■ 王 飞 何 勤 唐 萍 郑志昌 赵 伟 李家栋 李海洋

贵州医科大学附属医院是集医疗、教学、科研、急救、康复、预防、保健为一体的三级甲等大型综合医院。医院自2021年5月份以来，充分利用国家、省级“双通道”和特殊药品使用管理配套政策，分析院内特殊药品使用和零售药店处方流转情况，结合地方工作实际，以定医院、定医师、定患者、定药品、定用量的“五定”管理为理论依据，通过一系列相适应举措完善工作流程，展开“双通道”管理机制的实践探索，取得一定成效。本文介绍了该院“双通道”管理机制探索过程与成效，对其中问题与关键点展开思考与讨论。

1 政策背景

1.1 地方探索

2017年11月，贵州省人力资源和社会保障厅发布了《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》[1]，分别遴选国家36种谈判药品中的曲妥珠单抗、贝伐珠单抗等21种药品和埃克替尼、达沙替尼等21种价格昂贵、用药人群特定、用药指征明确、限定用量的药品，纳入贵州省基本医疗保险特殊管理药品目录。为规范特殊药品使用管理，2017年12月，贵州省社会保险事业局制定了《贵州省医疗保险特殊药品使用管理实施细则》，明确指出特殊药品实行“五定”管理，参保患者可持指定医师开具的特殊药品处方到指定零售药店购药，开启了贵州省内医疗机构和医药机构特殊药品“双通道”管理的探索。2018-2019年，先后2次对特殊药品使用管理实施细则进行修订[2]。根据每年国家医保药品目录调入、调出工作安排，自2017年以来，前后4次对贵州省基本医疗保险特殊管理药品目录开展调入、调出工作；至2022年，贵州省基本医疗保险特殊管理药品目录136种药品[3]，其中国家医保谈判药品[4]（以下简称谈判药品）103种。2018年12月，贵州省社会保险事业局遴选6家具备相应技术资质的药店作为特殊药品指定医药机构。自此，在贵州省内零售药店对特殊药品尤其是谈判药品供应保障作用基本实现，“双通道”管理机制框架基本形成。

1.2 国家推广

为确保谈判药品顺利落地，更好满足广大参保患者合理的用药需求，2021年5月，国家医保局、国家卫生健康委联合发布《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》[5]，要求通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障和临床使用，并同步纳入医保支付。2021年9月，国家医保局和国家卫生健康委联合发布《关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知》[6]，对各省份“双通道”零售药店准入和相应药品供应保障服务提出具体要求。

1.3 推行阻力

自2017年底贵州省实行特殊药品“五定”管理以来，有效地满足了全省各地患者特殊药品用药需求，但由于特殊药品报销流程复杂，降低了患者对特殊药品使用的接受度和就医感受；另外，谈判药品又具有审批时间短、作用机制新、临床经验少等特点，使得谈判药品在医院内部存在较高的使用难度和使用风险；同时，谈判药品进入医院与进入零售药店遵循不同的逻辑，使得处方流转到零售药店受阻[7]。综上，医院和零售药店渠道的“双通道”药品供应保障各环节仍存在一些问题，难以满足患者特殊药品使用需求。

2 “双通道”管理机制探索过程

2.1 成立工作专班，制定规章制度

医院高度重视高位推进，在充分研究国家、省级政策文件，深入分析特殊药品使用管理工作在医院内部推行不佳的原因后，由医院发展规划处牵头组织成立“特殊药品使用工作专班”（以下简称工作专班），制定医院《关于贵州省医疗保险特殊药品使用的工作方案》，明确了药学部门、运营管理部门、医务部门、医保部门和网络、宣传部门的具体职责。同时，为规范全院有资质医师开具特殊药品的执业行为，制定了《医院患者特殊药品院外购药相关管理规定》。系列相关举措为促进特殊药品使用，探索“双通道”管理机制提供了强有力的院内制度保障。

2.2 联系指定药店，探索志愿者服务模式

积极与6家指定零售药店联系，按照“便民利民，让患者少跑路”原则，根据贵州省社会保险事业局制定的《关于省本级医保特殊药品指定药店管理有关事项的通知》要求，工作专班充分利用零售药店服务管理要求和特殊药品指定医院提供服务内容的政策，成立院内“特殊药品使用志愿者服务队”。从6家零售药店选派业务能力强的药师作为特殊药品服务志愿者，遵循在院患者自愿选择使用院外零售药店特殊药品原则，及时响应在院患者用药申请信息，严格按照药品流通管理规定，为患者提供直接配送药品服务。通过对特殊药品使用政策解读编制《志愿者服务手册》，要求在院志愿者必须熟练掌握服务流程，提高服务意识，规范服务行为。

2.3 科室政策宣讲，转变医师思想观念

通过“一科一课件”深入临床各科室对指定医师做政策、特殊药品使用流程和志愿者服务解读，使各科室特殊药品指定医师充分掌握国家、省级政策导向，熟悉特殊药品志愿者服务全流程，为医师服务好特殊药品患者打好理论思想基础。同时，编辑《特殊药品院外购药处方开具须知》，方便指定医师了解政策信息，查阅特殊药品目录，为特殊药品处方流转至零售药店破除壁垒。

2.4 强化信息支撑，数据提取真实可靠

信息部门按照特殊药品目录单独设置特殊药品使用监测接口，为实时监测分析特殊药品使用情况创造条件。根据特殊药品志愿者服务流程在处方开具环节设置特殊药品提示，极大地方便了指定医师处方开具和处方流转。根据特殊药品使用目录中的限制条件开通药品处方开具拦截功能，有效规避违规行为。

2.5 加强部门协作，完善舆情处置流程

为防止实践过程中因特殊药品志愿者服务导致严重影响事件发生，工作专班协同各相关责任部门组成“舆情处置小组”。一旦发生影响特殊药品志愿者服务工作正常开展的事件，工作小组第一时间调取院内患者用药申请和处方相关信息，并要求相关指定药店提供患者购药信息，药学部门、医务部门和医保部门对患者用药申请、处方开具、购药信息分析后给出处理意见。经院长办公会研究，因用药申请或处方开具造成的事件，由医务部门按照特殊药品使用管理实施细则和特殊药品院外购药处方开具须知对相关指定医师问责；零售药店造成的事件，由发展规划处按照特殊药品指定药店管理有关事项对零售药店问责，处理最终结果由宣传部门向社会公布。

3 工作成效

2021年5月以来，特殊药品志愿者服务工作进展顺利，未产生院内院外舆情，与省医保局指定的6家零售药店权责清晰，成效显着。2021年，医院开具特殊药品处方金额1.7亿元，较2020年同期增长38%。特殊药品志愿者服务工作开展之前的2021年1～6月，特殊药品处方金额6 500万元，处方量17 000余张。开展之后的2022年1～6月，特殊药品处方金额1.19亿元，较2021年同期增长83%；处方量26 000余张，较2021年同期增长52.94%，其中处方院外流转14 700余张，占总处方量的56.53%。特殊药品志愿服务工作在患者、医师和零售药店之间架起便捷沟通桥梁，打消了患者用药疑虑，打通了医师开具处方流转至零售药店的通道，解决了零售药店特殊药品尤其是谈判药品供应保障后劲不足问题。同时，该项工作减少了院内药品库存，降低了院内药品使用金额和资产负债，提高了院内资金流动，增强了医院运营风险管控能力。

4 讨论与建议

贵州省医保局特殊药品政策的推广，极大地方便了患者，减轻了特殊药品使用患者的用药负担。但在医院与药店之间，医生、患者与志愿者之间以及医保政策衔接上仍然存在一些问题有待解决。

4.1 存在社会负面舆论风险

公立医院具有社会公益属性，药店具有市场经营属性，在政策宣传不到位、报销比例无差别的情况下，两种经营属性的碰撞，使个别患者容易抵触院外购药。个别特殊药品志愿者在院内的服务不当，也可能会产生一定的社会负面舆论风险。

4.2 药店之间可能存在不良竞争

在院区内做特殊药品志愿服务的志愿者，都是来自各指定零售药店的药师或药学从业人员。为追求药店利益最大化，可能出现个别志愿者服务心态和服务目的与特殊药品工作相悖，引起医患矛盾。

4.3 存在药品政策衔接不到位问题

根据工作需要，医保部门有多项政策需要发布，互相交错，即使没有直接影响，间接影响也可能存在。例如，省内特殊药品只涵盖了一半的谈判药品，与“双通道”管理机制要求的全部纳入还存在差距。特殊药品目录中有部分药品属于城乡居民25种重大疾病的报销范畴，按照医保政策要求，重大疾病的报销比例要高于特殊药品报销比例。另外，乡村振兴健康扶贫工作中的报销比例在特殊药品使用管理细则中也未作明确。患者在用药过程中产生政策不衔接问题，政策宣讲不到位时会造成医患矛盾。

4.4 工作建议

面对以上问题，在工作开展过程中可通过医疗机构官网、微信公众号、健康类电视节目等途径着重加强政策宣传力度，提高患者对“双通道”机制的认识。同时，还应定期通过座谈交流、服务训练等方式强化对志愿者的培训，努力提升志愿者的志愿服务素养。另外，积极与政府行政部门保持密切联系，及时为政府决策提供实践经验支撑。最后，社会指定零售药店应做好患者处方信息和购药信息记录，开展好患者用药不良反应监测、疗效评估等随访工作，切实为患者着想，提高零售药店的社会信誉度。

5 结语

贵州省特殊药品政策自2017年开展以来，由于购药环节缺乏人文关怀，在老年患者、文化程度较低患者和焦虑期患者当中推广难度较大。医院基于前期特殊药品工作经验的总结，探索出一条服务患者的特殊药品志愿者便民服务路径。特殊药品政策以处方流转为核心，连通医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店，落实“定医院、定医师、定患者、定药品、定用量”等要求，实现患者用药行为全程监管；定点零售药店与医疗机构实行统一支付政策。这是促使医保特殊药品政策落地的重要措施，也是贵州省“双通道”管理机制探索的重要实践经验。

随着特殊药品使用管理中“双通道”管理政策在医疗市场的落地，医保支付标准在医院和药店的不断统一，使得“医药分开”成为大势所趋。在国家、省级相关药品政策的大力支持下，院内处方向社会药房流转更加合理规范，药品的院内院外分工将会更加明显，充分印证了“双通道”政策的利好。在做好患者服务的前提下，医院看病院外药房拿药的服务模式，将成为医药市场变革的发展趋势之一。