■ 苟翠萍 吴宗辉② 谢 冰 陈 倩
人口老龄化是世界性问题，通过医养结合来应对这一挑战是许多国家的共同选择。我国老龄化具有绝对规模大、发展速度快、高龄化显着、发展不均衡等特点，老年人的健康问题随着年龄的增长和身体机能的下降变得尤为突出，医养结合成为刚性需求。“十四五”时期，我国将进入中度老龄社会，人口老龄化速度不断加剧。认真研究和总结我国医养结合在实践探索中形成的有益经验，这既是“积极应对人口老龄化”的内在要求，也是“推动实现全体老年人享有基本养老服务”的客观需要。
1 我国医养结合发展历程回顾
依据各时期医养结合发展特征与实践内容，可将我国医养结合发展脉络划分为：以老年需求为核心，夯实发展基础的初步探索阶段；以试点先行为抓手，促进要素创新的快速发展阶段；以服务质量为重点，规范体系建设的提质增效阶段。
1.1 初步探索阶段（2012-2015年）
中国式医养结合萌芽于“十二五”后期，因受限于老年人“在养老院不方便就医，在医院里又不能养老”的现实困境，国务院于2011年9月印发《中国老龄事业发展“十二五”规划》，提出推进养护、医护型养老机构建设；同年12月，国务院再次印发《社会养老服务体系建设规划（2011-2015年）》，指出老年养护机构应兼顾生活照料、康复护理以及紧急救援三大功能。以上两项政策文件虽尚未明确提出医养结合这一概念，但其表现出的对老年康护需求的重视却为新时代推进医养结合发展奠定了坚实基础。
2013年，国务院下发了《关于加快发展养老服务业的若干意见》与《关于促进健康服务业发展的若干意见》。在以上两项政策文件中我国官方首次正式提出并肯定“医养结合”概念，提出应在养老服务中融入健康理念，鼓励医疗卫生资源进入养老机构、社区和居民家庭。至此，我国医养结合事业正式进入实践探索阶段。2014年，医养结合工作转向扩大服务规模。一方面，依托健康与养老服务工程，增加医疗卫生服务设施、养老服务设施以及体育健身设施，大幅提升医疗服务能力，强化了医养结合服务基础设施建设。另一方面，通过放宽市场、规划用地、床位补助、运营补贴、税收优惠等保障手段为医养结合营造良好的培育环境，鼓励和吸引市场及社会力量投资参与建设和运营，扩大医养结合服务增量，探索形成3种主要的医养结合服务模式，即养老机构设立或内设医疗机构开展医疗服务、医疗机构增设养老床位开展养老服务、医疗机构与养老机构开展协议合作。2015年11月，我国出台第一项国家级医养结合专项政策——《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，强调医养结合在缓解老龄化压力与促进经济发展方面的重要性，明确了医养结合发展的基本原则、长短期目标以及重点任务，此次布局具有里程碑意义。
如前所述，我国医养结合在实践探索初期始终将大健康理念作为行动先导，以满足老年人健康养老需求为核心，以发展养老服务业和健康服务业为两翼带动医养结合建设，形成了“一核两翼”的发展格局，倡导为老年人提供集生活照料、膳食供应、清洁卫生、医疗就诊、保健康复、临终关怀、文化娱乐、精神慰藉等在内的涵盖全生命周期的健康管理。但值得注意的是，此阶段医疗和养老仍是两个独立命题，虽然强调医疗卫生与养老服务相结合，但就“结合什么”“如何结合”的问题仍处于摸索中。
1.2 快速发展阶段（2016-2019年）
2016年，全国范围内的医养结合试点工作如火如荼，拉开了我国医养结合快速发展时期的序幕。在此阶段，《医养结合工作重点任务分工方案》《“健康中国2030”规划纲要》《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》《国家积极应对人口老龄化中长期规划》《关于深入推进医养结合发展的若干意见》等重要文件相继出台。我国对医养结合的发展从顶层设计转向具体落实，注重创新医养结合发展要素，激活养老服务市场。
一是服务模式的创新。2016年6月，《关于确定第一批国家级医养结合试点单位的通知》正式出台，标志着全国性的医养结合试点工作正式启动，各类具有地方特色、符合发展实际的医养结合服务新模式不断涌现，形成了以“医办养、养办医、医养协作”3种以市场驱动为主的机构医养结合，以及依托“家庭医生签约、上门服务、毗邻建设”3种以政府主导为主的社区居家医养结合。2017年，工业与信息化部等三部门印发《智慧健康养老产业发展行动计划（2017-2020年）》，明确推广智慧健康医疗服务。2019年，我国启动全国范围内的“互联网+护理服务”的试点工作。2020年，国家卫生健康委组织开展老龄健康医养结合远程协同服务试点工作，尝试通过互联网建立跨区域的协同网络，先后遴选了520家医养结合机构作为老龄健康医养结合远程协同服务试点机构，我国基于信息技术的智慧医养结合服务模式逐渐成型。
二是机制体制的创新。2016年，国家卫生计生委联合民政部发文《关于做好医养结合服务机构许可工作的通知》，提出“首接责任制”，要求民政、卫生计生部门谁先接到机构申请，谁先根据自己职责办理审批。2017年，为深化“放管服”改革，激发医疗领域投资活力，我国对养老机构内部设置诊所、卫生所（室）、医务室、护理站，取消行政审批，实行备案管理[1]。2018年，国家卫生健康委新设老龄健康司，专门负责拟定协调和落实应对老龄化的政策措施。2019年，国务院印发《关于推进养老服务发展的意见》，调整医养结合机构审批为“一个窗口”办理，医护人员到医养结合机构执业，享受职称评定同等待遇。通过改革医养结合体制机制，社会力量办医养结合机构得到蓬勃发展。
三是服务业态的创新。2017年5月，国务院办公厅发布《关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》，强调推动发展多业态融合服务，促进医疗与旅游、体育、中医药的深度融合，催生了新的医养结合业态内容。一方面，以产业结构转型升级为抓手，形成了由健康管理、康复护理、文化旅游、体育休闲等构成的老龄健康产业集群，培育了以森林康养、医养小镇、体育旅游等为代表的医养结合服务产业链；另一方面，以中医药振兴为路径，各地启动了中医药特色医养结合示范基地建设工作，利用中医药的特色与优势建设了一批富有中国特色的“中医药特色养老社区、中医药特色疗养院、中医药特色医养结合机构”。
可以发现，在我国医养结合快速发展阶段，如何更好地整合养老与医疗是党和国家思考的问题。在推进健康中国的背景下，以“试点先行，典型引路”为路径，通过创新服务方式、管理机制、组织架构、服务业态等支撑要素，加大了对医养结合的政策供给、制度创新和资源整合力度，我国医养结合事业迈上了新台阶。
1.3 提质增效阶段（2020年至今）
“十三五”期间，医养结合被纳入积极应对人口老龄化国家战略下进行设计，医养结合政策体系不断完善、制度供给不断加强、服务模式不断创新，但伴随而来的还有服务质量参差不齐、评价标准不一、资源配置不均等问题。“十三五”后，我国经济发展由“高速增长”转向“高质量发展”，医养结合作为新的经济增长点也从“量的需要”转向“质的需要”。在此阶段，亟待解决的问题是如何让医养结合“提质增效”，更好地实现可持续性发展。
2020年8 月，民政部出台《养老机构管理办法》（2020版），增加了养老机构开展服务活动的运营管理内容，对养老机构在备案管理工作、入院评估制度以及传染病防治问题上提出明确要求，为医养结合服务提质增效的精细化发展奠定了基础。同年10月，《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035远景目标纲要》在十九届五中全会中审议通过，明确提出深入推进医养康养相结合，扩大养老机构护理型床位供给，目的是引导医养结合服务精准面对失能老人入住需求。同年12月，国家卫生健康委部署开展医养结合机构服务质量提升三年行动计划，提出“到2021年底，初步建立医养结合服务相关制度、标准与规范；到2022年底，基本建立医养结合服务质量标准和评价体系”的发展目标。
“十四五”开局之年，国家医保局会同民政部联合制定了《长期护理失能等级评估标准（试行）》，对面向操作层面的失能老人长期护理评估工具进行了统一，各地方政府开始探索建立评估结果跨部门互认机制与评估数据共享机制。此后，《养老机构生活照料服务规范》《养老机构服务标准体系建设指南》《养老机构老年人健康档案管理规范》等标准规范不断出台，拓宽了医养结合服务标准化建设路径。2022年4月，国家卫生健康委印发《关于开展社区医养结合能力提升行动的通知》，明确医养结合需求主要在基层，推动现有资源下沉，发挥基层单位在满足老年人健康养老需求中的作用，从政策层面矫正了长期以来存在的居家社区医养结合流于形式的问题。同年7月，国家卫生健康委再次印发《关于进一步推进医养结合发展的指导意见》，通过“基础设施‘补短板’、医疗服务‘强弱项’、配套政策通‘堵点’”3种手段推动破解医养结合建设中的难点问题，要求将推进医养结合发展纳入经济社会发展规划和国民健康、医疗卫生服务体系、老龄事业发展和养老服务体系等相关规划，推动医养结合高质量发展。至此，我国医养结合逐渐步入规范化、制度化、系统化的健康发展轨道。
由此可见，“十三五”后期至“十四五”期间，我国出台了大批与医养结合机构管理相关的政策文件，医养结合服务供给更加强调提质增效，不再追求机构数量与规模的盲目扩张，更加关注服务对象的精准化供给，尤其是高龄、失能老人的生活照护、医疗护理需求，通过推动养老机构的标准化建设、等级划分与评定，注重发展多层次、多元化的医养结合服务供给体系，我国医养结合事业进入了一个追求质量与效益并存的高质量发展阶段。
2 我国医养结合发展的经验总结
自2012年系统部署以来，我国医养结合建设的总体思路，经历了从“居家为基础、社区为依托、机构为补充，医养相结合”到“居家社区机构相协调，医养康养相结合”，从“健康老龄观”到“积极老龄观”，从“关注服务规模”到“强调提质增效”，发展路径越来越清晰。截至2021年底，全国6492家两证齐全的医养结合机构共有175万张床位，超90%的养老机构能够以不同形式为入住老人提供医疗服务[2]，基本实现了以医养结合为手段缓解人口老龄化压力的发展愿景。
2.1 坚持党政主导，重视顶层设计
10年实践表明，我国医养结合事业之所以能够取得显着成就，最根本的经验就在于始终坚持“党委领导、政府主导”的工作方针。从“十二五”后期我国正式提出发展养护、医护型养老机构，到“十三五”将老年健康与医养结合服务列入国家基本公共卫生服务，再到“十四五”推进构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系。政府作为落实党中央各项决策、指示精神的行动者，将医养结合作为落实推进健康中国建设、积极应对人口老龄化国家战略的重要任务，写入《“健康中国2030”规划纲要》《中共中央 国务院关于加强新时代老龄工作的意见》《国家积极应对人口老龄化中长期规划》等多项国家重大规划，顶层设计不断完善，我国医养结合事业才有了“强起来”的根基。
2.2 坚持人民至上，形成共建格局
我国医养结合的出发点与落脚点是实现好、维护好、发展好新时代老年群体的根本利益，将老年人作为家庭医生签约服务重点人群、设置国家老年医学中心、建立全国医养结合管理信息平台、试点老年健康医养结合远程协同服务[3]，都体现了“为人民谋幸福、为民族谋复兴”的价值导向，极大地彰显了马克思主义政党“人民至上”的唯物史观和中华优秀传统文化中的“民本思想”。中国语境下的医养结合区别于西方高度市场化的老年照护服务，其核心要义是在健康老龄观与积极老龄观中融入“共享”理念，在发展过程中紧紧依靠人民，强调全民共享、全面共享、共建共享，尊重人民主体地位，用老年人是否满意作为检验医养结合工作成效的最高标准，这是我国医养结合发展的最大动力。
2.3 坚持问题导向，建立长效机制
医养结合作为党和国家在正视老龄化挑战后做出的一项新的制度安排，无论是实践探索初期针对养老机构医疗服务能力不足的问题，提出加快推进医养融合发展，还是快速发展时期存在的医养结合机构审批程序繁琐，采取“备案管理”的方法进行集中整改，抑或是通过出台医养结合机构服务指南、医养结合机构管理指南、医养签约合作服务指南，破解提质增效时期管理标准不一的问题，不同阶段的实践内容都是以老年群体最亟需解决的实际问题为出发点，体现了鲜明的问题导向意识。在实践中，依托完善医养结合政策体系、服务体系、标准体系、人才体系、信息体系，基本建立起了医养结合工作的长效机制，有效整合医疗卫生资源和养老服务资源，为广大老年人提供了专业规范、方便可及、综合连续的健康养老服务。
2.4 坚持守正创新，强调因地制宜
我国医养结合的发展过程是一个坚持守正创新、强调因地制宜的过程。过去10年，我国医养结合实践始终秉持着守正创新、因地制宜的基本逻辑与价值取向。一方面，既注重吸纳和创新西方“持续照顾”理念，在探索整合型养老服务的过程中全面廓清具有中国特色的医养结合概念，形成了以医养结合为主导的养老治理新方案；也注重继承和发扬中华优秀传统文化中的中医药文化，善用中医药“治未病”的方法和技术，推动创新“中医药+医养结合”服务新模式。另一方面，立足于我国各地区经济、社会、文化发展水平的差异性，从打造出一批具有地方特色的医养结合示范机构，到开展全国性的医养结合示范省（市）创建工作，鼓励各地区因地制宜，以满足当地老年人的养老服务需求为根本动力，探索建立符合地方实际的医养结合服务模式，创新医养结合供给体系。
2.5 坚持系统观念，注重统筹协同
从国家发展全局厘清了医养结合在新时代老龄工作、经济社会发展之间的关系与规律，将其定位为积极应对人口老龄化的长久之计与新发展格局下重要的经济增长点，置于统筹推进“五位一体”总体布局，协调推进“四个全面”战略布局之中进行总体构想和系统设计，形成医养结合发展的最大公约数。根据国家卫生健康委老龄健康司发布的《2021年度国家老龄事业发展公报》数据显示[4]，截至2021年末，全国共有国家老年医学中心1个，国家老年疾病临床医学研究中心6个，设有老年医学科的二级及以上综合医院达到4685所，安宁疗护科的医疗卫生机构超过1000个，建成老年友善医疗卫生机构约2.1万个，全国各类养老服务机构和设施达到36万个、床位812.6万张，床位数是2012年的近两倍[5]。
3 结语
回首历史，我国医养结合事业的实践探索取得伟大成就的经验就在于“五个坚持”，即坚持党政主导，注重顶层设计；坚持人民至上，形成共建格局；坚持问题导向，建立长效机制；坚持守正创新，强调因地制宜；坚持系统观念，注重统筹协同。展望未来，医养结合事业需要以强化政策支持为保障，以模式创新为驱动，以满足老年群体需求为根本，以提升服务质量为重点，深化养老供给侧结构性改革。
