■ 刘 双 陶 澄 柴湘平 刘艺平 吴斯杰 赵 红 王文龙

在新冠肺炎疫情防控期间，中南大学湘雅二医院（以下简称“我院”）作为湖南省长沙市新冠肺炎发热门诊定点医院之一，探索形成了基于“二分法”院内防控体系，实现了不同类型患者分区、分级、分类精准施治，保障了医院诊疗工作的正常运行。本文从基于“二分法”在医院新冠肺炎疫情防控中的应用、成效等方面进行阐述和分析，并提出相关建议，以期为医疗机构疫情防控提供借鉴。

1 二分法分类原理

根据国家《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第八版)》中对于疑似病例的定义，是指结合相关流行病学史和临床表现综合分析，有流行病学史中的任何1条，且符合临床表现中任意2条。无明确流行病学史的，符合临床表现中任意2条，同时新型冠状病毒特异性IgM抗体阳性；或符合临床表现中的3条。确诊病例是指疑似病例且同时具备病原学或血清学证据之一者[1]。新冠肺炎的诊断标准是收治流程中对患者进行分类的主要依据。

基于以上新冠肺炎诊断标准，将“二分法”即一分为二的方法应用于医院患者收治流程中，按照患者新冠肺炎的流行病学史、病情的轻重缓急及感染新冠肺炎风险的高低，在疫情防控期间对患者进行分区、分级、分类管理与处置，达到快速筛查、防止院内交叉感染的目的。

2 具体应用

2.1 门诊预检分诊管理

预检分诊是新冠肺炎防控期间患者收治流程中最重要的一环，目的是鉴别新型冠状病毒感染疑似病例，及时发现急危重症病例，合理分流患者，避免院内交叉感染[2]。我院门诊实行线上预约分时段就诊，进入门诊楼栋需出示身份证、居民健康码绿码。预检分诊阶段主要按照流行病学史、发热和(或)呼吸道等症状，由高年资的分诊员对门急诊患者实行三级预检分诊，无异常的患者按正常流程进行诊疗，存在异常的患者由专人护送到发热门诊进行排查。

2.2 发热门诊分区布局

新冠肺炎疫情防控期间，医院将相对独立的感染病科发热门诊进行改造，用于疫情期间发热患者的排查，实现发热患者的闭环管理。我院发热门诊布局集中，配备齐全医疗设备、消毒设备、防护设备、独立设置通风、排风及空调设施等。并按照分区布局的要求建立了“三区两通道”，即清洁区、半污染区和污染区以及患者通道和医务人员通道。

2.3 发热患者分级管理、分类处置

发热门诊按发热患者病情轻重缓急将筛查新冠肺炎的患者进行分级管理，其中“普通型”患者在发热门诊进行排查，“危重型”患者直接进入急危重症发热排查病房，进行紧急处置的同时完成筛查工作。

在发热门诊，根据国家卫生健康委办公厅文件要求，在严格执行发热门诊设置管理规范和要求的基础上[3]，结合医院实际情况，按照就诊患者感染新冠病毒的可能性高低进行分区就诊。发热门诊分为高危诊室、普通诊室。高危诊室专门用于接诊有流行病史等患新型冠状病毒感染的肺炎可能性较大的患者，代号A诊室；其他诊室为普通诊区，代号B诊区，用于接诊无流行病史等患新型冠状病毒感染的肺炎可能性较小的患者。发热门诊医师根据患者相关检查情况综合考虑，有流行病学史的患者或无流行病学史，体温升高/正常，检查有肺部渗出性病变，需做核酸检测的，由专人直接送至发热患者留观隔离病房进一步排查。根据排查结果建议居家隔离、门急诊进一步治疗或转至定点救治医院等。

“普通型”排查患者在留观隔离病房进行新型冠状病毒核酸检测，若结果为“阳性”，结合临床下确诊诊断，完善相关上报信息，待病情稳定后联系转至定点救治医院；若结果为“可疑阳性”，间隔24小时再次采样，新型冠状病毒核酸检测2次阴性，方可解除隔离；若结果为“阴性”，如果患者无明确流行病学史且肺部病变不支持病毒性肺炎，可解除隔离。通知患者“严密居家隔离14天，不适随访”；如患者有流行病学史且高度疑似，隔日采样新型冠状病毒核酸2次以上阴性，才能解除隔离，必要时全院会诊决定。

“危重型”待排查患者进入急危重症发热筛查病房，进行紧急处理的同时完成筛查工作。若患者排除了新冠病毒感染，则按照正常途径转入住院部；若经筛查是阳性，则在生命体征稳定后转定点收治医院治疗；需紧急手术患者，在医院指定负压手术室手术后，进入重症监护室负压病房，待病情稳定后转院治疗。

2.4 住院患者分类管理

住院患者及陪护人员（仅1人）应进行核酸检测，来自低风险地区的患者及陪护人可持7天内的外院核酸检测结果入院，或经排查后入院完成核酸检测，每个病区均预留至少1间病房作为隔离筛查病房。对于定期复诊长期治疗来自低风险地区的患者，首次核酸检测阴性，再次排查后，复诊无需反复核酸检测。

2.5 效果

截至长沙市确诊新冠肺炎患者清零为止，本院发热门诊共确诊31例新冠肺炎患者，无医务人员和其他患者感染。同时，自2020年1月疫情暴发以来，我院门急诊量/住院量出现骤降。随着长沙市新冠肺炎确诊患者清零及全面复工复产的推进，我院基于二分法思想的防控体系有力地促进了诊疗量的提升。其中，住院诊疗量从2020年6月起基本恢复到2019年同期水平。

3 讨论

3.1 加强预检分诊能力建设，确保二分法分诊的准确性

现阶段，门急诊预检分诊时重点要对新冠肺炎进行筛查，避免因预检不准确等原因造成院内感染。由于新冠病毒感染正处于流行期，人们对该疾病的认识尚处于逐渐发现和了解的阶段。我院是一所综合医院，以往预检分诊人员在传染病预检分诊知识方面存在一定的欠缺，需组织专业的理论知识和防护操作培训。除岗前培训外，还要预检分诊人员达到以下要求：具备丰富的临床护理工作经验，经过岗前培训，掌握新冠肺炎相关知识及防护技能，熟悉医院患者收治流程等，经考核合格后上岗。预检分诊过程中对患者进行分区、分级安排就诊，在医院新冠肺炎防控、危急重症患者救治工作中至关重要。

3.2 流程衔接的有效性是医院新冠肺炎疫情防控的关键

在新冠肺炎疫情防控期间，既要有效防控疫情，又要满足群众医疗需求是公立医院亟待解决的问题。目前已知，新冠肺炎主要经呼吸道飞沫和密切接触传播，人群普遍易感，新冠病毒感染的患者是主要传染源。为防止院内交叉感染，当有疑似新冠肺炎患者在进入医疗机构后，或在门急诊、普通病房等区域发现疑似感染新冠病毒的患者时，除按照收治流程进行处理外，还应确保包括预检分诊鉴别台、发热门诊、留观筛查病房、门急诊及普通病房等各个关键环节节点的有效衔接。因此，医院临床工作按照收治流程运行，要确保关键岗位人员熟悉工作流程，同时运用PDCA管理工具，不断发现问题解决问题。其次，疑似新冠病毒感染的患者在院内的转移应责任到人，专人引导护送，设置专用通道，护送人员与医务人员做好交接等。

3.3 发热门诊发挥筛查的功能定位有助于畅通院内收治流程

在新冠肺炎疫情防控期间，医院发热门诊的主要作用对发热门诊就诊患者及门急诊预检分诊时初筛的疑似感染新冠肺炎的患者进行排查。实际工作中，由于此次新冠肺炎疫情中出现了医务人员感染的情况[4]、目前尚无特效治疗等因素，导致门急诊、普通病房医务人员接诊患者时过度紧张，可能出现明显不符合筛查标准、要求同一患者反复排查等情况。经发热门诊排查后，患者凭发热门诊处理意见进入下一阶段流程，可避免门急诊、普通病房推诿患者等情况发生。

4 总结及建议

目前，新冠肺炎疫情仍在防控阶段，国家要求医疗机构在严控疫情的基础上，有序提供正常医疗服务。在面临此类大型突发公共卫生事件时，医疗机构建立一套适用的患者收治流程是有序开展诊疗服务的重要保障。我院提出的基于二分法思想的疫情防控体系，包括门诊预检分诊管理、发热门诊分区布局、发热患者分级管理、分类处置及住院患者分类管理，实现了患者在院内的全过程防控管理。从我院收治流程实施的情况来看，在诊疗流程的设计与运行过程中，应结合医疗机构实际情况及传染病传播特点，同时重点疏通关键环节、节点，随着诊疗流程的实施、疫情形势的变化，不断完善改进，达到精准施治的目的。