正念减压疗法对医务人员职业倦怠和心理健康的干预效果分析

■ 孙玉静 杨 洁 林梓洵 宋东峰 高桂凤 李 竞 沈 怡

在当前医疗环境下，由于医务人员工作时间长、工作量大且工作强度大，医务人员面临较大的工作压力，导致其普遍存在心理不良应激状态[1]。国内有研究报道了我国医务人员职业倦怠和心身健康问题较为明显，工作满意度和生活质量低，还表现为慢性疲劳、焦虑抑郁情绪和睡眠障碍等症状[2-3]。由于三甲综合医院担负地区中心的医疗、教学和科研工作，医务人员工作负担更重，因此，三甲综合医院医务人员职业倦怠问题表现得更为明显[4]。医务人员职业倦怠不仅影响个人的心身健康和职业发展，还会影响医疗质量和医患关系，甚至导致医疗事故发生[5]。因此，关注医务人员职业倦怠程度和心理健康状况，并在院内开展切实有效的心理支持，具有重要的现实意义。

正念减压疗法（mindfulnessbased stress reduction，MBSR）是由美国Kabat-Zinn博士于1979年以“正念”为核心概念研发的压力管理疗法，通过集中性训练，鼓励练习者积极主动去关注自己，使心身获得更大的放松，有效提高个体应对压力和管理情绪的能力[6]。MBSR目前已被广泛应用于心理治疗、卫生管理和临床医学等诸多领域[7-10]。国外有研究报道了MBSR能改善医务人员的心理压力和职业倦怠，取得了积极的效果[11]。国内已有报道运用MBSR改善医护人员职业倦怠的研究[12-13]，但存在干预方法不明确、干预内容不统一和缺乏质性研究等问题，而且绝大多数研究仅采用了问卷调查的定量分析。鉴于此，本研究拟采用问卷调查结合质性访谈、定性与定量相结合的分析方法，探讨MBSR对某三甲综合医院医务人员实施的有效性和可行性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2020年11月至2021年7月自愿报名参加正念减压课程的广州医科大学附属第二医院职工，均符合下述纳入标准和排除标准。研究人员对参与者讲解此次研究目的、过程和用途，告知问卷调查和访谈仅用于本研究，不涉及参与者隐私。本研究通过了广州医科大学附属第二医院临床研究与应用伦理委员会伦理审查，批件号：2020-hs-57。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①在职在岗的医务人员，包括医生、护士、技师和行政后勤人员等；②对本研究目的、方法、过程等内容均知情，并签署同意书。排除标准：①严重心理疾病和躯体疾病；②缺课次数大于3次，没有完成课程前后问卷调查。

1.3 干预方案

通过医院工会组织实施3期MBSR课程，地点选择在广州医科大学附属第二医院职工活动中心，由专业人员进行MBSR课程干预，为期连续8周的课程，课程时间为每周四晚上6点至8点。本研究最终纳入参与者49名，完成3期课程人员数分别为26、8和15（第2期由于有老学员复修，这部分人员数量没有重复计算）。干预方案采用美国麻省大学正念中心2017年MBSR教学大纲版本，根据实际情况进行以下修改：（1）为了适应医院工作时间的现实情况，每次课程授课时间从大纲要求的2.5小时改为2小时；（2）家庭作业提供两个时间版本，既有标准的45分钟版，还提供简化的20分钟版，鼓励参与者根据自己的时间安排灵活运用，尽可能地坚持做家庭作业。其他内容保持原有的结构和要求。MBSR课程教师为本文的第一作者和通信作者，二人均持有认证教师资格。

1.4 问卷调查方法

参与者在课程开始和结束3天内填写电子问卷，共填写2次。调查问卷有：（1）一般资料调查问卷：由研究者自行设计，收集参与者的社会人口学资料，包括工作科室、工龄、职称级别、月收入、夜班情况、婚姻状况、生育情况和一般健康状况等信息。（2）广泛性焦虑量表（generalized anxiety disorder 7-item scale, GAD-7）：用于评估参与者的焦虑症状程度。总分0～4分为无焦虑情绪，5～9分为轻度焦虑，10～14分为中度焦虑，15分以上为重度焦虑。该量表在国内患者应用中具有较好的信效度[14]。（3）知觉压力量表（Chinese version perceived stress scale，CPSS）：用于评价参与者的主观压力感受。量表包含14个条目，每个条目为1～5分，分值越高说明压力感受越大。该量表在各类人群样本中信效度较好[15]。（4）正念注意觉知量表（mindful attention awareness scale，MAAS）：用于测量正念状态水平。该量表包含15个题目，涉及日常生活中个体认知、情绪、生理等方面，分数“1”到“6”按照程度变化代表从“几乎总是”到“几乎从不”，高分数反映了个体在日常生活中较高水平的对当下觉知和注意的特质。本研究采用陈思佚修订中文版MAAS，该量表有良好的信度[16]。（5）马斯勒倦怠量表-服务行业版（Maslach burnout inventory-human service survey，MBI-HSS）：采用香港理工大学彭美慈教授的中文译本[17]，含22个条目，包括情感耗竭、去人格化和个人成就感的3个维度。在情感衰竭和去人格化方面，得分越高，倦怠程度越高；在个人成就感方面，得分越高，倦怠程度越低。国内学者使用该量表对三甲医院医护人员进行测试，结果显示其具有较好的适用性[18]。依据M氏常模情感衰竭维度得分≥27分、去人格化维度得分≥13分、个人成就感维度得分≤31分为标准，参照李永鑫等[18]的方法，将职业倦怠分为4个水平，分别为零倦怠（职业倦怠3个维度得分均低于重度临界值）、轻度倦怠（其中1个维度得分≥重度临界值）、中度倦怠（其中2个维度得分≥重度临界值）和重度倦怠（3 个维度得分均≥重度临界值）。

1.5 质性研究方法

采用目的抽样法，选取不同工作类型的课程完成参与者。运用半结构式访谈提纲，采用深度访谈法收集资料，访谈时间安排在MBSR课程结束后的两个月内。访谈者具备访谈资质，且不是本MBSR课程的授课教师，访谈者和被访谈对象约定时间，选择安静不受打扰的环境进行面对面访谈，每次访谈40～75分钟，访谈过程进行录音[19]。访谈提纲的制定以知觉压力量表和职业倦怠量表内容为参考，访谈提纲见表1。访谈结束后及时将录音资料转录为文字，反复阅读转录文本，标注出有意义的内容，形成对应主题，建立主题间的关联并归纳，分析下一个案，寻找个案间主题模式。分析过程由2名研究者独立进行，研究小组讨论达成一致意见，保证研究的准确性。

表1 访谈内容提纲

1.6 统计学方法

本研究采用Excel 2007软件建立原始数据库，使用SPSS 180软件进行数据处理。经正态分布检验，本研究数据呈近似正态分布（P＞0.05）。计量资料以χ±s表示，干预前后对比采用配对样本t检验进行分析。计数资料以n(%)表示，干预前后对比采用卡方检验进行分析。使用Pearson相关分析进行多变量之间的相关性分析。本研究采用双尾检验，P＜0.05说明差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 参与者一般资料

本研究最终纳入参与者49人，其中女性46名、男性3名；年龄24～60岁，平均年龄（41±10）岁；工作年限1～34年，平均（18±11）年；文化程度方面，研究生19人，本科24人，专科及以下6人。

2.2 课程前后参与者广泛焦虑、知觉压力、正念注意觉知和职业倦怠的各项得分分析

研究发现，课程后参与者的GAD-7和CPSS得分明显低于课程前，差异有统计学意义（P＜0.05）；课程前后MAAS得分没有明显变化（P＞0.05）。职业倦怠率较前明显改善（P＜0.05），在职业倦怠MBI的3个维度中，情感衰竭和个人成就感的得分较前明显变化（P＜0.05），去人格化维度的得分没有明显变化（P＞0.05）。

2.3 参与者的正念觉知水平与广泛焦虑、知觉压力、职业倦怠的相关关系

研究发现，参与者的MAAS得分与GAD-7、CPSS得分呈明显负相关关系（r=-0.303、-0.307，P＜0.05），与职业倦怠中的情感耗竭和去人格化维度得分也呈明显负相关关系（r=-0.417、-0.395,P＜0.05），但与个人成就感维度得分的相关性不明显（r=0.142，P＞0.05）。结果表明参与者的正念觉知水平越高，其焦虑和压力水平就越低，而且职业倦怠的情感耗竭和去人格化水平也越低。

2.4 正念课程参与者的质性研究结果

14人参与课程后半结构式质性访谈，访谈在课程结束后两个月内完成。访谈主题汇总如下。

2.4.1 正念课程学习减轻压力，缓解职业倦怠。（1）学到正念练习方法，帮助缓解压力和焦虑情绪。正念课程参与者课后反馈，在8周课程中学习到有用的方法，帮助自己更好地活在当下。这些方法包括呼吸觉察练习（n=8）、身体扫描（n=3）、暂停练习（n=2）和正念行走练习（n=2）。正念课程学习帮助参与者减轻压力，稳定情绪（n=13）、提升觉察能力（n=9）、帮助发现压力和情绪的出现（n=7）、发现生活的美好（n=9）和促进智慧的升起（n=6）。（2）课程学习培养正念的态度。课程的学习帮助练习者培育正念的态度，包括接纳（n=14）、不强求和顺其自然（n=8）、不评判（n=6）、信任（n=8）、耐心（n=3）、感恩（n=3）和慈悲，特别是自我关怀（n=10）。这样的态度融入和运用到生活工作中，直接帮助到参与者。（3）促进信心和工作生活成就感。正念课程参与者经过课程的学习，感受到自信心增强（n=8）和工作生活成就感提升（n=8）。医疗服务中觉察增强，工作团队合作效率增加带来了医疗质量提高（n=4）。也有访谈者反映成就感更多受到外在环境的影响，社会对于医护人员的认可和判定直接影响到从业人员的成就感（n=1）。

2.4.2 改善人际关系。正念课程参与者反馈课程学习促进了人际交往过程中沟通理解的加强（n=10）和增进觉察（n=9），培育聆听、增强信任（n=6），促进换位思考和共情（n=4），这些因素促进了人际关系的改善。正念课程团体学习氛围培育了人际沟通中的觉察，看到个人人际交流模式，因此可以有意识地做出更加智慧的回应（n=5）。正念课程参与者在质性访谈过程中反馈，课程的学习促进了工作同事关系、医患关系、家庭亲子关系3个方面的改善。

2.4.3 在三甲医院工作人员开展正念课程的经验。（1）课程参与，坚持和课后持续练习的动机。正念课程学习参与者普遍反映医护人员压力大，身心健康需要支持（n=11），正念课程具有科学性、通用性和合理性（n=3），在医疗系统推广具有现实意义（n=8）。课程中感觉很轻松，能在繁忙的工作之余找到属于自己的时间，以及正念融入生活带来的愉悦平静是很多参与者坚持学习的动力（n=7）。课程团体学习提供相互支持的学习氛围，分享环节很有帮助（n=7）。（2）课程学习过程中的困难。参与课程的困难包括医护人员本身自身减压意识还需要增强，心理健康教育工作需要持续展开（n=5）。在课程中，正念练习过程中存在困难（n=5），医疗工作时间紧张，班次调整不方便（n=5）。课程中感觉工作同事的上下级关系会给分享环节带来影响（n=4）。（3）在医院推广正念课程的建议。在综合三甲医院开展正念课程服务需要持续的教育宣传和普及（n=9）。推广过程中，课程参与人员的现身说法，带动和推荐很有帮助（n=11）。课程前的体验介绍和课程结束之后的持续支持很重要（n=8）。进行正念相关课程的推广，在内容和形式上的多样性（n=6），包括8周课程、周末密集课程、语音课程、进阶课程、继续教育课程等。根据客观需求和条件，善巧运用更易接受的语言（n=2），加强教学环境和服务都将促进正念课程有效地为医院工作人员服务（n=2）。

3 讨论

3.1 MBSR课程对医务人员的压力、情绪管理和职业倦怠有较好的改善作用

本研究结果显示MBSR课程能有效减轻参与者的焦虑水平和主观压力感受，这与国内外既往研究结果比较一致[14,20-21]。由于MBSR课程的认知、注意、情绪调节等因素的共同作用下，参与者能积极应对面临的压力和突发状况，从而逐渐缓解压力，改善焦虑、抑郁等不良情绪。职业倦怠方面也得到一定的改善，表现为职业倦怠程度明显下降，尤其是对个人成就感改善最为显着。在质性访谈过程中，参与者谈到MBSR课程帮助其改善人际关系，进一步培养了“接纳、放下、顺其自然、感恩”等有益的态度，这在人际交往中得到体现，多数受访者还提到自信心的增强以及工作中更多更好的人际互动，这都有利于获得更好的个人成就感，在此基础上进一步缓解了职业倦怠。因此，笔者认为提高个人成就感对改善职业倦怠产生了积极的推动作用；此结果与White[20]的“正念训练有助于提高医务人员自我价值实现”研究结论一致。然而，去人格化的改善不明显，笔者认为这是因为参与者在课程前并不存在明显的去人格化特征，导致前后变化不明显。

3.2 医务人员的正念觉知水平较高，与焦虑、压力情绪和职业倦怠呈明显相关性

根据陈思佚等[16]的调查结果，以大学生为样本的MAAS平均分为57.63，而本研究49位参与者课程前后的平均分分别为60.82和61.12，说明医务人员的正念觉知水平处于较高水平，导致课程前后无明显差异，这可能与医务人员本身的职业特点有关，日常工作需要保持专注和紧张的状态。本研究还发现当觉知水平越高，体验到的焦虑和压力情绪症状越少，职业倦怠程度也越低。这与Brown等[21]的研究结果相似，即正念与一系列的消极情绪呈负相关关系，正念较低的状态下个体的情绪可能出现在意识范围外，个体会反复从消极方面关注自己的负面情绪。在质性访谈中，有参与者提及随着自我觉察能力提高，能够在工作中更清晰觉察到当下的紧张感受，越有利于对情绪的调节，能够在压力面前更能保持情绪稳定，缓解焦虑，这一点支持了张丽华等[22]“正念可以有效而经济地帮助护理专业人员处理倦怠和压力”的研究结论。

3.3 MBSR项目在医院开展的挑战与机遇

目前国内大部分正念减压疗法研究中，使用的正念干预内容表述不够清晰，课程时间长度和内容形式不统一。按照国际研究标准，根据发表的MBSR教学大纲实施的课程才可以使用MBSR课程的名称[7]，例如国际公认的麻省州立大学MBSR课程大纲。本研究采用麻省州立大学2017MBSR教学大纲，经过中文翻译和结合医院具体工作实施的情况做出两处细微修改，整体教学大纲和国际MBSR大纲要求基本一致。其次，目前中文文献中对于正念干预课程带领者的教学资质没有表述或者表述不清晰。这一点是由于正念干预技术在中国的发展时间有限，经过严格师资培训的中文教师很少。最后，现有中文文献中缺乏正念干预过程质性研究资料，正念干预可以帮助到医护人员，但是在具体实施过程中存在很多客观障碍。如何在实际医院工作环境中更有效地传递MBSR课程，需要开展质性研究，深入了解和具体分析具有重要的现实意义。

本研究样本量偏少，同质性不高，这是因为MBSR课程需要参与者认真投入一段时间，进行长期练习才有收获，在一定程度上导致课程招募困难，实际完成课程学习的人员比较有限。后续研究需尝试纳入更广泛的对象，减少结果偏倚。本研究的评价手段丰富多样，采用量性和质性方法相结合的混合研究方法，能更好地了解参与者的体验。

综上，正念减压课程可以帮助医务人员减轻压力、缓解焦虑、预防和缓解职业倦怠的发生。但正念课程在三甲综合医院推广过程中，仍存在医务人员身心健康观念认识不足、时间资源比配不足等现实问题。因此，正念减压课程在促进三甲综合医院工作人员减轻压力，预防职业倦怠方面有很大的发展空间，值得进一步探索和实践。