■ 刘木子 屈晓远 张艳丽 周园娜 李志慧
《“健康中国2030”规划纲要》明确指出要遵循公平公正原则，以农村和基层为重点，推动健康领域基本公共服务均等化，实现全民健康覆盖，促进社会公平[1]。当前随着分级诊疗制度和医联体建设不断推进，基层医疗卫生服务体系建设也日益健全和完善。基层卫生资源作为实现分级诊疗的基础环节，是实现“人人享有基本卫生服务”和“全民健康”的核心，其配置是否合理对于解决“看病难、看病贵”问题、提升基层卫生服务的公平性和可及性、实现“健康中国2030”战略目标具有重要意义[2]。《“十三五”卫生与健康规划》《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》均提出要优化我国卫生资源配置、提高卫生资源配置的可及性和公平性。2020年，《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》中指出，完善公共卫生服务项目，强化基层公共卫生体系。由此可见，基层医疗卫生机构资源配置仍是“十四五”期间卫生事业健康发展必须面临的问题。因此，本文基于集聚度分析“十三五”期间基层医疗卫生机构卫生资源配置的公平性，并使用灰色关联模型分析“人口公平性”与“地理公平性”下的影响因素，为我国“十四五”期间基层医疗卫生机构资源配置提供参考依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象
本研究使用的数据主要来自于2017-2021年《中国卫生健康统计年鉴》。根据《中国卫生健康统计年鉴》将我国划分为东、中、西部地区，本研究不含港澳台地区。东部地区包括北京、天津、河北、辽宁、上海、江苏、浙江、福建、山东、广东、海南11个省、直辖市；中部地区包括黑龙江、吉林、山西、安徽、江西、河南、湖北、湖南8个省；西部地区包括内蒙古、广西、重庆、四川、贵州、云南、西藏、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆12个省、自治区、直辖市[3]。地理面积以及人口指标数据来自《中国统计年鉴》。本文采用基层医疗卫生机构数、基层医疗卫生机构床位数、基层医疗卫生机构人力资源3个指标来测度基层医疗卫生机构卫生资源配置公平性。
1.2 研究工具
袁素维等[4]提出卫生资源配置集聚度(health resources agglomeration degree，HRAD)的概念，指某一地区占上一层次区域1%的土地面积上集聚的卫生资源比重，其公式：HRADi=(HRi/HRn)×100%/[(Ai/An)×100%]=(HRi/Ai)(HRn/An)。HRADi为某地区卫生资源集聚度，HRi为i省所拥用的卫生资源数，HRn为各省卫生资源总量，Ai为i省的土地面积，An为全国土地面积。在评价卫生资源配置状况时，需要与人口分布进行比较。人口集聚度[5](population agglomeration degree，PAD)指某一地区占上一层次区域1%的土地面积上集聚的人口比重。其公式：PADi=(Pi/Pn)×100%/[(Ai/An)×100%]=(Pi/Ai)/(Pn/An)。PADi为人口集聚度，Pi为i省的人口数量，Pn为全国人口总量。基于集聚度评价卫生资源时，当HRADi大于1，表明该省卫生资源按地理配置公平性较高。当HRADi与PADi的差值接近于0时，表明该省卫生资源基本满足人口需求；当差值大于0时，表明该省卫生资源富余；当差值小于0时，表明该省卫生资源不足。
灰色关联分析的基本思想是根据序列曲线几何形状的相似程度来判断其联系是否紧密。通过灰色关联模型可以衡量因素间关联程度。区在1.3以上，而西部地区均在0.5以下，这表明东、中部地区卫生资源相对地区面积充足而西部地区不足，并且在“十三五”期间变化趋势相对保持稳定。见图1。
图1 “十三五”期间基层医疗卫生机构资源集聚度(地理配置公平性)
2 结果
2.1 “十三五”期间基层医疗机构卫生资源配置概况
2020年我国基层医疗卫生机构每千人口床位数达到《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)》(下称《规划纲要》)提出的1.2张的省份占41.9%，四川每千人口床位数最高(1.79张)，北京地区每千人口床位数最低(0.24张)。我国大部分地区基层医疗卫生机构每千人口卫生人员数都在3人以上。每万人口全科医生数未达到《规划纲要》提出的2～3人只有贵州、江西两个地区。详见表1。
表1 各省份2020年医疗卫生服务体系资源要素配置主要指标
2.2 “十三五”期间基层卫生医疗机构资源配置公平性分析
东、中、西部基层机构卫生资源集聚度有明显差距，东部地区卫生资源集聚度值均在2.8以上，中部地和卫生资源集聚度值相对稳定的变化趋势不同，卫生资源集聚度和人口集聚度差值的变化显着。机构方面，东部呈凸性曲线，中部地区呈凹形，而中部地区稳步下降，并且西部地区＞中部地区＞0＞东部地区；床位方面，西部地区和中部地区差值呈上升趋势而东部地区呈下降趋势，西部地区差值＞中部地区＞0＞东部地区；执业(助理)医师方面，东部地区差值曲线为钟形而中部地区除2019年略有下降基本稳定，西部地区一直保持稳定，东部地区差值＞0＞西部地区＞中部地区；注册护士方面，西部地区差值呈上升趋势，东部地区呈下降趋势，中部则先上升后下降，东部地区差值＞西部地区＞0＞中部地区；全科医生方面，东部呈下降趋势，中部和西部呈上升趋势，东部地区差值＞0＞西部地区＞中部地区；乡村医生方面，东部差值呈下降趋势，西部地区差值上升，中部地区基本稳定，中部地区差值＞西部地区＞0＞东部地区。东、中、西部地区卫生资源相对于本地区人口都存在不足现象，见图2。
图2 “十三五”期间基层医疗卫生机构资源集聚度与人口集聚度差值(人口配置公平性)
2.3 “十三五”期间基层医疗卫生机构灰色关联度分析
本研究选取了人均GDP、诊疗人次、住院人次3个指标，分别对以人口公平性为衡量标准与以地理公平性为衡量标准下的卫生资源配置进行GMS灰色关联分析，结果见表2。关联度结果均在0.5以上，各因素的影响作用都不可忽视。将表2关联结果进行排序，得到灰色关联模型相关度排名，结果见表3。分析各因素排名可知，以地理公平性为衡量标准时，诊疗人次是影响基层医疗卫生机构尤其是西部基层医疗卫生机构资源配置的最重要因素；其次，在东部和中部地区注册护士和全科医生按地理配置公平性关联度最高的是住院人次。以人口公平性为衡量标准时，人均GDP灰色关联模型相关度排名有所上升，甚至成为影响某些医疗卫生资源配置最重要的因素。
表2 灰色关联模型结果
表3 灰色关联模型相关度排名
3 讨论
3.1 资源配置总量距离“十四五”目标仍有差距，尤其是卫生人力资源
国家卫生健康委印发的《“十四五”卫生健康人才发展规划》指出，到2025年，我国每千人口执业医师数达到3.20人，每千人口注册护士数达到3.80人，每万人口全科医生数达到3.93人。2020年底西部每千人口执业医师数2.73人，每千人口注册护士数3.45人，每万人口全科医生数达到2.47人。由此可见，西部地区卫生人力资源与预期目标仍有较大差距，导致这一现象可能与西部地区薪资待遇、职业发展与发达地区存在差距，对人才吸引力甚微有关。相比之下，东、中部地区卫生资源缺口相对较小，例如东部地区2020年底全科医生就达到每万人口3.43人，但从增长趋势来看，“十三五”时期东部地区全科医生等卫生人力资源过剩情况有所缓解。
3.2 “十三五”期间各地区基层医疗卫生机构公平性逐步改善，但仍存在差异
“十三五”时期我国基层机构卫生资源总量逐年增长，卫生资源配置的公平性也有了一定的改善，但是地区差异显着，具体表现为东、中部卫生资源地理配置公平性较好，人口配置公平性差，西部地区按地理配置公平性较差，这与国内相关研究结果一致[6-7]。东部地区基层医疗卫生机构资源配置总量高，但按人口配置公平性最差，这表明在地区内部也存在卫生资源配置不均的情况，其中一个重要原因就是发展经济时，往往只聚焦在地区内经济发达的省份或城市，未统筹考虑周边的其他地区，甚至忽视了处在边缘地区的利益[8]。中部地区按人口配置公平性较差的原因可能与中部经济发展水平相对落后、中央财政扶持力度偏小、人口压力比较大等有关[9]。
3.3 诊疗人次是影响基层医疗机构资源配置公平性最主要的因素
以上分析可知，诊疗人次灰色关联度结果排在首位。2020年，东、中、西部地区基层医疗卫生机构分别占各地区总诊疗量比例分别为51.60%、57.15%、52.15%，2016年该比重分别为52.06%、60.27%、55.88%，基层医疗机构诊疗人次占比逐年下降，陷入了卫生人员素质普遍不高，医疗服务质量难以提升，群众继而不愿在基层就医。2015年9月我国开始推行分级诊疗制度，鼓励和引导卫生资源向中西部地区和基层流动，充足的卫生资源和优质的医疗服务能力是保证基层医疗机构具备相应承载能力的前提，也是吸引患者主动到基层就诊的保障[10]。
4 建议
政府应根据“十四五”规划加大对基层机构卫生资源投入总量，建立政府主导、多元投入、可持续的卫生健康投入机制，继续增加医疗卫生资源总量与增量[11]。同时对基层卫生支出建立评价和监督机制，通过反馈与调整，减少资源投入过剩或不足的情况，改善基层资源配置效率。在区域卫生规划基础上，充分考虑人口需求和地理分布，同时注重各区域内部的卫生规划，在创新区域协调共同发展的新理念基础上构建“资源协同网”，发挥资源配置的集群效应[12]。另外，在推进分级诊疗落实过程中，进一步明确基层医疗卫生机构的具体职能，以防基层资源被稀释，扩大资源畅通渠道，建立连续性医疗服务体系，提高基层机构承载力，引导患者在基层就诊。
