书写，成为规范日间手术病历书写中最核心的问题[6]。依据浙江省病历质量控制中心颁布的《浙江省日间病历书写规范（试行）》，某院在电子病历系统中配置日间手术病历模板，患者进入日间流程，住院后即自动触发日间手术病历模块。该模块结合日间手术快进快出的特点，设置入、出院评估记录单，突出对患者术前的病情评估、本次日间手术的诊疗计划和出院计划，将病历简化的重点放在入院记录、病程记录及围术期记录等方面，突出日间手术管理核心环节，在符合病历书写规范的前提下，减少医生医疗文书书写强度，也使日间病历的质控内容简洁明了。
2.3.4 日间手术的后端质控。建立信息化质控程序，信息系统自动抓取质控要素，形成质控报表。质控要素包括预约取消、手术名称、手术例数、目录外手术（入院后更改手术名称）、24小时内手术再返、7日内和手术相关的再入院、中转住院、手术死亡、病历缺陷等。医务处和质控办共同完成日间手术专项质控，形成每月质控报告，医务处对负性指标事件进行督查改进。通过以上手段，使分散在各病区的日间手术实现同质化管理，负性指标除7日内非计划再入院外，均得到持续改进，改进有统计学意义，详见表3。
表3 2018-2019年某院日间手术负性指标对比
4 讨论
日间手术在我国起步较晚，且由于地区、医院差异，目前尚无法实行统一管理模式，包括制定日间手术准入标准、实施流程、医保付费政策、日间手术的评价及监管等，其发展模式及体系完善、监管与评价都需要进一步规范与探索[7]。医疗机构在推进日间手术时，应结合自身条件、医保配套政策等因素制定适合自身的管理模式。某院的分散型日间手术管理无需另设床位池及护理单元，不增加医院运行成本，从医疗照护角度来说，专科诊疗更加专业，能有效保障医疗安全。对于分散型管理，应建立同质化管理模式。本研究根据前期对临床需求的调研分析，定制标准化、规范化业务流程，设计日间手术信息化管理系统，简化病历书写，实行信息化临床路径管理，实现预住院业务一站式办理，优化患者的就医流程，提升患者就医感受。DRGs医保支付背景下以临床路径为依托的质控管理，对优化资源效率、保障患者安全起到积极作用。
我国日间手术尚处于发展初期，许多日间病种和手术术式仍局限在一级、二级手术[8]。在DRGs绩效评价体系中，日间手术病种的相对权重较低，三级甲等医院大量收治该类患者，会造成病种结构变化，导致病例组合指数下降。在日间手术管理中，应根据手术级别进行分级管理，实施手术结构调整策略，医院政策应导向“重点手术”“重点病种”的收治，导向三、四级日间手术的开展，减少一、二级日间手术的开展。本研究也提示，虽然某院日间手术的负性指标如目录外手术、24小时非计划再返率、病历缺陷率、中转住院率均得到改善，但非计划7日内再住院率指标未得到明显改善。回顾分析该类病例，涉及病种比较分散，多为术后不适、术后出血等原因导致，需要进一步分析并提出改进措施。
