■ 付 铭 甘少辉 陈梦群 高 兴 周小军 廖玉翠 程学新
公平客观地综合评价医院医疗绩效，对正确引导医院功能定位、推动医院朝质量效应型发展方式转变具有重要作用。疾病诊断相关分组(diagnosis related groups，DGRs）根据患者个体与医疗特征将病例分组，实现了不同病例间的内涵可比[1]。基于DRGs的医疗绩效评价结果因其考虑了医院收治病种、治疗难度等因素而更具可比性，为国际所公认[2]，近年来也被广泛应用于医疗绩效评价[3]。但已有研究集中于对某一年份医疗绩效进行评价，对医疗绩效历年变化情况分析研究较少。本文基于DRGs指标，使用加权TOPSIS、RSR法对江西省3所省属三甲综合医院2015-2020年医疗绩效进行评价并分档，用综合评分法对3所医院6年综合绩效进行评价，助力医院管理决策。
1 资料与方法
1.1 资料来源
资料来源于江西省2015-2020年6年3所省属三甲综合医院出院患者病案首页信息，共计2 026 804条，通过江西省卫生健康委DRGs平台分析并提取相关指标数据，各年度3所医院DRGs入组率均高于98%。
1.2 评价指标及权重
经过文献查询与专家咨询，评价指标体系包括医疗服务能力、医疗服务效率和医疗服务质量3个维度共6个指标，各指标意义及计算方法如下[3-5]。
1.2.1 医疗服务能力指标。包括DRG总量、病例组合指数(CMI）和DRG组数3个指标。DRG总量(X1）反映医院整体医疗服务能力大小，以X1=∑(RW×Ni)计算；CMI(X2）反映医院提供医疗服务难度，以X2=∑(RW×Ni)/N计算；DRG组数(X3）反映医疗服务所覆盖病种广度。其中RW指某DRG组相对权重，Ni指某DRG组所包含病例数，N指总病例数。
1.2.2 医疗服务效率指标。包括时间消耗指数(X4）和费用消耗指数(X5）两个指标，分别反映某一类疾病住院所消耗时间相对长短与费用相对高低。分别以X4=∑[(某院DRG组平均住院日/全样本该DRG组平均住院日)Ni]/N，X5=∑[(某院DRG组例均费用/全样本该DRG组例均费用)Ni]/N计算。
1.2.3 医疗服务质量指标。以低风险死亡率(X6）评价，反映非疾病因素造成的死亡率高低，以X6=低风险组死亡数/低风险组总病例数×1000‰计算。
1.2.4 指标权重。指标权重使用刘军等[6]的成果，X1∶X2∶X3∶X4∶ X5∶X6=0.0771∶0.3854∶0.0771∶0.0817∶0.0817∶0.2970,突出省属三甲综合医院提供高难度高质量医疗服务重要性，满足国家关于城市三甲医院提供疑难疾病及危急重症诊疗服务功能定位。其中X1、X2、X3为高优指标，X4、X5、X6为低优指标。
1.3 分析方法
运用Excel 2019处理数据，使用加权Topsis法对3所省属医院6年医疗绩效进行排序，以C值作为RSR值[7-8]，使用RSR法对3所医院6年的医疗绩效进行分档。通过SPSS 22.0对不同档次间方差进行分析，以α=0.05为检验水准。最后用综合评分法对6年间3所省属医院医疗绩效进行评价。具体计算步骤如下。
1.3.2 计算C值、加权秩和比及回归方程。正负理想解的加权欧氏距离分别以公式计算，C值以公式计算。以C值替代WRSR值并从小到大排序，计算累计频数(R）和累计频率(/n×100%)，累计频率对应正态分布N(5，1)横坐标值为Probit。将Probit作为自变量，WRSR值为因变量做线性回归分析，求线性回归方程。
1.3.3 医疗绩效分档。以Probit值代入回归方程中求得相应估计值WRSR，据此将3所省属三甲综合医院2015-2020年医疗绩效进行排序分档。使用Levene检验各档次间方差齐性，LSD法对各档次间方差进行两两比较。
1.3.4 计算各年份及各医院综合得分。年份综合得分以Yy=∑Gkh(y)计算，医院综合得分以Hh=∑Gky(h)。其中y指年份，h指医院，Gk指各档次得分，Gkh(y)指第y年h医院所在k档的得分，Gky(h)指h医院第y年所在k档的得分。
2 计算结果
2.1 原始数据与归一化矩阵
3所省属三甲综合医院2015-2020年各DRGs指标原始数据见表1，归一化矩阵数据见表2。表1中以“年份+医院代号”作为医院代码，例2015A指A医院2015年的绩效情况。
表1 江西3所省属三甲综合医院2015-2020年医疗绩效DRGs指标统计
表2 江西3所省属三甲综合医院2015-2020年医疗绩效DRGs指标归一化
2.2 WRSR分布及回归方程
正负理想解的加权欧氏距离计算结果见表3。求得的回归方程WRSR=-0.128+0.163Probit(r=0.975，P=0.038，F=303.817，P＜0.001)，差异具有统计学意义。
表3 江西3所省属三甲综合医院2015-2020年医疗绩效C值及WRSR分布
2.3 医疗绩效分档结果
3所省属三甲综合医院2015-2020年医疗绩效分档结果见表4。Levene检验结果显示，χ2=0.507，P=0.731＞0.1，各档次间方差齐。单因素方差分析结果，F=52.964，P＜0.001，通过LSD法对5个档次间方差进行两两比较，各档次间差异有统计学意义（P均＜0.01），分档合理。
表4 江西3所省属三甲综合医院2015-2020年医疗绩效综合评价排序与分档
2.4 综合评分结果
对各档次得分进行赋值：好=5，较好=4，一般=3，较差=2，差=1。研究结果显示，年份综合评分呈现出2015-2017年降低、2017-2020年升高的趋势，2020年评分最高(14分），2017年评分最低(5分）。医院综合评分B医院最高(22分），A医院次之(15分），C医院最低(12分）。
3 讨论
DRGs依照病案首页信息，根据疾病医疗特征与患者个体特征，将临床诊疗过程或资源消耗类似的病例划入同一DRGs组，这种DRG组内同质、组间显着差异的分组方式实现了不同病例间的可比性。运用DRGs对公立医院统一进行综合绩效评价，用同一标尺对同类医疗机构进行督导，有助于正确评价医疗机构间差距，促进医疗机构医疗质量与服务能力的提升。
评价指标与权重对于评价对象的未来发展具有重要导向作用。本研究依据三甲综合医院医疗绩效评价总体要求，从医疗服务能力、效率和质量3个维度共6个DRGs指标评价医院医疗绩效。指标为学界广泛接受[10]，能满足医院医疗绩效评价总体要求。省属三甲综合医院是区域医疗中心建设的重点单位，需突出提供高难度高质量医疗服务的重要性。本研究选取的权重、CMI值与低风险死亡率占比高，突出医疗服务难度与医疗服务质量的重要性，能够满足国家对于三甲医院提供疑难疾病及危急重症医疗服务的功能定位要求。
同时，本研究采用TOPSIS与RSR法相结合，利用TOPSIS法充分使用数据信息的优势，结合RSR法分档特点，使各档次间差异更具有科学性。年份综合得分由当年3所省属三甲综合医院绩效评价档次得分整合计算，能有效反映历年江西省高质量医疗服务水平。医院综合得分整合6年来医院发展情况，充分考虑各医院历史厚重，结果更具科学性。
本研究显示，年份综合评分呈现出2015-2017年降低、2017-2020年升高的趋势，这可能与2016-2017年，江西省逐步全省推广DGRs工作、每年通报全省各医院年度DRGs数据分析结果、进一步加强药械管理、促进合理用药用械[11]有关。在省卫生行政管理部门的高压态势下，3所省属三甲综合医院高度重视医疗服务提供能力、效率与质量，从而使得整体医疗服务水平在2017年后逐年上升。建议省卫生管理部门继续深入推广DRGs绩效考核工作，进一步加强药械监控管理，促进江西省整体医疗服务水平持续提升。
医院综合得分显示，B医院得分最高，A、C医院得分相近。A医院存在的问题主要在于历年的低风险死亡率较高，反映出医院所提供的医疗服务质量不够稳定，这可能与病案首页数据填写错误、诊疗不足等因素有关[12]。医疗服务质量是医院发展和竞争的重要衡量要素[13]。A医院应从病历书写、诊疗行为等方面深入剖析低风险死亡入组病例，找准根本原因，持续改进医疗质量。C医院与其他两所医院的差距主要在于DRG总量较低，这可能与C医院品牌名声有关[14]。对此，C医院自身应当继续提升综合实力，打造优秀品牌，同时加快院内周转效率，以提升DRG总量，降低时间消耗指数，推动医院可持续发展。
